劉妲妲 梁棟 朱曉紅 張燕 董曉鋒 王全楚

肝硬化是一種慢性肝病，其病理基礎(chǔ)為肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生[1]。肝硬化發(fā)展到晚期常出現(xiàn)繼發(fā)性感染。感染病因與肝硬化患者免疫力低下、治療不當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)[2]。感染菌種包括革蘭陰性、陽(yáng)性菌及真菌。其中真菌感染肝硬化患者的死亡率較高，且因無(wú)明顯癥狀，真菌菌株易被漏檢，導(dǎo)致病情加重[3]。有研究顯示肝硬化患者真菌感染中白色假絲酵母菌檢出率較高[4]。推測(cè)白色假絲酵母菌在肝硬化患者中更易生長(zhǎng)繁殖。本研究通過(guò)檢測(cè)肝硬化患者糞便中病原菌數(shù)量，分析白色假絲酵母菌在肝硬化患者中定植水平及感染發(fā)生的高危因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年3月—2019年1月我院收治的肝硬化患者103例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲；②符合《全國(guó)病毒性肝炎防治方案》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、糖尿病等免疫系統(tǒng)功能障礙疾??；②嚴(yán)重心、腎疾??；③近1個(gè)月內(nèi)無(wú)抗生素服用史。另選擇同期來(lái)院體檢健康者103例作為對(duì)照組。觀察組年齡23～58歲，平均(41.73±2.16)歲，男54例，女49例。對(duì)照組年齡21～53歲，平均(40.35±2.03)歲，男66例，女37例。兩組年齡、性別比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知曉，并自愿簽署知情同意。

二、方法

觀察組入院后采集患者糞便、痰液標(biāo)本，由我院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室醫(yī)師進(jìn)行直接涂片、接種，再經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)箱(上海一恒，型號(hào)：LRH-70)培養(yǎng)18～24 h。對(duì)照組健康者于體檢當(dāng)日采集糞便、痰液標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)方法同觀察組。實(shí)驗(yàn)室使用培養(yǎng)基為沙保羅培養(yǎng)基(青海海博生物，貨號(hào)：HB6237)，接種方法采用4區(qū)劃線法。培養(yǎng)出細(xì)菌后先進(jìn)行分離純化，得到單個(gè)菌落后使用真菌顯色平板(上海遠(yuǎn)慕生物科技公司，貨號(hào)：YM-K3035)判斷真菌類(lèi)型。痰液標(biāo)本采集時(shí)注意無(wú)菌操作，取痰量約2 mL，無(wú)痰者預(yù)先通過(guò)霧化吸入氯化鈉溶液再取痰。所有標(biāo)本采集后立即送檢。

三、真菌診斷標(biāo)準(zhǔn)

以沙保羅培養(yǎng)基顯示白色、干燥、光滑、中等大小菌落或菌落巨大附有絨毛狀菌絲，且涂片革蘭染色后顯微鏡(德國(guó)徠卡，型號(hào)：DM500)下觀察到真菌孢子為真菌。真菌顯色后呈翠綠色菌落為白色假絲酵母，灰藍(lán)色菌落為熱帶念珠菌，紫紅色為光滑念珠菌，粉紅色為克柔假絲酵母菌，其他色或白色菌落為其他真菌[6]。

四、觀察指標(biāo)

①兩組糞便中各類(lèi)型真菌定植水平；②兩組痰液中各類(lèi)型真菌定植水平；③觀察組患者白色假絲酵母菌感染高危因素分析。于所有標(biāo)本檢查完成后，分別統(tǒng)計(jì)不同影響因素的觀察組患者白色假絲酵母菌檢出數(shù)量。臨床常見(jiàn)肝硬化危險(xiǎn)因素有：性別、血清白蛋白>25 g/L及≤25 g/L、肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)及B、C級(jí)、消化道是否出血、住院天數(shù)≥14 d及<14 d、是否有飲酒史[7]等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析法。P<0.05表示比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組糞便中各類(lèi)型真菌定植水平比較

觀察組真菌中白色假絲酵母菌占比41.67%(25/60)明顯高于對(duì)照組13.33%(2/15)(P<0.05)；觀察組真菌中熱帶念珠菌占比38.33%(23/60)高于對(duì)照組13.33%(2/15)(P<0.05)；觀察組真菌中光滑念珠菌與克柔假絲酵母菌占比10.00%(6/60)、6.67%(4/60)與對(duì)照組20.00%(3/15)、6.67%(1/15)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組其他真菌占比3.33%(2/60)低于對(duì)照組46.67%(7/15)(P<0.05)；觀察組真菌中白色假絲酵母菌占比58.25%(60/103)明顯高于本組光滑念珠菌10.00%(6/60)、克柔假絲酵母菌6.67%(4/60)及其他真菌3.33%(2/60)(P<0.05)；觀察組真菌中白色假絲酵母菌占比58.25%(60/103)與本組熱帶念珠菌38.33%(23/60)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組糞便中各類(lèi)型真菌定植水平比較(株)

