李兆勇，楊少鋒，王 玲，郭彥濤

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脊柱一科，湖南 長沙 410007)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation LDH)是因?yàn)檠甸g盤變性或纖維環(huán)破裂導(dǎo)致椎間盤中髓核受壓后突出，造成神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)受刺激或壓迫，引起以腰腿疼痛為主要癥狀的一組綜合征，是臨床上常見和多發(fā)的骨科疾病[1]。大多數(shù)腰椎間盤突出患者癥狀較輕，且通過保守治療后癥狀可以得到改善，對工作生活無明顯影響，但是據(jù)統(tǒng)計(jì)，仍有大約10%～20%患者因病情較為嚴(yán)重，最終需要接受手術(shù)治療。根據(jù)國內(nèi)外研究，椎間孔鏡是一種成熟的手術(shù)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)[2-5]。然而探討其術(shù)后疼痛的客觀緩解程度，國外有文獻(xiàn)[6]報(bào)道指出術(shù)后癥狀殘余約有7%～25%。中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥也有較好療效，本研究探討中醫(yī)治療對孔鏡術(shù)后殘余癥狀的防治作用。通過對湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的因腰椎間盤突出癥接受椎間孔鏡手術(shù)治療的患者的病歷資料進(jìn)行篩選，并進(jìn)行回顧性分析，了解住院患者的發(fā)病時(shí)間、患病節(jié)段、人群分布、治療方案(補(bǔ)腎活血方使用情況)，探討補(bǔ)腎活血方對孔鏡術(shù)后患者殘余癥狀的防治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本來自2017年7月—2019年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱一科住院患者，術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥(L4/5或L5/S1)，中醫(yī)診斷為腰痛病或痹證，患者接受基于TESS技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)，以術(shù)后是否服用補(bǔ)腎活血方為暴露因素分為觀察組、對照組，觀察組42例、對照組38例。觀察組42例，包括男25例、女17例，平均年齡(48.90±12.76)歲；對照組38例，包括男22例、女16例，平均年齡(49.63±14.73)歲。兩組患者的性別、手術(shù)節(jié)段等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述LDH西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變節(jié)段為L4/5或L5/S1；②非手術(shù)綜合治療無效，具備手術(shù)指征者；③患者術(shù)后接受規(guī)范化西醫(yī)或者中西結(jié)合治療，中藥使用補(bǔ)腎活血方治療≥14天；④入院前2周內(nèi)未接受其他相關(guān)類似治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②處于妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期的婦女，或者曾經(jīng)接受過其他可能影響本次手術(shù)指標(biāo)觀察的治療者；③合并患有肝、腎、心腦血管等內(nèi)科疾病或者精神病患者；④僅符合影像學(xué)診斷，無LDH臨床癥狀者。

1.3 治療方法

兩組患者均先行椎間孔鏡手術(shù)治療，且所有患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成。手術(shù)儀器為：椎間孔鏡系統(tǒng)，射頻。手術(shù)步驟：患者取俯臥位，C型臂透視下定位，畫出棘突中線、側(cè)位穿刺安全線、側(cè)位上關(guān)節(jié)突標(biāo)記線及側(cè)位斜行線(經(jīng)上關(guān)節(jié)突肩部指向椎間盤中心)，取髂棘上2 cm與斜行線的交點(diǎn)作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾貼帶漏斗膜。對預(yù)定穿刺進(jìn)針點(diǎn)采用局部浸潤麻醉，采用18號穿刺針沿側(cè)位斜行線與冠狀位呈20°夾角穿刺，針尖抵觸關(guān)節(jié)突時(shí)透視，正位顯示針尖到達(dá)關(guān)節(jié)突肩部，側(cè)位片顯示穿刺針平行于峽部，位于關(guān)節(jié)突偏上方；理想位置后，穿入定位導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲切開約0.8 cm皮膚切口，插入2 cm擴(kuò)張導(dǎo)管，軟組織套管逐次擴(kuò)大穿刺通道，透視顯示外套抵達(dá)關(guān)節(jié)突肩部，拔除2、3級軟組織套筒，長針再次行關(guān)節(jié)突局部浸潤麻醉，取3.5 mm環(huán)鋸沿2 mm導(dǎo)棒小心磨除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，正位顯示環(huán)鋸尖不超過椎弓根投影內(nèi)緣；取出2 mm導(dǎo)桿，置入3 mm導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿旋入4.5 mm環(huán)鋸，再次擴(kuò)大骨道，取出環(huán)鋸，置入二級導(dǎo)桿，并將其深入至髓核突出靶點(diǎn)，沿導(dǎo)桿逐次旋入6.5 mm/7.5 mm環(huán)鋸，透視顯示鋸尖均未超過椎弓根內(nèi)緣連線，取出環(huán)鋸，置入6.5 mm導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿旋入工作套筒，透視顯示正位套管處于髓核突出靶點(diǎn)，側(cè)位顯示套管位于椎體后緣連線上；置入脊柱內(nèi)徑，在內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)3.8 mm內(nèi)徑中央通道，使用各種型號的髓核鉗逐次取出關(guān)節(jié)突切除碎骨塊，關(guān)節(jié)突下黃韌帶，顯示硬膜囊及其下的后縱韌帶，逐次切除突出的髓核，射頻電刀行椎間盤及纖維環(huán)成型；術(shù)中探查硬膜囊完全松弛回落，神經(jīng)血管充盈，神經(jīng)根隨水流自由波動；內(nèi)鏡下射頻止血，拔除工作套管及內(nèi)鏡，縫合傷口，無菌敷料包扎，術(shù)畢，患者回到病房。

