鄧勇 肖小艷

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)技術(shù)已成為原發(fā)性肝癌患者非手術(shù)治療中的首選[1-2]，但TACE不能一次殺死全部腫瘤細(xì)胞，并且有可能出現(xiàn)治療后殘存的腫瘤細(xì)胞及再次形成腫瘤血供[3]。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weightedImaging，DWI)是常用于肝臟的一種功能成像方法[4]，雙能量碘圖的檢測(cè)可以有效輔助評(píng)估治療效果[5]。本研究采用雙能量碘圖與磁共振DWI探討原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE介入干預(yù)的效果。

資料與方法

一、臨床資料

研究納入分析討論的受試對(duì)象均為本院2017年5月至2018年8月間的確診HCC患者，并且均于我院接受TACE治療。共計(jì)106例患者中男性患者60例(所占構(gòu)成比為56.60%)；全部患者年齡最低38歲，最高79歲，中位年齡為55.9歲，平均為(53.17±3.02)歲。本次研究中肝癌基本病理特征如下：腫瘤直徑3.3厘米至16.8厘米之間(直徑中位數(shù)9.1厘米)。肝功能相關(guān)水平使用Child-pugh評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)(主要體現(xiàn)肝臟儲(chǔ)備功能狀態(tài))，分A、B兩級(jí)，本研究中70例患者屬于A級(jí)、36例患者屬于B級(jí)(評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)對(duì)于評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn))[6]，均在TACE術(shù)后5周接受DWI及雙能量碘圖。

二、HCC患者的TACE干預(yù)方案及相關(guān)處理

全部納入研究的受試對(duì)象在TACE干預(yù)過(guò)程中首先接受常規(guī)備皮、消毒，然后進(jìn)行麻醉穿刺(Seldinger法通過(guò)股動(dòng)脈完成穿刺插管)，進(jìn)行腹腔干造影將腫瘤染色、腫瘤供血?jiǎng)用}及門靜脈清晰顯示出來(lái)。將絲裂霉素10 mg、羥喜樹堿20 mg及順鉑60 mg通過(guò)導(dǎo)管注入，然后緩慢將10～25 mL碘油-THP混合乳劑注入，必要時(shí)采取栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}的處理。

三、儀器及方法

(一)DWI 研究使用GE 3.0T 核磁共振成像儀進(jìn)行相關(guān)測(cè)定工作。收集DWI信息中不但進(jìn)行平掃，同時(shí)也進(jìn)行了增強(qiáng)掃描，并針對(duì)動(dòng)脈期、門脈期、平衡期及肝膽特異期圖像具體信息進(jìn)行集中收集，選取共計(jì)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)：注射后的25 s、60 s、120 s以及注射后20 min。主要參數(shù)：本研究掃描時(shí)間為24 s， ASSET校正(取b=300、600和800 s/mm2)，全部檢測(cè)包含兩次NEX(囑患者屏氣完成掃描)。圖像的處理分析：研究中全部檢測(cè)圖像傳輸至GE，經(jīng)AW 4.4處理工作站處理后借助Functool軟件完成定量分析。

(二)雙能量碘圖 雙能量碘圖的測(cè)定中使用儀器為第二代雙源CT掃描儀。常規(guī)平掃后完成雙能量增強(qiáng)掃描，并以體質(zhì)量為1∶1.2的比例進(jìn)行用藥總量計(jì)算，以3.0 ml/s流速進(jìn)行注射。靜脈掃描后全部圖像上傳至工作站(SiemensSyngoMMWP2011A)處理，借助Liver VNC處理得到雙能量碘圖。(病灶強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)：CTOA >10 HU,碘濃度值>0.5 mg/mL[7])。

四、統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析中數(shù)據(jù)庫(kù)建立和分析借助SPSS完成,版本：21.0。針對(duì)不同屬性的研究數(shù)據(jù)信息，分別使用對(duì)應(yīng)方式完成統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)(包含t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)等)。P<0.05顯示有顯著性差異，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、磁共振DWI數(shù)據(jù)分析結(jié)果

