姚粵峰 蔡昊霖

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東 深圳 518055）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床發(fā)生率相對較高的關(guān)節(jié)骨折類型，在關(guān)節(jié)骨折患者中所占比例達(dá)到首位，而在全身骨折患者當(dāng)中占據(jù)比例大約為3.92%，踝關(guān)節(jié)骨折中，約30%的病例合并有后踝骨折。隨著對后踝骨折的生物力學(xué)了解逐漸系統(tǒng)深入[1]，對于后踝骨折應(yīng)積極處理，單對于后踝骨折的處理方式還存在爭議[2]。內(nèi)固定是對后踝骨折患者常用手段，又以鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定兩種手段在臨床應(yīng)用頻率較高，為深入比較鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定兩種治療手段對后踝骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量影響差異[3]，對我院收治后踝骨折患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

取我院2017 年1 月—2018 年12 月收治110 例確認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折伴有后踝骨折患者，盲目隨機表對其進(jìn)行分組，分別設(shè)為A 組、B 組。A 組患者男性31 例，女性24 例；年齡在20～75 歲間，平均為（39.54±8.61）歲；體質(zhì)量（BMI）平均為（22.35±7.95）kg/m2；受傷原因如下：高處墜落傷5 例，交通傷6 例，扭傷患者44 例；受傷距離手術(shù)時間平均為（4.31±1.32）天。B 組患者男性29 例，女性26 例；年齡在21 ～73 歲間，平均為（39.31±8.58）歲；體質(zhì)量（BMI）平均為（22.33±7.89）kg/m2；受傷原因如下：高處墜落傷4 例，交通傷8 例，扭傷患者43 例；受傷距離手術(shù)時間平均為（4.29±1.16）天。為兩組患者在性別、年齡、受傷原因等上述所涵蓋一般資料數(shù)據(jù)分布情況用統(tǒng)計學(xué)軟件分析，提示組間并無顯著差異（P＞0.05），可作對比。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

患者后踝骨折面積大于10%，均符合內(nèi)固定手術(shù)治療指征；患者對本次研究內(nèi)容知情同意且表示愿意配合本研究。有以下情況患者不納入研究范圍：后踝骨折面積＜10%，垂直壓縮性骨折。

1.3 治療方法

兩組患者均在確認(rèn)經(jīng)過水腫高峰后進(jìn)行內(nèi)固定治療，應(yīng)用X 片及CT 檢查影像學(xué)確認(rèn)后踝骨折情況，選腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)，鋼板固定組選擇側(cè)臥位，螺釘固定組選擇仰臥位。鋼板固定組（A）組，取后外側(cè)入路，暴露后踝及外踝，清除關(guān)節(jié)面碎骨塊及積血，解剖復(fù)位后踝后以鋼板固定。暴露外踝骨折塊，根據(jù)骨折水平選擇解剖鎖定鋼板或直型鎖定加壓鋼板固定，合并內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)做切口，行內(nèi)踝骨折復(fù)位后以兩枚空心釘固定。對于螺釘固定組（B）患者先進(jìn)行外踝固定，再對內(nèi)踝固定，鉗夾復(fù)位后踝后，在C 型臂X 線輔助下透視觀察復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位良好后以兩枚空心螺釘固定。若關(guān)節(jié)面存在碎骨塊，則通過小切口去除骨塊后再行固定。

兩組患者手術(shù)完成后1 天給予頭孢一代抗生素藥物預(yù)防感染。將患肢抬高制動。術(shù)后1 天根據(jù)病情變化鼓勵患者做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及足趾位置活動。術(shù)后第2 天為患者行X 線片拍攝檢查復(fù)位情況。術(shù)后2 周內(nèi)鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1個月開始部分負(fù)重，2 月后全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后接受平均12 個月時間隨訪。

兩組患者在末次隨訪對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況應(yīng)用AOFAS 評分量表進(jìn)行評價，該量表包括以下幾個維度：自覺疼痛、穩(wěn)定性、功能、活動度、韌帶，每個維度分?jǐn)?shù)最高25 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況越優(yōu)越[6]。

記錄兩組患者隨訪期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況并將數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學(xué)軟件分析。

兩組患者在末次隨訪對生活質(zhì)量應(yīng)用SF-36 生活質(zhì)量自評量表進(jìn)行評價，該量表包括以下幾個維度：軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能，社會功能，每個維度分?jǐn)?shù)最高100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者自覺生活質(zhì)量情況越良好[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對于實驗所需要應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析處理的數(shù)據(jù)輸入專業(yè)軟件SPSS20.0 進(jìn)行處理，所得數(shù)據(jù)應(yīng)用t以及卡方檢驗，并通過（±s）與[n(%)]做描述，如提示P＜0.05 表示數(shù)據(jù)間差異存在意義。