對照組在經(jīng)皮椎間孔鏡下行基于TESS技術(shù)的腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防水腫等基礎(chǔ)治療，普食。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開始口服補(bǔ)腎活血方。服用方法：每次100 mL，2次/d；連續(xù)服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效觀察指標(biāo) 治療前后疼痛變化使用視覺模擬量表(VAS)，疾病對日常生活影響使用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分。

1.4.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中對腰椎間盤突出癥的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合術(shù)后回訪的實(shí)際情況對判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化：臨床治愈：腰部或者腿部疼痛基本消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原正常工作生活；好轉(zhuǎn)：腰腿痛較之前明顯減輕，腰、腿活動功能明顯改善，可在腰圍保護(hù)下恢復(fù)大部分正?；顒?；顯效：疼痛較前輕，腰腿活動較前有所改善，但仍存在腿部感覺異常；未愈：癥狀、體征無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 功能及疼痛評分比較

2.1.1 術(shù)后即刻兩組患者疼痛、功能評分組間比較 術(shù)后即刻ODI評分比較，兩組均不符合正態(tài)分布，因此我們采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行對比，得Z=-0.318，P=0.750>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。VAS評分兩組秩和檢驗(yàn)得Z=-0.065，P=0.948>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明術(shù)后在暴露因素干預(yù)前，兩組患者疼痛及功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明手術(shù)導(dǎo)致的兩組患者的功能及疼痛改善程度一致。見表1。

表1 術(shù)后即刻疼痛、功能評分組間比較

2.1.2 術(shù)后即刻與術(shù)后2周疼痛、功能評分比較 因兩組ODI和VAS評分都不符合正態(tài)分布，經(jīng)嘗試兩組數(shù)據(jù)變化值也不符合正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，術(shù)后14天兩組分別與術(shù)后即刻進(jìn)行配對樣本秩和檢驗(yàn)，對照組P<0.05，說明對照組術(shù)后14天疼痛及功能指標(biāo)與術(shù)后即刻存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組P<0.01，說明觀察組術(shù)后14天疼痛指標(biāo)與術(shù)后即刻存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)將觀察組樣本與對照組進(jìn)行獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P<0.05，說明觀察組與對照組疼痛數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組的VAS及ODI評分均優(yōu)于對照組，可認(rèn)為觀察組對術(shù)后殘余癥狀的改善效果優(yōu)于對照組。見表2、表3。

表2 兩組術(shù)后14天與術(shù)后即刻疼痛、功能評分比較

表3 術(shù)后14天疼痛、功能評分組間比較

2.1.3 術(shù)后30天疼痛、功能評分比較 術(shù)后30天時(shí)觀察組的VAS評分為0.00(0.00，1.00)，對照組為1.00(0.00，2.00)分別與術(shù)后14天VAS評分進(jìn)行配對樣本秩和檢驗(yàn)，P<0.01，可認(rèn)為兩組的VAS評分均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ODI評分為3.00(2.00，8.00)，非干預(yù)組為5.0(4.00，6.00)，分別與術(shù)后14天進(jìn)行比較，P<0.01，表明兩組數(shù)據(jù)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)比較樣本后可知患者術(shù)后功能在14～30天內(nèi)都隨著時(shí)間推移進(jìn)一步得到改善，也說明撤除干預(yù)因素后患者疼痛癥狀無反彈。而術(shù)后30天觀察組與對照組進(jìn)行組間獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)VAS評分與ODI評分組間比較，P<0.01，說明兩組數(shù)據(jù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此我們可以認(rèn)為，觀察組療效優(yōu)于對照組，且停止服用藥物疼痛減退與功能恢復(fù)情況無反復(fù)。見表4、表5。