二、兩組痰液中各類(lèi)型真菌定植水平比較

觀察組真菌中白色假絲酵母菌占比39.24%(31/79)高于對(duì)照組31.03%(9/29)(P<0.05)；觀察組真菌中光滑念珠菌占比15.19%(12/79)、熱帶念珠菌占比29.11%(23/79)、克柔假絲酵母菌占比10.13%(8/79)、其他真菌占比6.33%(5/79)分別與對(duì)照組10.35%(3/29)、20.69%(6/29)、17.24%(5/29)、20.69%(6/29)比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組真菌中白色假絲酵母菌占比39.24%(31/79)高于本組光滑念珠菌15.19%(12/79)、克柔假絲酵母菌10.13%(8/79)及其他真菌6.33%(5/79)(P<0.05)；觀察組真菌中白色假絲酵母菌占比39.24%(31/79)與本組熱帶念珠菌占比29.11%(23/79)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組痰液中各類(lèi)型真菌定植水平比較(株)

三、觀察組患者白色假絲酵母菌感染高危因素分析

對(duì)可能影響真菌感染的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血清白蛋白≤25 g/L患者白色假絲酵母菌感染率52.27%(23/44)，高于血清白蛋白>25 g/L患者感染率10.17%(6/59)；肝功能分級(jí)B、C級(jí)患者白色假絲酵母菌感染率52.24%(35/67)，肝功能A級(jí)患者感染率19.44%(7/36)；住院天數(shù)≥14 d患者白色假絲酵母菌感染率41.89%(31/74)，<14 d感染率患者20.69%(6/29)。

logistic回歸分析顯示，住院天數(shù)≥14 d、肝功能Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)及血清白蛋白≤25 g/L是觀察組患者感染白色假絲酵母菌的高度獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組患者白色假絲酵母菌感染高危因素分析

討 論

病理狀態(tài)下真菌微生態(tài)平衡發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為局部菌群快速生長(zhǎng)繁殖，引起全身性真菌感染疾病[8]。真菌感染屬肝硬化患者并發(fā)癥之一[9]。由于消化道與肝臟在功能與解剖位置上相關(guān)，當(dāng)肝臟病變時(shí)，肝臟清除真菌毒素作用減弱，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)真菌菌群微生態(tài)失衡[10]。

本研究結(jié)果顯示觀察組糞便中白色假絲酵母菌與熱帶念珠菌分布較多，分別占41.67%、38.33%，且觀察組糞便中白色假絲酵母菌41.67%明顯高于本組其他菌。對(duì)照組白色假絲酵母菌分布比例為13.33%，明顯較低。表明肝硬化患者糞便中白色假絲酵母菌較其他真菌而言定植水平較高，健康者糞便中確實(shí)可存在白色假絲酵母菌，但定植水平較低。分析其原因可能是由于肝硬化患者肝臟功能受損，腸道真菌菌群失調(diào)，導(dǎo)致白色假絲酵母菌大量生長(zhǎng)繁殖，表現(xiàn)為糞便微生物檢查白色假絲酵母菌陽(yáng)性檢出率增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組痰液檢出的真菌中白色假絲酵母菌與熱帶念珠菌分布較多，分別占39.24%、29.11%，且白色假絲酵母菌分布比例明顯高于其他真菌，同時(shí)對(duì)照組痰液中白色假絲酵母菌31.03%分布較少。表明肝硬化患者呼吸道中白色假絲酵母菌定植水平較高，其原因可能是因?yàn)楦斡不颊邫C(jī)體內(nèi)環(huán)境更適合白色假絲酵母菌生長(zhǎng)繁殖，在相同營(yíng)養(yǎng)條件下，白色假絲酵母菌競(jìng)爭(zhēng)能力更強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，logistic回歸分析顯示，住院天數(shù)≥14 d、肝功能Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)及血清白蛋白≤25 g/L均是觀察組肝硬化患者感染白色假絲酵母菌的高危因素?？赡苁怯捎谧≡簳r(shí)間越長(zhǎng)，患者受院內(nèi)感染因素影響越嚴(yán)重，且嚴(yán)重肝功能受損及低白蛋白血癥患者免疫功能持續(xù)低下[12]。

綜上所述，機(jī)體正常狀態(tài)下消化道及呼吸道內(nèi)均可存在白色假絲酵母菌定植。作為一種條件致病菌，白色假絲酵母菌在肝硬化患者消化道及呼吸道內(nèi)均有感染現(xiàn)象，且在消化道、呼吸道中定植水平較高，是真菌感染發(fā)生時(shí)的主要病原菌。肝硬化患者感染白色假絲酵母菌的高危因素為住院天數(shù)≥14 d、肝功能Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)及血清白蛋白≤25 g/L。臨床治療白色假絲酵母菌感染肝硬化患者應(yīng)根據(jù)患者具體病情，給予針對(duì)性抗菌藥物。對(duì)治療過(guò)程中已存在高危因素患者，應(yīng)及時(shí)給予預(yù)防性措施，防止感染發(fā)生。