2.結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能

A 組患者接受AOFAS 量表后各維度所得數(shù)據(jù)均顯著高于B 組（P＜0.05），詳情請見下表1。

表1 兩種內(nèi)固定治療方式對后踝骨折患者踝關(guān)節(jié)功能影響比較（±s，分）

表1 兩種內(nèi)固定治療方式對后踝骨折患者踝關(guān)節(jié)功能影響比較（±s，分）

組別 n 疼痛 功能 活動度 穩(wěn)定性 韌帶A 組 55 22.81±2.32 23.51±1.56 22.54±0.95 22.35±0.98 22.12±1.87 B 組 55 19.92±2.12 19.93±2.81 20.32±1.32 20.57±1.89 21.22±1.56 t -P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發(fā)癥

A 組患者在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)并發(fā)癥情況低于B 組，但（P＞0.05），詳情請見下表2。

表2 兩種內(nèi)固定治療方式對后踝骨折患者術(shù)后安全性差異比較

2.3 生活質(zhì)量

末次隨訪兩組患者接受生活質(zhì)量SF-36 量表評測，提示A組患者各維度所得數(shù)據(jù)均顯著優(yōu)于B 組（P＞0.05），詳情請見下表3。

表3 兩種內(nèi)固定治療方式下后踝骨折患者生活質(zhì)量數(shù)據(jù)比較（±s，分）

表3 兩種內(nèi)固定治療方式下后踝骨折患者生活質(zhì)量數(shù)據(jù)比較（±s，分）

組別 n 軀體功能 認(rèn)知功能 角色功能 社會功能A 組 55 95.83±5.15 93.12±5.17 93.15±5.19 95.19±7.13 B 組 55 79.92±6.55 81.53±6.25 82.33±6.16 83.33±6.78 t - 6.584 7.114 6.948 7.358 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

表1 數(shù)據(jù)中可知鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定兩種治療方案對后踝骨折患者均有一定的治療效果，相對而言鋼板內(nèi)固定康復(fù)質(zhì)量更為突出，這是因為鋼板內(nèi)固定治療下患者關(guān)節(jié)面臺階較平整，復(fù)位質(zhì)量好，術(shù)后在更早時間進(jìn)入完全負(fù)重狀態(tài)，加快患者手術(shù)后恢復(fù)，而單純螺釘內(nèi)固定治療下患者多采取閉合復(fù)位，表2 數(shù)據(jù)也提示了螺釘內(nèi)固定治療下后踝骨折患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)例數(shù)更高，與二者的復(fù)位方法及復(fù)位效果可能相關(guān)。經(jīng)過分析后筆者認(rèn)為兩種術(shù)式下后踝骨折患者在踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的差異主要是因為鋼板內(nèi)固定強度更高，關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量更好，這更有利于患者治療后的早期活動鍛煉。

本研究數(shù)據(jù)說明兩種內(nèi)固定術(shù)式對后踝骨折患者有一定的治療效果，但為確保病情能夠得到理想控制，在手術(shù)治療期間應(yīng)該充分考慮到骨折的特點和術(shù)式優(yōu)劣勢，在對后踝骨折做復(fù)位處理的時候要注意到以下幾點[8]：①手術(shù)治療期間發(fā)現(xiàn)后踝關(guān)節(jié)面發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)面小骨折塊存在時，應(yīng)先進(jìn)行后踝骨折端分離盡量使得關(guān)節(jié)面骨折塊得以暴露，較小無法復(fù)位的骨塊予以去除，較大的進(jìn)行復(fù)位，盡量不要摘除以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)面缺損，改變關(guān)節(jié)面單位受力情況，導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)退變；②對后踝復(fù)位一般采取閉合復(fù)位空心拉力螺釘固定的方法。要盡量準(zhǔn)確的評估后踝復(fù)位質(zhì)量以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險。③對于鋼板治療組，為提高后踝復(fù)位治療，可直視下復(fù)位后踝，先進(jìn)行透視評估后踝復(fù)位及固定的效果，再行外踝的固定，保障后踝骨折復(fù)位質(zhì)量，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)時間較短以及在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少，都對鋼板內(nèi)固定治療下后踝骨折患者生活質(zhì)量的提升產(chǎn)生積極影響，在表3 數(shù)據(jù)比較中接受鋼板內(nèi)固定治療患者SF-36 生活量表各維度數(shù)據(jù)相對更高，術(shù)后自覺舒適有利于患者更好的接受手術(shù)治療方式以及術(shù)后延續(xù)干預(yù)，建立對醫(yī)護(hù)人員的信賴，更有利于術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量與順利回歸正常生活，形成良性循環(huán)。

綜上所述，對后踝骨折患者應(yīng)用內(nèi)固定方案（鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定）均對病情有良好的調(diào)整改善效果，相對而言在踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)、安全性方面鋼板內(nèi)固定更為優(yōu)越，對術(shù)后生活質(zhì)量有保障效果，值得應(yīng)用。