李萌 黃學(xué)洙

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后羊水栓塞;麻醉;術(shù)前

【中圖分類號(hào)】R473.71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）06-0295-01

病歷摘要

患者，女，32歲，身高158cm，體重68kg 。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病史。

現(xiàn)病史：停經(jīng)早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕早期因陰道流血口服地屈孕酮片治療3月余，糖耐量正常，孕中晚期經(jīng)過(guò)順利，無(wú)陰道流血及流水樣物病史?；颊咭蛲＝?jīng)38+4周，不規(guī)律下腹痛2小時(shí)，以待產(chǎn)為目的入院。

入院檢查：彩超：胎兒心動(dòng)偏緩（127次/分） 胎心監(jiān)護(hù)：145-150次/分 。術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功、出凝血時(shí)間均大致正常 。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。

主治醫(yī)師查房：第一天暫行陰道試產(chǎn)。第二天予以水囊引產(chǎn)術(shù)。 第三天患者已放置水囊24h，取出水囊，胎心監(jiān)護(hù)示反應(yīng)性良好，不規(guī)則小宮縮，且水囊引產(chǎn)失敗，故給予25ug米索前列醇片置后穹窿誘發(fā)宮縮

23：10患者出現(xiàn)胸悶，隨即出現(xiàn)全身抽搐，面部青紫，呼吸困難，意識(shí)模糊，立即給予心電監(jiān)測(cè)、吸氧及四肢按摩，血壓150/80mmhg，SPO293%，心率81次/分，立即轉(zhuǎn)入ICU過(guò)程中，呼吸、心跳停止，立即給予心肺復(fù)蘇后恢復(fù)，血壓150-180/80-100次/分之間，心率 150次/分，予以氣管插管并行股靜脈穿刺并置管。23：40 一般狀態(tài)較前穩(wěn)定，予以導(dǎo)尿后未見(jiàn)尿液，神志仍不清，仍有抽搐， 考慮羊水栓塞可能，動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.25，Lac 9.3mmol/L，HCO3- 12.7mmol/L，THbc118g/L，F(xiàn)iO2 41%，給予糾正酸堿平衡紊亂。23：45 考慮羊水栓塞，給予地塞米松10mg靜推 。23：55 胎心示88次/分，考慮胎兒心率下降，且患者血壓106/63mmHg，心率140次/分，已進(jìn)入休克狀態(tài)，擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

初步診斷：胎膜早破、待查羊水栓塞

擬行：“剖宮產(chǎn)術(shù)”

麻醉方案

術(shù)前： 00： 28 入手術(shù)室： 從ICU攜帶氣管插管轉(zhuǎn)入手術(shù)室，患者意識(shí)模糊、躁動(dòng) 。入室血壓170/100mmhg（升壓藥維持）、心率152次/分，R 38次/分，SPO2 97% 。入室后開(kāi)放外周靜脈通路、行橈動(dòng)脈穿刺并置管、急采血?dú)夥治?，呼吸機(jī)輔助呼吸、泵注去甲腎上腺素。動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7.30，Lac7.1 mmol/L，Glu11 mmol/L，HCO3- 15.7mmol/L，THbc109g/L。00：36 甲強(qiáng)龍60mg靜推 。00：37開(kāi)始全身麻醉：誘導(dǎo)：丙泊酚120mg，順阿曲庫(kù)銨11mg，瑞芬太尼80ug。維持：患者血壓低、心率快，間斷少量泵注丙泊酚或吸入七氟烷后血壓下降迅速，遂停用藥物 。麻醉后血壓降至90/50mmhg，持續(xù)泵注去甲腎上腺素10ml/h提升血壓、間斷給予去氧腎上腺素、靜滴多巴胺（200mg/500ml），維持血壓在110/70mmhg，心率160次/分。碳酸氫鈉持續(xù)滴注450ml（并間斷靜推）。

