安順姬 南勇善

【關(guān)鍵詞】腰叢神經(jīng)阻滯;坐骨神經(jīng)阻滯;神經(jīng)刺激儀;下肢骨折手術(shù);

【中圖分類號(hào)】R683.42【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）06-0273-01

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，女，92歲，因“右髖疼痛、腫脹，活動(dòng)受限”入院，診斷為右側(cè)股骨粗隆間骨折。既往否認(rèn)高血壓及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

體格檢查：患者身高150cm，體重50Kg。T36.7℃，P76次/分，R22次/分，BP160/70mmHg。患者神清，精神可，半臥位，對(duì)答切題，查體合作。未吸氧下氧飽和度95%～98%。聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心界略大，心律齊，未聞及病理性雜音。無(wú)腰椎疾病病史，腰椎活動(dòng)度正常，韌帶硬化，側(cè)凸畸形，腰椎棘突間隙狹窄。輔助檢查：腰椎MRI示：腰椎退行性變，腰3壓縮性骨折?；颊咭蛳轮不?，入院后下床運(yùn)動(dòng)少。家屬稱入院前，活動(dòng)可，能完成生活中普通體力勞動(dòng)。

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：血常規(guī)無(wú)明顯異常。肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖未見(jiàn)明顯異常。白蛋白30g/L。凝血功能正常。D-二聚體3.73ug/ml。心梗三項(xiàng)：NT-proBNP 1382.095pg/ml。MYO（肌紅蛋白）147.327ng/ml。顱腦MRI平掃：多發(fā)腔隙性腦梗死;多發(fā)缺血性腦白質(zhì)病變（Fazekas I級(jí)）。下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。雙下肢深靜脈未見(jiàn)血栓。胸部X線：雙肺紋理增強(qiáng)。心影略大。心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早。心彩：EF 65%.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）伴狹窄（輕度）、三尖瓣返流（輕度）、肺動(dòng)脈高壓（輕度）。

2 診療經(jīng)過(guò)

擬擇期于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行右股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、做血?dú)夥治??；颊呷胧已獕?44/82mmHg、HR110次/分、SpO295%。術(shù)前血?dú)夥治觯簆O2 66mmHg、pCO2 38mmHg、K+4.1mmol/L、Ca2+1.05mmol/L、HCO3-26.4mmol/L、BE2.3mmol/L、SpO294%?；颊呷∽髠?cè)臥位，屈髖屈膝。常規(guī)消毒鋪巾后，于棘突連線和髂嵴連線的交點(diǎn)外側(cè)3～4cm處進(jìn)針行腰叢神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激儀設(shè)置為1.0mA，觀察到股四頭肌抽動(dòng)。置入導(dǎo)管，置管順利，留置導(dǎo)管5cm，穿刺置管過(guò)程中無(wú)異感，回吸未見(jiàn)血液。置管后給予0.5%羅哌卡因15ml。于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上嵴連線中點(diǎn)后方4cm處進(jìn)針進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激儀設(shè)置為1.0mA，觀察到坐骨神經(jīng)的刺激反應(yīng)?；爻闊o(wú)血后，緩慢注射0.5%羅哌卡因15ml。手術(shù)開(kāi)始后患者無(wú)疼痛主訴，手術(shù)順利。術(shù)中BP（120～150）mmHg/（60～70）mmHg。HR80次/分，SpO2 98%。術(shù)中血?dú)夥治觯簆O2115mmHg、pCO237mmHg、K+3.8mmHg、Ca2+1.06mmol/L、HCO3-24.0mmol/L、BE-0.4mmol/L、SpO299%。手術(shù)開(kāi)始1.5h后結(jié)束。離室血壓107/73mmHg，HR76次/分，SpO2100%。

3 病例討論

近年來(lái)，隨著臨床外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)成為治療骨折患者的常用手段，在提高患者臨床療效的同時(shí)，還能加快術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量。在手術(shù)治療過(guò)程中，麻醉方式對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)及預(yù)后影響重大。老年人群因體質(zhì)和合并慢性基礎(chǔ)疾病等因素在下肢骨折手術(shù)中對(duì)麻醉發(fā)放的選擇要求較高。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉禁忌證較多，且操作時(shí)穿刺難度較高;全麻氣管插管又容易造成患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，增加了心腦血管移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而選擇腰硬聯(lián)合麻醉又容易因失血或失液等不良情況引發(fā)低血壓、心率減慢等并發(fā)癥，需及時(shí)使用藥物維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加老年患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，老年患者的術(shù)前總體評(píng)估應(yīng)當(dāng)根據(jù)ASA分級(jí)、代謝當(dāng)量水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否可以困難氣道、視力狀況、精神認(rèn)知狀況、鹽與交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過(guò)敏史。腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時(shí)，邀請(qǐng)相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時(shí)機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。

綜上所訴，盡管既往研究認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸沒(méi)有差別，但最近的國(guó)際共識(shí)認(rèn)為，出于對(duì)老年患者腦功能的保護(hù)，推薦優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉等，局部麻醉藥物優(yōu)選羅哌卡因。如果選擇全身麻醉，不斷累積的證據(jù)表明全靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認(rèn)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì)，某些特殊手術(shù)使用適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護(hù)效應(yīng)。老年下肢骨折手術(shù)患者，為減輕擺位以及椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯操作過(guò)程中患者的不適，可盡量選擇非藥物性手段減輕疼痛，如髂筋膜組滯等方法。老年患者對(duì)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺位或者操作過(guò)程中應(yīng)該謹(jǐn)慎給予。

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