范馨 趙冀歌 徐俊玲（通訊作者）

（1 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河南 鄭州 450003）（2 南陽市第二人民醫(yī)院放射科 河南 南陽 473000）

近年來，隨著對腫瘤細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制的研究，免疫治療已成為晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）治療的重要方式，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用取得矚目成果，極大改變了NSCLC 的治療格局[1]?，F(xiàn)階段，腫瘤組織中程序性死亡蛋白配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）的表達(dá)情況是判定是否適行免疫治療的重要標(biāo)準(zhǔn)。目前病理檢測是金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床中有獲得局限性。CT 是判斷病灶形態(tài)的影像學(xué)方法之一。本研究旨在探討NSCLC 臨床及CT 特征預(yù)測病灶PD-L1 表達(dá)的可能性，為NSCLC 的個(gè)體化治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—10 月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的NSCLC 患者的臨床病理及CT 資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初治原發(fā)NSCLC 診斷明確；②存在完整病歷、治療前穿刺活檢及胸部CT 資料；③未進(jìn)行過腫瘤相關(guān)治療。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查及圖像分析 應(yīng)用GE 公司Discovery CT 750HD 掃描儀行胸部平掃，囑患者取仰臥位，雙上臂置于頭部。采用一次屏氣螺旋掃描。掃描范圍：鎖骨上至肝臟下緣。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流170mA，螺距0.984:1，視野50.0am，X線管旋轉(zhuǎn)速度0.6r/s，層厚及層間距均為3.75mm。圖像由2 位高年資影像醫(yī)師雙盲閱片，記錄CT 特征。

1.2.2 PD-L1 測定 取腫瘤活檢組織，常規(guī)固定包埋，切割成3μm 的組織切片，常規(guī)脫蠟修復(fù)后，加入一抗（兔抗人PD-L1 單克隆抗體，克隆號22C3，1:50 稀釋）孵育60min；用3%H2O2 阻斷內(nèi)源性過氧化物酶3min。加二抗孵育30min，最后在DAB 中反應(yīng)進(jìn)行顯色復(fù)染。細(xì)胞膜和（或）細(xì)胞質(zhì)呈棕黃顆粒狀染色的腫瘤細(xì)胞為陽性，記錄PD-L1 陽性細(xì)胞占視野內(nèi)總腫瘤細(xì)胞的百分比。兩名病理醫(yī)生雙盲法判讀，定義陽性細(xì)胞數(shù)量≥1%為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 臨床特征

NSCLC 患者臨床特征與PD-L1 關(guān)系見表1。192 例患者中，PD-L1總陽性表達(dá)率為53.65%（103/192）；男性96例，女性96例；年齡30 ～83（59.57±10.604）歲；有吸煙史者69 例；腺癌多于鱗癌，但鱗癌陽性表達(dá)率高于腺癌（15/20 vs 88/172，75% vs 51.3%）。腫瘤最大徑（2.580±1.748）cm。8 個(gè)臨床特征組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 PD-L1 表達(dá)與臨床信息的關(guān)聯(lián)

2.2 CT 特征

CT 征象及與PD-L1 關(guān)系見表2。入組患者中，陽性組發(fā)生血管集束征、支氣管氣像、毛刺、分葉、壞死比率均高于陰性組，其組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余參數(shù)與PD-L1 表達(dá)無相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 CT 征象與PD-L1 表達(dá)的相關(guān)性

2.3 臨床和CT 特征對PD-L1 的預(yù)測

以上述分析得出的有意義特征為自變量，PD-L1 狀態(tài)為因變量納入模型進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果顯示血管集束征、毛刺、壞死是PD-L1 表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。將上述3 個(gè)變量納入回歸模型，依照PD-L1 情況預(yù)測概率繪制ROC 曲線，AUC 為0.812，95%CI 為0.737 ～0.887（P＜0.001），約登指數(shù)為0.533，見圖。

表3 原發(fā)灶PD-L1 陽性表達(dá)的多因素回歸分析

圖 NSCLC CT 特征預(yù)測PD-L1 的ROC 曲線

3.討論

日前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑被寫入NCCN 指南，成為晚期NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。有研究表明PD-L1 是篩選免疫治療目標(biāo)人群的重要標(biāo)志物[2-4]，開展PD-L1 檢測是免疫治療的基礎(chǔ)和前提，PD-L1 在多種腫瘤細(xì)胞表面過表達(dá)[5-7]。劉[8]等發(fā)現(xiàn)高表達(dá)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一些臨床試驗(yàn)亦顯示抗PD-1/PD-L1 在肺癌中療效顯著[9，10]。目前臨床中采用組織標(biāo)本檢測，諸多原因?qū)е聼o法實(shí)行，亟待發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)檢查方式。故進(jìn)行本研究，以探討CT 特征可否預(yù)測原發(fā)灶PD-L1。

本研究對為PD-L1 陽性和陰性（103vs89）兩組患者病灶8個(gè)CT 征象（腫瘤血管集束征、支氣管氣像、鈣化、毛刺、分葉、胸水、胸膜牽拉、壞死）進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示血管集束征、支氣管氣像、毛刺、分葉、壞死與PD-L1 表達(dá)相關(guān)。多因素分析顯示，含血管集束征、毛刺、壞死征是影響PD-L1表達(dá)的獨(dú)立因素。用ROC 曲線評估預(yù)測價(jià)值，得出AUC 為0.812，約登指數(shù)為0.533，說明上述3 個(gè)因素對PD-L1 表達(dá)具有良好的預(yù)測性能。

目前，PD-L1 表達(dá)與CT 特征間的關(guān)聯(lián)存在爭議。本研究顯示PD-L1 的表達(dá)與血管集束征和毛刺有關(guān)，這與Toyokawa團(tuán)隊(duì)[11]研究一致，也與Tong Wu 等[12]學(xué)者的觀點(diǎn)相符，提示PD-L1 陽性肺癌更易發(fā)生侵襲。同時(shí)，PD-L1 陽性肺癌發(fā)生壞死的比率在以往文獻(xiàn)中罕有報(bào)道。本研究含壞死的45 例中，36例（80%）出現(xiàn)PD-L1 陽性表達(dá)，但目前有關(guān)PD-L1 與壞死之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不清楚。Toyokawa 等在關(guān)于PET/CT 的研究中表明，與PD-L1 陰性肺癌相比，陽性肺癌具有更多的18F-FDG攝入[11]，提示PD-L1 陽性肺癌更具增殖活性，因而病灶中心更易發(fā)生液化壞死。

本研究對NSCLC 患者臨床及CT 征象預(yù)測原發(fā)灶PD-L1 進(jìn)行了探討，并得到有意義的結(jié)果。但尚存在局限性：①樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚；②PD-L1 只研究一個(gè)截取值；③未研究轉(zhuǎn)移灶并進(jìn)行分析。

綜上，NSCLC 原發(fā)灶含血管集束征、毛刺和壞死者PD-L1 陽性表達(dá)概率高，這些CT 征象可在一定程度上預(yù)測病變PD-L1 表達(dá)情況，為此類患者進(jìn)行針對PD-L1 的免疫治療提供有價(jià)值的參考。