黃霞

【關(guān)鍵詞】 子宮異常出血;診斷;治療

【中圖分類號】R711.52【文獻(xiàn)識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）06-0290-02

子宮異常出血（AUB）是指患者在非妊娠期子宮出現(xiàn)出血癥狀的常見婦科疾病，包括功能性出血和器質(zhì)性病變出血。FIGO根據(jù)AUB發(fā)病原因?qū)⑵浞譃?類，本文就目前AUB常用的診斷及治療方法做一綜述。

1 病因

AUB常見病因有子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌、排卵障礙、凝血功能障礙等，常與營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)[1]?；颊叱０橛性陆?jīng)過多和經(jīng)期延長、白帶多、性交后出血等癥狀，若患者長期存在AUB，則會出現(xiàn)貧血、神經(jīng)衰弱等系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。功能性出血多數(shù)多為圍絕經(jīng)期婦女，器質(zhì)性出血多為55歲以后絕經(jīng)婦女。

2 診斷與治療

2.1子宮內(nèi)膜息肉所致的AUB（AUB-P）

子宮內(nèi)膜息肉是因子宮內(nèi)膜受雌激素過多刺激導(dǎo)致內(nèi)膜腺體和間質(zhì)及其相應(yīng)血管發(fā)生瘤樣病變，好發(fā)于35歲以上婦女，且隨年齡增長其發(fā)病率上升。21%-39%為AUB-P，多發(fā)于肥胖、高血壓及長期使用他莫昔芬的中年婦女[2]。AUB-P最佳檢查時間為周期第10天前經(jīng)盆腔B超檢查可發(fā)現(xiàn)，確診后應(yīng)在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。宮腔鏡電切術(shù)是AUB-P常用且療效顯著的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可有效改善患者癥狀和保留生育能力，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較低。對于近期無生育需求或已完成生育者可考慮使用短效口服避孕藥減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2.2子宮腺肌病所致的AUB（AUB-A）

子宮腺肌病可分為彌漫型和局限型兩類，以經(jīng)期長、量大、痛經(jīng)等為主要臨床表現(xiàn)，可伴IMB、不孕。通常根據(jù)癥狀與CA125水平進行初步診斷，經(jīng)盆腔超聲輔助檢查確診。對于癥狀較輕、不愿接受手術(shù)的患者可口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療3-6個月;對近期無生育需求、子宮大小較孕8周大小小者可使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）;對于育齡期且有生育需求的患者可使用GnRH-a治療3-6個月后根據(jù)具體情況給予輔助生殖技術(shù)治療。對于年齡較大、癥狀較重、藥物治療無效且無生育需求的患者可行子宮切除術(shù)，對有生育需求的子宮腺肌瘤患者可行局部病灶切除、GnRH-a治療后輔予生殖技術(shù)治療[3]。

2.3子宮平滑肌瘤所致的AUB（AUB-L）

子宮平滑肌瘤可根據(jù)生長部位分為宮腔黏膜下肌瘤與其余部位肌瘤，宮腔黏膜下肌瘤誘發(fā)AUB的概率較大，且無明顯癥狀，僅經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查等查體時發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長。宮腔鏡或聯(lián)用腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)是常用的治療方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。對已完成生育、月經(jīng)過多的患者可口服短效避孕藥和LNG-IUS緩解癥狀。有生育需求的患者可使用GnRH-a、米非司酮治療3-6個月，待出血癥狀改善、肌瘤縮小后輔助生殖技術(shù)治療。

2.4子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致的AUB（AUB-M）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生是AUB終罕見而重要的病因。常見于肥胖、多囊卵巢綜合征及使用他莫昔芬的患者，少見于有排卵但黃體功能不全的患者。臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)稀發(fā)，患者常伴有不孕，需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查確診[5]。對于無生育需求的圍絕經(jīng)期患者可考慮行子宮切除術(shù)。對于有生育需求的育齡期患者經(jīng)全面評估后，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療3-6個月后行診刮加吸宮。

2.5全身凝血相關(guān)疾病所致的AUB（AUB-C）

全身凝血功能異常主要是因障礙性貧血、各類型白血病、凝血功能異常導(dǎo)致血小板功能失衡[6]。患者常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、IMB等。AUB-C患者的治療應(yīng)與血液科技其他相關(guān)科室共同商定治療方案，以血液科治療方案為主，婦科采用藥物治療輔助控制月經(jīng)出血。若藥物控制無效或原發(fā)病無治愈可能時，在患者病情控制、全身癥狀改善后可行手術(shù)治療。

2.6排卵障礙所致的AUB（AUB-O）

排卵障礙主要是由下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)異常，常發(fā)生于青春期及圍絕經(jīng)期女性，育齡期也可因甲狀腺疾病、肥胖等因素引起。診斷有無排卵常采用基礎(chǔ)體溫測定（BBT），BBT根據(jù)黃體中期血孕酮水平變化測定[7]。AUB-O治療原則是，出血期止血并糾正貧血，改善凝血功能，止血后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，對有生育需求的患者行促排卵治療。通過口服避孕藥、診刮等方式止血，后半期孕激素治療調(diào)整周期利于卵巢軸功能恢復(fù)[8]。

2.7子宮內(nèi)膜局部異常所致的AUB（AUB-E）

AUB患者查體時有排卵周期且未見其他功能異常時可考慮為AUB-E。其主要癥狀為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、子宮內(nèi)膜局部凝血功能異常、IMB及子宮內(nèi)膜修復(fù)機制異常。目前AUB-E診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要是通過排卵經(jīng)期排除其他可能后確定。治療推薦先行藥物治療，對無生育需求者可考慮行子宮內(nèi)膜切除術(shù)[9]。

2.8 醫(yī)源性AUB（AUB-I）

AUB-I指患者使用性激素、放置節(jié)育環(huán)等引發(fā)AUB-I，機體內(nèi)雌激素與孕激素失衡是發(fā)生AUB-I的主要原因。通過詢問服藥史、分析服藥與出血關(guān)系等確診。對有生育需求的患者行藥物治療并加強促排卵。對藥物治療無效且無生育需求者可行手術(shù)治療[10]。

2.9未分類的AUB（AUB-N）

少數(shù)AUB患者存在有動靜脈畸形、剖腹產(chǎn)后子宮瘢痕缺損等罕見因素有關(guān)，目前未有完善的檢查方式作為診斷依據(jù)。經(jīng)陰道超聲檢查初步診斷后再經(jīng)造影檢查確診[11]。對有生育需求者在維持生命體征平穩(wěn)后選擇性行動脈栓塞術(shù)，對生育無需求者可行子宮切除術(shù)。

3 小結(jié)

目前AUB的診斷主要通過相關(guān)輔助檢查并對相關(guān)病史及服藥史進行調(diào)查確診，根據(jù)患者的適應(yīng)癥、年齡、相關(guān)禁忌、是否有生育需求等選擇治療方法，首先考慮藥物治療，對藥物治療無明顯效果、病灶部位結(jié)構(gòu)異常及無生育需求的患者可考慮手術(shù)治療。

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