治療前后病變ADC值：由表1可以看出，在相同b值下，術(shù)后病灶的ADC值比術(shù)前ADC值大， 術(shù)后15d病灶 ADC值最大。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，各組間有顯著差異，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。 術(shù)后各組ADC值與術(shù)前ADC值作對(duì)比，t值分別為3.026、 3.195、 2.961(P<0.05)， 組間有明顯差異，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究中可見，同一病變ADC值水平變化表現(xiàn)出隨b值增加而減小的趨勢(shì)， 采用單因素方差進(jìn)行分析提示不同b值水平對(duì)應(yīng)的ADC值區(qū)別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

二、雙能量碘圖法檢測(cè)結(jié)果

通過(guò)雙能量碘圖法對(duì)106例肝癌TACE術(shù)后進(jìn)行檢測(cè)，DSA 陽(yáng)性病灶數(shù)有102個(gè)，強(qiáng)化病灶數(shù)103例，病灶的陽(yáng)性檢出率為97.17%，陽(yáng)性檢出率高，對(duì)病灶具有強(qiáng)化作用。

討 論

原發(fā)性肝癌與多種因素存在相關(guān)聯(lián)。非手術(shù)治療方法比如肝癌TACE介入干預(yù)效果水平更佳，全身不良反應(yīng)發(fā)生概率也會(huì)得到更好的控制，達(dá)到治療腫瘤的效果[8]。磁共振DWI主要強(qiáng)于檢測(cè)組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散狀態(tài)的，臨床表現(xiàn)為能夠更為精準(zhǔn)地體現(xiàn)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)的變化以及特征，因此磁共振DWI是目前臨床診療領(lǐng)域唯一的無(wú)創(chuàng)性影像檢測(cè)技術(shù)[9]。其檢測(cè)中常用的指標(biāo)為ADC值，也成為其特征性的報(bào)告指標(biāo)，主要用以區(qū)分壞死與尚有活力的組織；對(duì)于腫瘤檢測(cè)而言，腫瘤細(xì)胞存活，細(xì)胞的胞膜一般完好，水分子擴(kuò)散就會(huì)相應(yīng)受限，因此檢測(cè)可見ADC值的減低；反之亦然[10]。碘油偽影有可能對(duì)TACE術(shù)后評(píng)估療效造成一定影響，雙能量碘圖的測(cè)定有效的避免，這主要是由雙能量碘圖并且將病灶血流灌注表現(xiàn)等通過(guò)碘劑分布情況呈現(xiàn)出來(lái)[11]。

表1 不同b值術(shù)前、術(shù)后病變ADC值( ×10-3 mm2/s)

本次分析研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2 d測(cè)定的病變ADC值水平較之術(shù)前明顯增加，且變化的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能因腫瘤細(xì)胞在高濃度的化療藥及碘油栓塞供血血管的聯(lián)合作用下，短期內(nèi)通過(guò)細(xì)胞毒性水腫期進(jìn)入細(xì)胞壞死、崩解期，細(xì)胞膜崩解消散，局部水分子擴(kuò)散加快，且腫瘤除壞死細(xì)胞外，產(chǎn)生多量凋亡細(xì)胞[12]，細(xì)胞間隙擴(kuò)大，ADC增高。本次研究中術(shù)后15 d測(cè)定的ADC值可見比術(shù)后2 d水平更高，與腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步被摧毀，凋亡液化比例進(jìn)一步增加是一致的，且表明在15 d左右的時(shí)間內(nèi)可以達(dá)到高峰[13-14]。繼續(xù)觀察比較可見術(shù)后28 d ADC值高于術(shù)后15 d水平，可能原因包括此時(shí)腫瘤細(xì)胞壞死區(qū)進(jìn)一步被充填，同時(shí)水分子由腫瘤內(nèi)擴(kuò)散出去的限制則是漸強(qiáng)的變化趨勢(shì)[15]。雙能量碘圖法對(duì)肝癌患者TACE后病灶的陽(yáng)性檢出率為97.17%，陽(yáng)性檢出率高。

綜上所述，雙能量碘圖與磁共振DWI 能有效評(píng)估HCC患者采取TACE方案保守干預(yù)的效果，主要通過(guò)治療后腫瘤細(xì)胞的控制水平得以體現(xiàn)，避免碘油偽影的影響，檢出肝內(nèi)異常病灶，對(duì)后續(xù)深入治療具有重要的指導(dǎo)意義。