劉勵 侯倩 倪思利 譚春花 張建 萬毅 甘立強（通訊作者）

( 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學重慶市重點實驗室 重慶 400014）

血管角化瘤的臨床表現(xiàn)為界限清楚的紫紅或紫黑或黑色角化過度丘疹或斑塊，是一種良性的血管性腫瘤，也被稱作血管角皮瘤。血管角皮瘤的病理改變?yōu)楸砥そ腔^度及棘層肥厚、真皮乳頭血管明顯擴張[1-2]。臨床上將其分為 5 種類型：Mibelli（肢端性）血管角化瘤、局限性、丘疹性、Fordyce（陰囊和外陰血管角化瘤）血管角化瘤和彌漫性軀體血管角化瘤[3]。傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)切除、冷凍治療和電凝燒灼治療，但這些方法發(fā)生疤痕以及出血的風險較高，加之兒童患者配合度較差，麻醉也有一定風險，且隨著時代進步，家長對美觀要求程度更高，因此兒童患者需要創(chuàng)傷性更小，更可耐受的治療手段。近年來，多種激光對血管角化瘤均取得了一定的療效。我科激光中心從2008 年至今采用585nm PDL/1064nm Nd:YAG 雙波長激光治療血管角化瘤患兒共33 例，現(xiàn)對療效及安全性做出評價。

1.資料與方法

1.1 一般資料

所有的患兒均來自2008 年12 月—2019 年1 月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院激光中心確診的33 例血管角化瘤患兒。其中男16 例，女17 例，年齡2 月～17 歲。病程2 個月～11 年。按照血管角化瘤的分類分為肢端型3 例、丘疹型20 例、局限型10 例，無Fordyce 型血管角化瘤和彌漫性軀體血管角化瘤。既往接受過激光治療的患兒未納入本觀察，手術(shù)切除后復發(fā)的患兒未排除。

1.2 儀器

使用585nm 脈沖染料/1064 nm Nd: YAG 雙波長激光（Cynergy，USA）。該激光可順序發(fā)射出波長為585nm PDL 及波長為1064nm Nd：YAG 的兩種激光。PDL 的參數(shù)為：脈沖寬度0.5 ms ～40ms，發(fā)射頻率1Hz。采用的光斑直徑是7mm；Nd：YAG 的參數(shù)：脈沖寬度范圍為15ms ～300ms，發(fā)射的頻率及光斑直徑同PDL。冷卻方式為治療過程中應用Smartcool 動態(tài)冷卻系統(tǒng)。

1.3 治療參數(shù)選擇

治療參數(shù)和治療終點根據(jù)激光作用到皮損上的即刻反應來進行選擇。從低能量開始照射皮損部位，觀察即刻反應，如皮損照射后無明顯改變需每次增加PDL 0.5 J/cm2、Nd：YAG 5 J/cm2，直至治療區(qū)域出現(xiàn)紫癜反應即可，此時即為治療終點。

1.4 操作方法

在每次治療前均由固定的兩名醫(yī)護人員，使用同一數(shù)碼相機、在同一環(huán)境用相似的角度與參數(shù)拍照。治療過程中患兒雙眼用眼罩進行保護，操作者及參與治療者佩戴專用濾光鏡進行保護。首先在治療區(qū)域涂上冷卻凝膠劑，再進行激光治療，光斑重疊10%布滿整個治療區(qū)域，需注意治療時應避免遺留未治療區(qū)。如皮膚即刻反應不明顯可適當重復照射一次。治療結(jié)束后立即給予冰敷減輕疼痛感和局部降溫。若治療后局部出現(xiàn)水皰、破潰可外用紅霉素等抗生素，如出血者則按壓止血。治療間隔為每4 周一次，療程根據(jù)治療效果制定。

1.5 療效判定標準

治療后的次月開始對患兒進行療效評價，治療后半年內(nèi)每月要求隨訪一次進行評估。評估標準為：痊愈即皮損消退大于95%；顯效為皮損消退在60%～95%之間；有效判定為皮損消退30%至59%之間；無效即皮損消退需小于30%，療效由未參與治療的醫(yī)師和患兒家長共同根據(jù)數(shù)碼照片判定。在治療中及治療后通過詢問患兒及觀察皮膚反應來記錄出現(xiàn)的不良反應，包括出現(xiàn)的紫癜、水皰、出血、瘢痕、色素改變。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，三組患兒的年齡、性別構(gòu)成均無顯著差異（P＞0.05），表示組間均衡可比。在33 例患兒中，總顯效率達到57.6%，采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，F(xiàn)isher 確切概率法進行有效率比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組間有效率無顯著差異（P=0.431）（見表1）。對不同類型血管角化瘤平均治療次數(shù)進行比較，丘疹性經(jīng)過3.6±1.57 次治療，局限性經(jīng)過3.9±2.18 次治療，肢端性經(jīng)過4.33±2.08 次治療后可達到痊愈和顯效，三組間無顯著差異（P=0.774）（見表2）。不同類型的血管角化瘤治療前后療效的數(shù)碼照片見圖1、圖2、圖3。

表1 雙波長激光治療兒童不同類型血管角化瘤療效

表2 雙波長激光治療兒童不同類型血管角化瘤的平均治療次數(shù)

