方平，王靜玉，符聰

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315040）

外科手術(shù)實施過程中患者常因保溫措施不到位而出現(xiàn)術(shù)中低體溫，這會引起一系列的臨床變化，影響療效[1-2]。肝臟是人體重要的產(chǎn)熱器官，老年患者行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)更容易出現(xiàn)低體溫，致患者術(shù)后發(fā)生出血、蘇醒延遲等嚴(yán)重不良事件，影響術(shù)后快速康復(fù)[3]。充氣式保溫系統(tǒng)是英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所唯一推薦的圍手術(shù)期主動加溫設(shè)備[4]。術(shù)中亞高溫治療可有效保溫，提高腫瘤患者免疫力[5]，但臨床上對老年患者有效保溫溫度及持續(xù)時間仍有爭議。Insler等[6]認(rèn)為升溫儀設(shè)定為43 ℃時配合充氣式保溫毯使用對患者安全且能夠有效預(yù)防低體溫發(fā)生，而苑廣潔[7]進一步指出，冷環(huán)境下的健康志愿者在用43 ℃的充氣保溫毯覆蓋2 h后表示有過熱、出汗等不適感；Cobbe等[8]使用Bair Hugger充氣升溫儀對10名志愿者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者在設(shè)定43 ℃充氣保溫毯覆蓋1 h后并未有明顯不適感，且核心溫度依然保持正常?；谏鲜鲅芯?，本項目組針對老年患者腹腔鏡下行肝癌切除術(shù)體溫變化的特點，分別設(shè)置四種保溫策略，通過持續(xù)監(jiān)測患者鼻咽溫度變化和麻醉恢復(fù)差異，觀察并分析各種策略的優(yōu)缺點以確定此類手術(shù)患者最佳的保溫策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2018年2月至2018年11月全身麻醉下行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的老年患者共120例納入研究，其中男79例，女41例，隨機分為四組：M組（中檔組）、Z1組（綜合組1）、Z2組（綜合組2）和H組（高檔組），每組30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會的審核并批準(zhǔn)，充分告知患者關(guān)于本研究相關(guān)受益及風(fēng)險信息，患者自愿參加本研究并簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA I～II級，年齡在60歲以上擬于全麻腹腔鏡下行肝癌切除術(shù)患者；（2）術(shù)前未患有體溫異常疾病，并且術(shù)晨測量患者鼓膜溫度在36.5～37.5 ℃；（3）術(shù)前鼻咽部無相關(guān)疾病或不適；（4）手術(shù)時間≥2 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）難以控制的胰島素依賴性糖尿病（術(shù)前血糖＞250 mg/dL）；（2）嚴(yán)重的心血管呼吸系統(tǒng)疾??；（3）已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重低蛋白血癥、凝血功能障礙者；（4）甲狀腺功能異常；（5）術(shù)前體溫異常（＞37.5 ℃或＜36 ℃）；（6）術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；（7）研究中數(shù)據(jù)缺失的樣本；（8）免疫功能疾病患者；（9）住院期間死亡患者。

四組患者性別、年齡、患者入室時室溫的一般資料和切口長度、手術(shù)時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者的一般資料和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入室前1 h，手術(shù)室內(nèi)溫度均調(diào)節(jié)至22～24 ℃，濕度為50%～60%，所有患者所用靜脈輸入液體及術(shù)中沖洗液均放置于預(yù)先設(shè)定為37 ℃的手術(shù)室溫箱（MIR-162，三洋公司）內(nèi)至少24 h。術(shù)中所使用沖洗液均加熱至40 ℃。所有患者入室后均仰臥于充氣保溫毯上（毯子與患者身體間均加鋪一層純棉床單），各組嚴(yán)格按照升溫儀使用流程操作將溫度調(diào)節(jié)至所需溫度，術(shù)后患者出室后撤去保溫毯。

1.3 麻醉誘導(dǎo)與維持

患者入室后開放靜脈，不用任何術(shù)前用藥（如阿托品），采用PhilipsMP60監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、脈搏及血氧飽和度，行橈動脈穿刺術(shù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（阿斯利康制藥公司，批號：X25898B，100 mg）1.5～2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H43033076，0.1 mg）3～5 μg/kg、咪達唑侖（恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字1010980073，10 mg）0.1～0.15 mg/kg、羅庫溴銨（默沙東制藥公司，批號：863822，50 mg）1～1.5 mg/kg，1.5～2.0 min后行氣管插管，插入氣管導(dǎo)管后行機械通氣調(diào)整潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12次/分，吸呼比為1:2，維持呼氣末二氧化碳為4.5～6.5 kPa之間。術(shù)中均以丙泊酚4～8 mg/kg·h、芬太尼3～4 μg/kg·h、羅庫溴銨0.5～1.0 mg/kg·h維持合適麻醉深度至手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)中保溫方法

