羅 菁，王長義，彭曉琳，潘 勤，張 丹，林蕙凝，唐晨光*

(1.深圳市蛇口人民醫(yī)院，廣東 深圳 518067；2.深圳市南山區(qū)慢性病防治院，廣東 深圳 518000)

慢性腦供血不足(Chronic cerebral circulatory insufficiency，CCCI)是由多種因素引起的腦血管狹窄或灌注不足，患者經(jīng)常出現(xiàn)反復(fù)頭暈和頭重的臨床表現(xiàn)，伴有不同程度的焦慮抑郁等異常情緒[1]。CCCI被認為與缺血性中風(fēng)的發(fā)生或復(fù)發(fā)、血管認知障礙和血管性癡呆的發(fā)展有關(guān)，是導(dǎo)致全世界腦血管病殘疾率和死亡率升高的重要因素[2]。研究表明，同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)在CCCI的發(fā)病中起重要作用，并與CCCI患者頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)嚴(yán)重程度成正比，是其重要的病理改變之一[3]。同時，筆者經(jīng)過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，CCCI當(dāng)歸屬于中醫(yī)“腦絡(luò)痹”范疇，《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[4]將其分為陰陽兩虛、肝腎陰虛、肝陽化風(fēng)、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、腎虛血瘀六型。中醫(yī)藥通過辨證治療CCCI，具有療效確切、安全可靠、優(yōu)于單純西藥治療的特點[5]，但在醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)研究背景下，中醫(yī)藥辨證治療CCCI尚缺乏大量的實驗室客觀數(shù)據(jù)。因此，本研究旨在探討CCCI不同中醫(yī)證型與HCY的相關(guān)性，以期為中醫(yī)的臨床辨證及治療提供客觀數(shù)據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月-2019年4月于深圳市蛇口人民醫(yī)院就診的符合CCCI西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者600例，根據(jù)中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)分為陰陽兩虛、肝腎陰虛、肝陽化風(fēng)、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、腎虛血瘀六型，同時選取同期進行體檢的健康人200人作為正常對照組。其中，CCCI組男 377例，女 223例；年齡 50～73歲，平均(63.81±3.56)歲。正常組男126例，女74例；年齡51～75歲，平均(64.32±3.85)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性腦供血不足(CCCI)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年日本腦卒中會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[6]，中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[4]制定，分為陰陽兩虛、肝腎陰虛、肝陽化風(fēng)、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、腎虛血瘀六型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CCCI中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75歲；③患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦血管后遺癥、耳源性眩暈等疾病引起的類似CCCI某個或某些癥狀的患者；②CT或MRI提示顱內(nèi)有器質(zhì)性改變；③合并多系統(tǒng)疾病、精神病或有嚴(yán)重認知障礙；④近1周內(nèi)服用治療心腦血管疾病藥物者。

1.5 研究方法

1.5.1 主要試劑及儀器 人血清HCY試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，主要儀器為全自動化學(xué)發(fā)光分析儀、臺式離心機。

1.5.2 標(biāo)本采集 所有受試者均于入組后次日清晨空腹抽取靜脈血4 mL，放置于真空抗凝管中，采用臺式離心機離心15 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，抽取上清液，保存于-70 ℃冰箱中。

1.5.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察CCCI組與正常組之間血清HCY水平變化，以及CCCI不同中醫(yī)證型組間血清HCY水平變化，運用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法測定血清HCY水平，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒要求進行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CCCI組與正常組患者血清HCY水平比較

CCCI組患者血清Hcy水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 CCCI組與正常組患者血清HCY水平的比較

2.2 CCCI組不同中醫(yī)證型患者血清 HCY水平比較

CCCI患者中血清HCY水平由低到高依次為陰陽兩虛組、肝腎陰虛組、肝陽化風(fēng)組、氣虛血瘀組、痰濁內(nèi)阻組和腎虛血瘀組；其中，肝陽化風(fēng)組、氣虛血瘀組、痰濁內(nèi)阻組和腎虛血瘀組高于陰陽兩虛組、肝腎陰虛組，氣虛血瘀組、痰濁內(nèi)阻組和腎虛血瘀組高于肝陽化風(fēng)組，腎虛血瘀組高于氣虛血瘀組、痰濁內(nèi)阻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 CCCI組不同中醫(yī)證型患者血清HCY水平比較