圖1 丘疹性血管角化瘤治療效果(a)治療前 (b)治療后

圖3 局限性血管角化瘤治療效果 (a)治療前 (b)治療后

2.2 不良反應

所有接受治療的患兒均未涂表面麻醉劑，表明其對疼痛的良好耐受性，說明術(shù)中疼痛較輕微。在治療過程中及治療后未發(fā)生瘢痕。所有患者治療后均出現(xiàn)紫癜，并在1 ～3 周內(nèi)消失，有6.1%（2/33）的患者出現(xiàn)水皰，3.0%（1/33）的患者術(shù)后即刻出現(xiàn)滲血，按壓數(shù)分鐘后可止血。15.2%的患兒（5/33）出現(xiàn)色素改變，但在3 ～6 月內(nèi)恢復。

3.討論

血管角化瘤是良性的血管性疾病，但可伴有出血、瘙癢或疼痛等并發(fā)癥，同時該病也影響美觀，因此在臨床上患者通常有治療的需求。傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)切除、冷凍治療和電凝燒灼治療，然而這些方法均可能導致出血、皮膚萎縮和嚴重瘢痕，尤其當皮損面積大時，瘢痕和出血的風險更高[4]。目前有多種激光成功治療血管角化瘤的報道，如氬激光、脈沖染料(PDL)、摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)、摻鉺釔鋁石榴石(Er:YAG)激光、磷酸鈦鉀激光（KTP）、銅蒸氣激光和二氧化碳激光等，激光已成為血管角化瘤無法手術(shù)時的重要替代選擇。

Nguyen 等研究發(fā)現(xiàn)，在治療血管角化瘤的所有激光中，PDL和Nd:YAG 激光研究最多[3]。PDL 是治療血管性病變最常用的激光治療方法之一[5]，目前有585nm 和595nm 兩種波長，能選擇性作用于靶血管的血紅蛋白又同時不損害鄰近的皮膚結(jié)構(gòu)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，PDL 能不同程度改善血管角化瘤，減輕出血和瘙癢的癥狀[7]。在各類研究中，PDL 的能量從6.5J/cm2到15J/cm2不等，光斑大小為5 ～10mm，脈寬為0.45 ～500ms。治療次數(shù)從1 到9 次不等，視皮損的嚴重程度和數(shù)目而定。治療的時間間隔從3到12 周不等[4]。Su 等采用能量12 ～13.5J/cm2，光斑7mm，脈寬10ms 的PDL 對50 例Mibelli 血管角化瘤患者后治療發(fā)現(xiàn)，其中80%的患者有明顯改善，其中皮損大小、顏色及患者性別對療效并無影響[8]。PDL 也被用于治療難治的Fordyce 型血管角化瘤，且沒有永久性副作用[9]。盡管PDL 相對安全，但仍有局限性，因其波長短，穿透深度有限，研究發(fā)現(xiàn)，治療血管角化瘤與PDL 治療銀屑病類似，對于角化程度嚴重的皮損療效欠佳[10]，并且通常需要多次治療。而Nd:YAG 激光的波長更長，穿透較深，能有效地將能量傳遞至較深的病變組織，但單用Nd:YAG激光會增加瘢痕發(fā)生的風險[4]。Ibrahim 比較了PDL 和長脈寬Nd：YAG 激光治療Fordyce 血管角化瘤，結(jié)果顯示Nd：YAG 激光療效更佳[9]。因此，學者們嘗試聯(lián)合PDL 及Nd：YAG 兩種激光治療血管角化瘤。Pfirrmann 等對比了Nd：YAG 激光、PDL 聯(lián)合Nd：YAG 激光治療1 例位于下肢的丘疹性血管角化瘤患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨PDL治療[11]。Zeng等利用雙波長(595nm PDL/Nd:YAG)激光治療Mibelli 血管角化瘤，發(fā)現(xiàn)對于角化過度的皮損，需要提高Nd:YAG 的能量才能達到治療效果，但也相應的增加了嚴重的腫痛和結(jié)痂等副作用[12]。國內(nèi)學者對于PDL 治療血管角化瘤的療效報道不一，左亞剛等報道585nm PDL 治療1次的有效率為54.55%[13]，謝軍等用595nm PDL 治療血管角化瘤有效率為100%[14]。在本次采用585nm PDL/1064nm Nd:YAG 這一雙波長激光治療血管角化瘤的效果和副作用，結(jié)果顯示57.6%的患兒達到了良好的治療效果，同時副作用較輕微，沒有明顯的全身和長期副作用發(fā)生。

目前大多數(shù)血管角化瘤的研究對象為成人患者，而在兒童中，血管角化瘤的類型構(gòu)成可能與成人有所差別[15]，因此療效可能與成人有差異。并且臨床上觀察到兒童丘疹性及肢端性血管角化瘤的治療效果優(yōu)于局限性血管角化瘤。本次Cynergy 雙波長激光治療33 例兒童血管角化瘤得出，總顯效率為57.6%。此外，對雙波長激光治療血管角化瘤平均治療次數(shù)，兒童需多次治療（平均約3 ～6 次）才可能達到比較好的臨床療效。對副作用的觀察中發(fā)現(xiàn)，585 nm PDL/1064 nm Nd: YAG 雙波長激光治療后無一例出現(xiàn)瘢痕。常見的副作用有紫癜、色素改變、水皰、出血，但均能緩解。

總之，585 nm PDL/1064 nm Nd: YAG 雙波長激光治療兒童血管角化瘤是一種安全有效的治療方法，由于缺乏該病的治療指南和專家共識，還需要進行更多的研究來建立治療原則和優(yōu)化激光治療參數(shù)。同時，多種激光器聯(lián)合治療也是很有前景的治療方法。