所有患者在氣管插管的同時將溫度探頭（深圳美的連醫(yī)療電子股份有限公司，型號W0001F，批號：JA20181110009）經(jīng)右側(cè)鼻孔分放于軟腭后側(cè)的鼻咽部，持續(xù)監(jiān)測患者核心溫度（鼻咽溫）。術(shù)前準(zhǔn)備過程中盡量減少暴露面積，消毒動作迅速，消毒棉球干濕度適宜，達到消毒又不打濕床單的目的；消毒后即刻鋪上無菌巾，術(shù)中消毒鋪巾裸露時間控制在3 min內(nèi)；待消毒鋪巾后即將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至23 ℃，如室溫高于手術(shù)醫(yī)師需求可適當(dāng)降低，但溫度不小于22 ℃；臺下人員盡量避免進出手術(shù)室，減少開門次數(shù)以維持室溫恒定，術(shù)中保持室溫在上下1 ℃范圍內(nèi)波動。

保溫方法：患者平臥后即開始使用充氣式保溫毯（full bodymodel 30000，3M公司）和升溫儀（Bair Hugger775，3M公司）直至患者出室。

升溫儀檔位及時間設(shè)置如下。M組：自患者平臥至出手術(shù)室持續(xù)給予38 ℃熱空氣吹入；Z1組：自患者平臥后先調(diào)整加熱充氣溫度為43 ℃熱空氣吹入1 h后調(diào)節(jié)為38 ℃的熱空氣吹入直至手術(shù)結(jié)束；Z2組：自患者平臥后先調(diào)整加熱充氣溫度為43 ℃熱空氣吹入2 h后調(diào)節(jié)為38 ℃的熱空氣吹入直至手術(shù)結(jié)束；H組：自患者平臥后調(diào)整加熱充氣溫度為43 ℃熱空氣持續(xù)吹入直至患者離開手術(shù)室。所有患者當(dāng)體溫達到37.0 ℃時，停止升溫僅給予保溫防止高熱。

1.5 觀察指標(biāo)

核心溫度：以患者麻醉后測量其鼻咽溫度為核心溫度，分別記錄5個時間點T1：麻醉誘導(dǎo)后，即受試者基礎(chǔ)麻醉生效后；T2：手術(shù)開始后30 min；T3：手術(shù)開始后60 min；T4：手術(shù)開始后120 min；T5：手術(shù)結(jié)束時，即關(guān)腹完畢即刻的鼻咽溫度。

麻醉恢復(fù)情況：記錄患者手術(shù)結(jié)束至蘇醒時間、寒戰(zhàn)、躁動及發(fā)熱發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（ ±s）表示，組間比較采用方差分析，不同時點體溫比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者不同時點的鼻咽溫比較

各組患者自入室后不同時點測得鼻咽溫使用重復(fù)測量方差分析：球形檢驗顯示P=0.206＞0.05為通過球形度檢驗，使用滿足球形度檢驗結(jié)果，各組體溫隨時間逐步呈下降趨勢（F= 62.690，P＜0.01），比較有統(tǒng)計學(xué)差異；組間與組內(nèi)的交互作用對體溫的影響也有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.272，P＜0.001）。

采用LSD法繼續(xù)對各組行兩兩比較結(jié)果：在T3、T4時點，M組體溫與Z1組比較下降了0.328 ℃，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（95%CI-0.421～-0.236，P＜0.01）。M組體溫與Z2組比較下降了0.436 ℃，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（95%CI-0.528～-0.343，P＜0.01）。M組體溫與H組比較下降了0.330℃，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（95%CI-0.423～-0.238，P＜0.01）。在T5時點H組體溫與Z1組比較下降了0.104 ℃，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（95%CI-0.197～-0.012，P＜0.05）。具體見表2。

表2 四組患者不同時間點體溫（℃）

2.2 四組患者麻醉恢復(fù)情況比較

Z1和Z2組患者蘇醒時間明顯短于M和H組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；Z1組患者躁動發(fā)生率小于M、Z2和H組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；Z1和M組患者的發(fā)熱發(fā)生率低于H組和Z2組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。具體見表3。

3 討論

肝癌手術(shù)出血多，手術(shù)時間長，老年患者麻醉后機體產(chǎn)熱減少而散熱增加易致機體出現(xiàn)低體溫，凝血與抗凝失衡，增加術(shù)中出血，因此術(shù)中有效的保溫措施對手術(shù)效果極為重要[9]。老年患者由于機體血液循環(huán)慢，新陳代謝率低，自身體溫調(diào)節(jié)能力下降，對冷刺激耐受弱，再加上機體麻醉后產(chǎn)熱下降，皮下脂肪少保溫差，且對溫度變化敏感度差等因素，在相同條件下易發(fā)生低體溫。另外，由于皮膚消毒、體腔暴露時間長及麻醉抑制等因素，在患者入室后1 h體溫下降尤為劇烈，可達1.0～1.5 ℃[10]。術(shù)中患者體溫若持續(xù)低于36 ℃易致兒茶酚胺類物質(zhì)及糖皮質(zhì)激素釋放增加，干擾機體正常代謝過程，導(dǎo)致呼吸抑制、心動過速、蘇醒延遲等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起傷口愈合延遲，感染風(fēng)險增加，對預(yù)后極為不利[11]。而術(shù)中使用充氣保溫毯過程中如將升溫儀的暖風(fēng)溫度設(shè)置過低起不到升溫/保溫作用，而升溫儀設(shè)置溫度過高又易造成體溫過高致人體重要臟器氧供/氧耗失衡。