術(shù)中：00：38-01：10 行剖宮產(chǎn)術(shù) 。00：40剖宮產(chǎn)一名男嬰（Apgar評(píng)分：1分鐘2分、5分鐘6分），給予氣管插管后給予尼可剎米0.075g肌注轉(zhuǎn)入PICU。 00：41產(chǎn)婦給予縮宮素靜滴。術(shù)中失血量400ml，無(wú)明顯創(chuàng)面滲血。1：10 因ICU攜帶右股靜脈中心導(dǎo)管輸液不暢，行右頸內(nèi)深靜脈穿刺置管。1：15開(kāi)始輸血：血漿350ml、懸浮紅細(xì)胞3U。1：17患者心率持續(xù)160次/分，給予西地蘭0.4mg泵注 。1：20患者少量血尿（約10ml），給予呋塞米20mg靜推 。關(guān)腹后，出現(xiàn)陰道大量不凝血（約1100ml），血尿，刀口滲血（出凝血危急值示：PT>120sec，PT% 0，PTINR 0，APTT 151.7sec，TT 147.9， FBGC<0.6），考慮DIC，再次開(kāi)腹行子宮切除術(shù)。01：30-03：10全子宮切除術(shù) （出血量約500ml）。術(shù)中復(fù)查血常規(guī)報(bào)告HGB 78g/L，HCT 24%，RBC 2.53*10^12/L，PLT 61*10^9/L;出凝血時(shí)間示： PT>120，PT% 0，PTINR 0，APTT 34.6sec，F(xiàn)BGC<0.6，TT 62.6。1：46輸血：冷沉淀+懸浮紅細(xì)胞+血漿。2：04靜推10%葡萄糖酸鈣1g。2：10泵注西地蘭0.4mg。02：30 尿量仍無(wú)明顯增多，再次給予呋塞米20mg靜推 。

術(shù)后：03：10手術(shù)結(jié)束，患者呈麻醉未醒狀態(tài)，生命體征尚可（升壓藥維持），意識(shí)、肌力無(wú)法測(cè)定。 患者病情危重，未拔管，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸繼續(xù)治療。03：20出手術(shù)室血壓110/70mmhg、心率125次/分，手測(cè)中心靜脈壓約為8cmH2O 。

術(shù)中液體總結(jié)：

輸液量：約2650ml。輸血量：血漿1500ml+紅細(xì)胞懸浮液9.5U+冷沉淀10U。尿量：500ml（暗紅色血尿，手術(shù)末期轉(zhuǎn)為淡黃色）。出血量：約2000ml

入ICU后患者意識(shí)仍模糊、躁動(dòng)。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕啰音，對(duì)光反射靈敏。血壓110/60mmhg，心率112次/分。血?dú)夥治鍪荆篎iO2 60%，PH 7.53，Pa02 ?238mmhg，PaCO2 33mmhg，HCO3- 37.6mmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 140mmol/L，Hct 21%， AaDO2 149mmHg，Lac 5.9mmol/L，THbc 65g/L。

術(shù)后診斷：胎膜早破、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克。

討論

（一） 如何診斷羊水栓塞：（1）休克：突然煩躁不安、寒戰(zhàn)，繼而呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷;血壓下降、心率加快、四肢厥冷。幾分鐘后死亡。血氧飽和度下降、ETCO2下降。 （2）DIC引起出血：大量陰道流血（不凝血）、切口或針眼滲血、全身皮膚黏膜出血、消化道及泌尿道出血。 （3）急性腎衰竭：腎臟微血管栓塞、缺血導(dǎo)致急性腎小管壞死引起少尿、無(wú)尿和尿毒癥的表現(xiàn)。羊水栓塞三聯(lián)征：低氧血癥、低血壓、低凝血功能。所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都不能作為羊水栓塞特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二） 如何處理羊水栓塞1.改善低氧血癥：保持呼吸道通暢，氣管插管 。調(diào)整呼吸模式，避免通氣不足、過(guò)度換氣或呼吸困難加重肺動(dòng)脈高壓（依前列醇、西地那非、NO）。 2.解除肺動(dòng)脈高壓 3.循環(huán)支持（容量治療、血管活性藥物、抗過(guò)敏）。 4.預(yù)防腎衰

參考文獻(xiàn)

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[2] 容曉瑩，曾鴻.圍術(shù)期羊水栓塞的救治與麻醉管理進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，

2019，19（08）：714-718.