3 討論

根據(jù)CCCI的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。《素問·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸弦冒”；明·龔?fù)①t說：“大凡頭眩者，痰也”；而明·虞傳則認為“血瘀致?！?。從古代醫(yī)家的論述來看，CCCI多與腎精虧虛、痰瘀阻滯有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家也對CCCI證型分布規(guī)律及其特征進行了初步探討。李楠楠等[7]研究指出，CCCI多為虛實夾雜證，其中以氣虛、血虛、髓虧為本，以痰濁、瘀血為標(biāo)。彭春平[8]則認為CCCI分為本虛證、標(biāo)實證及本虛標(biāo)實證，本虛以腎氣虛為主，標(biāo)實以痰瘀互阻為主，本虛標(biāo)實以腎氣虛痰瘀互阻為主，且本虛標(biāo)實證占比最高。根據(jù)前人的經(jīng)驗，結(jié)合多年臨床實踐，筆者認為CCCI當(dāng)歸屬于中醫(yī)“腦絡(luò)痹”范疇，主要病機為用腦過度，過食甘肥，房事不節(jié)，或年老腎虛，致精血虧少，經(jīng)脈失柔，或痰濁瘀血阻滯，氣血阻痹，腦失所養(yǎng)所致。證型參照《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》可分為陰陽兩虛、肝腎陰虛、肝陽化風(fēng)、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、腎虛血瘀六型。

HCY是人體內(nèi)必須的一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸的一個重要代謝產(chǎn)物。研究表明，HCY的代謝失衡與氧化應(yīng)激、炎癥、心血管和腦功能障礙、脂肪肝疾病和缺血灌注損傷等病理狀態(tài)有關(guān)[9]。中醫(yī)古籍中無血清HCY的相關(guān)記載，有中醫(yī)學(xué)者將其歸屬于后天水谷之精的一種，認為血清HCY濃度升高源于先天稟賦不足，后天精微物質(zhì)的缺乏，并指出HCY升高導(dǎo)致的高同型半胱氨酸血癥的中醫(yī)病機可歸于“痰濁”“血瘀”[10]。李曉軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中各中醫(yī)證候中，血清HCY水平的升高可能與痰濁、瘀血、氣虛有關(guān)，血清HCY水平在中醫(yī)各證型的形成過程中起一定作用，因此認為血清HCY水平可作為缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一。尹寶等[12]則指出痰濕壅盛對高血壓病患者血清HCY升高的影響最大，可以將血清HCY作為高血壓病痰濕壅盛證分型的客觀指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，CCCI組血清HCY水平高于正常組(P<0.05)，提示HCY與CCCI相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，HCY的升高會增加氧化性應(yīng)激，通過一氧化氮減少血管舒張，增加血小板聚集，影響凝血酶、刺激血管平滑肌增殖，并改變血管壁的彈性，從而增加動脈粥樣硬化的風(fēng)險[13]，而動脈粥樣硬化會導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，造成大腦缺血缺氧，出現(xiàn)頭暈、眩暈等CCCI臨床表現(xiàn)。所以，血清HCY對CCCI的診斷有一定價值。結(jié)合中醫(yī)理論可認為，痰濁內(nèi)阻可阻脾升清，肝陽化風(fēng)可影響脾的運化，陰陽兩虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、腎虛血瘀均可腎病累脾而致脾失健運、升降失常，進而導(dǎo)致血清 HCY升高，由此可解釋此六型血清HCY均高于正常組。研究結(jié)果進一步表明，肝陽化風(fēng)組、氣虛血瘀組、痰濁內(nèi)阻組和腎虛血瘀組血清HCY水平高于陰陽兩虛組、肝腎陰虛組(P<0.05)。筆者認為，CCCI患者多為中老年患者，常存在肝腎虧虛，且隨著年齡的增長，虧虛程度會進一步加重，肝腎虧虛、臟腑功能失調(diào)會影響氣血津液的運行，易釀生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，中醫(yī)證型由本虛證向本虛標(biāo)實證轉(zhuǎn)變，所以不同中醫(yī)證型血清HCY水平的變化可能參與了CCCI中醫(yī)證型的轉(zhuǎn)變。同時，氣虛血瘀組、痰濁內(nèi)阻組和腎虛血瘀組血清HCY水平高于肝陽化風(fēng)組(P<0.05)，腎虛血瘀組血清HCY水平高于氣虛血瘀組、痰濁內(nèi)阻組(P<0.05)。由此可認為腎虛血瘀對CCCI患者血清 HCY升高的影響最大，可以將血清HCY作為CCCI腎虛血瘀分型的客觀指標(biāo)。因此，在臨床實踐中，對于CCCI腎虛血瘀證的患者，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注其血清HCY水平的變化，采取針對性用藥，盡可能地在控制患者臨床癥狀的同時降低血清HCY水平，以預(yù)防腦卒中、腦血栓、癡呆等的發(fā)生。