表4 術(shù)后30天疼痛、功能評分組間比較

表5 術(shù)后30天與術(shù)后14天疼痛、功能評分比較

2.2 臨床療效比較

兩組術(shù)后30天臨床療效比較，見表6。觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明補(bǔ)腎活血方對于腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余癥狀的防治，有一定效果。

表6 術(shù)后30天觀察組與對照組臨床療效比較 (n)

3 討論

隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐漸趨于老齡化，腰椎間盤突出癥在人群中的發(fā)病率逐漸增加。同時(shí)隨著城市化進(jìn)程的發(fā)展，城市工作生活的節(jié)奏逐年加快，這也進(jìn)一步推動了LDH發(fā)病率的上升，且發(fā)病人群正日趨年輕化，因此LDH已經(jīng)成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)問題之一[8]。目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要有保守、微創(chuàng)及開放手術(shù)治療，若保守治療效果欠佳或無效，多數(shù)患者愿意接受手術(shù)治療[9]。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、脊柱穩(wěn)定性破壞較多、恢復(fù)慢及費(fèi)用較高等缺點(diǎn)往往成為患者顧慮的主要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對微創(chuàng)的理解逐漸深入，注重療效的同時(shí)，更注重術(shù)后康復(fù)，在脊柱外科領(lǐng)域，微創(chuàng)對LDH的臨床應(yīng)用較為廣泛[10]。加之經(jīng)皮椎間孔鏡具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受。但椎間孔鏡術(shù)后多數(shù)患者仍殘留麻木、疼痛等癥狀，目前對腰椎孔鏡術(shù)后殘余癥狀的機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于多重因素相互作用，如術(shù)后神經(jīng)根水腫、無菌性炎癥刺激等引起。目前臨床治療術(shù)后殘余癥狀主要以消除神經(jīng)根水腫及無菌性炎癥為主，但效果欠佳，且副作用大。

LDH是西醫(yī)病名，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍中無相應(yīng)病名記載，而多根據(jù)發(fā)病性質(zhì)或部位來命名，可將其歸屬于“痹證”“腰痛病”等范疇。LDH的中醫(yī)證型分類方法有很多，根據(jù)現(xiàn)行的中醫(yī)骨傷科病證診斷療效國家標(biāo)準(zhǔn)，主要將其分為肝腎虧虛證、寒濕證、血瘀證以及濕熱證等證型[11]；結(jié)合現(xiàn)代多位中醫(yī)學(xué)家的病證分型不難發(fā)現(xiàn)，雖然各家對于分型的命名方式各異，但大家都普遍認(rèn)為：LDH多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，即以肝腎虧虛為本證，以外傷瘀血或風(fēng)寒濕邪為標(biāo)證。故中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥多從補(bǔ)肝腎、活血化瘀入手，可取得良好的效果。

腰椎間盤突出癥患者術(shù)后殘留癥狀，首先責(zé)之于肝腎，“膝為筋之府，腰為腎之府”“肝主筋，腎主骨”，肝腎同源，肝腎虧虛，則筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，此為發(fā)病之本；其次，手術(shù)創(chuàng)傷，筋脈受損，血溢脈外，氣血運(yùn)行不暢，凝滯筋脈，不通則痛，則見腰腿疼痛、麻木癥狀。

補(bǔ)腎活血方出自《傷科大成》，由熟地、續(xù)斷、杜仲、乳香、補(bǔ)骨脂、沒藥、當(dāng)歸、血竭、桑寄生組成，具有補(bǔ)腎壯骨、活血止痛之功效。通過補(bǔ)腎壯骨以治本、活血化瘀以治標(biāo)，為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療各類骨退行性疾病提供了科學(xué)依據(jù)[11]。

本研究表明，補(bǔ)腎活血方能顯著降低患者中醫(yī)證候積分，顯著緩解患者術(shù)后殘余癥狀，在疼痛指標(biāo)方面，孔鏡術(shù)后兩組患者疼痛均有很大程度緩解，經(jīng)過對對照組的回顧觀察，發(fā)現(xiàn)對照組的VAS評分水平在30天的觀察周期內(nèi)能隨著時(shí)間的推移逐漸下降，但觀察組的疼痛緩解程度要優(yōu)于對照組，且停藥后，癥狀無反復(fù)，說明補(bǔ)腎活血方能有效改善椎間孔鏡術(shù)后殘余癥狀，值得臨床進(jìn)一步研究。