表3 四組患者麻醉恢復(fù)情況

本研究使用充氣式保溫毯為老年患者術(shù)中持續(xù)保溫，將升溫儀溫度設(shè)定為H組（43 ℃）、Z1組（43 ℃1 h后調(diào)節(jié)為38 ℃）、Z2組（43 ℃ 2 h后調(diào)節(jié)為38 ℃），M組（38 ℃），四組均能起到良好保溫作用。但T1（麻醉誘導(dǎo)后）至T3（手術(shù)開始后60 min）階段，M組體溫下降幅度較大，可能主要是與麻醉期間患者的基礎(chǔ)代謝率明顯降低；麻醉藥物對機體體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制以及肌肉松馳后熱量經(jīng)外周體表皮膚散失，術(shù)前腹部大范圍的消毒，術(shù)區(qū)暴露于環(huán)境溫度下等多因素有關(guān)[12]。而H組、Z1組及Z2組在T1至T2時間點變化趨勢相似：下降趨勢平坦幅度較小，提示患者入室后1 h內(nèi)采用一系列的保溫的綜合措施有效避免麻醉及手術(shù)所引起體溫劇烈下降。T3（手術(shù)開始后60 min）至T4（手術(shù)開始后120 min）階段，Z1組體溫逐漸平緩回升且體溫相對穩(wěn)定，基本接近麻醉誘導(dǎo)前體溫，提示先將升溫儀設(shè)置為最高檔43 ℃ 1 h后下調(diào)致38 ℃的策略有利于預(yù)防體溫下降。而H組及Z2組由于持續(xù)吹入43 ℃暖風(fēng)時間較長，此階段體溫上升較快甚至有患者出現(xiàn)出汗現(xiàn)象，這與Sessler等[13]對7名男性志愿者進行2 h預(yù)保溫并監(jiān)測機體熱容量的研究結(jié)果一致。該研究對志愿者持續(xù)吹入43 ℃暖風(fēng)后第1小時內(nèi)，志愿者并未有出汗或不適感；而在第2小時內(nèi)有一半受試者出現(xiàn)體溫升高、出汗等不適感。Sessler認(rèn)為長時間43 ℃暖風(fēng)吹入致體溫過高反而限制了熱交換效率，不利于體溫保護。本研究中，T5（手術(shù)結(jié)束時）H組體溫反而低于Z1組、Z2組，其原因可能是體溫過高或升高過快時體內(nèi)負(fù)反饋調(diào)節(jié)啟動，機體通過排汗等方式降低體溫。因此，從老年患者安全角度出發(fā)，將充氣保溫毯檔位設(shè)定至43 ℃ 1 h后調(diào)節(jié)為38 ℃較其他保溫策略更為有效。

麻醉恢復(fù)方面，盡管這四組保溫溫度都可以滿足老年患者術(shù)中保溫的需要，但四組麻醉恢復(fù)情況的比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。M組、H組患者蘇醒時間明顯長于其他兩組。Reynolds等[14]認(rèn)為由于低體溫降低了肝臟的代謝率，肌松藥和麻醉藥的代謝減緩，而使患者的清醒時間明顯延長。體溫過低時人體內(nèi)的血流分布會改變，使肝腎血流減少，從而延緩肌松藥物的代謝導(dǎo)致患者延遲清醒。本研究還發(fā)現(xiàn)，溫度過高由于機體出汗致體溫下降等原因也會引起蘇醒延遲。并發(fā)癥方面，M組除術(shù)中低體溫外，術(shù)后6例發(fā)生寒戰(zhàn)，可能是由于設(shè)置38 ℃持續(xù)保溫不足以為機體提供足夠的熱量抵抗低體溫，致骨骼肌熱能的誘導(dǎo)增加繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)。Z1組患者的躁動發(fā)生例數(shù)均小于其他三組，其發(fā)生機制目前尚不清楚，有待進一步研究，可能由于M組，Z2組及H組的不舒適感大于Z1組，患者清醒不完全導(dǎo)致躁動。H組及Z2組患者的發(fā)熱人數(shù)多，可能與沒有及時調(diào)整充氣式升溫毯的溫度、溫度持續(xù)上升、造成患者不適、發(fā)生熱損傷有關(guān)。該部分結(jié)果也表明Z1組保溫組患者的術(shù)后復(fù)蘇狀況最佳。

綜上，本研究以老年患者肝癌手術(shù)的體溫保護策略與術(shù)后麻醉恢復(fù)情況為切入點，試圖找出最佳的保溫溫度和持續(xù)時間以指導(dǎo)臨床合理的體溫保護。研究結(jié)果顯示，將升溫儀先調(diào)至高檔43 ℃ 1 h后轉(zhuǎn)為中檔38 ℃，配合保溫毯同時使用可減少患者腹腔鏡肝癌手術(shù)中低體溫的發(fā)生，減少患者蘇醒延遲的發(fā)生，有效減少寒戰(zhàn)、躁動的發(fā)生，值得在手術(shù)室進一步推廣應(yīng)用。