塔巴江才，羅布頓珠

(西藏藏醫(yī)藥大學(xué)，西藏 拉薩 850000)

1 “年然”理論概述

2 新冠肺炎屬“年然病”范疇

2.1 內(nèi)因外緣

藏醫(yī)認(rèn)為，任何疾病都是由內(nèi)因外緣相聚而產(chǎn)生的，關(guān)于“年然病”的內(nèi)因，有邪物(隱因)和有毒微生物(顯因)兩種。其中邪分八種，由貪嗔癡而生；有毒微生物也稱作“債債乎”或“巴爾巴達(dá)”。對(duì)此，著名醫(yī)家第司·桑杰嘉措論“年然病”時(shí)曰：“年然病由貪嗔癡所生八邪為因……化作‘債債乎’或‘巴爾巴達(dá)’微生物，散于空氣，從鼻咽毛孔侵入，并使寄生于血的微生物‘流竄’全身血脈而產(chǎn)生，為眾疫根本因。”[3]八邦·吾所著《四部醫(yī)典注釋》進(jìn)一步指出，“年”的本質(zhì)是邪物釋放的有毒微生物“巴爾巴達(dá)”與體內(nèi)寄生蟲在外緣誘發(fā)下相互排斥，并影響人體精華(飲食的精微(營養(yǎng))、血液、肌肉、脂肪、骨、骨髓、精液)和穢物(大便、小便和汗液)的正常生理功能，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重破壞的傳染性疫病[4]，較為詳細(xì)地論述了“年然病”的內(nèi)因機(jī)理?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第六版)》[5]明確指出，新冠肺炎是由新冠病毒引起的，其屬于β屬的冠狀病毒。顯然，新冠病毒屬于藏醫(yī)所講的有毒微生物類，故藏醫(yī)中由病毒侵入導(dǎo)致機(jī)體病變的說法具有一定的前瞻性，值得進(jìn)一步研究。藏醫(yī)中還記載了有關(guān)微生物的形態(tài)特征，如《藏醫(yī)醫(yī)訣補(bǔ)遺》[3]中提到的頭似蠑螈、嘴大、尾長(zhǎng)、多足、有隱翅、色如紅銅、肉眼不可見、遍身可游行，有些則無足、圓形、呈紅色等特征的描述，體現(xiàn)了藏醫(yī)學(xué)家對(duì)病毒的早期研究?？梢?，藏醫(yī)對(duì)新冠肺炎的內(nèi)因病原體有一定的理論認(rèn)識(shí)。

關(guān)于外緣，《四部醫(yī)典》[6]載：“病邪癘氣遍四方，五源時(shí)令諸失衡，暴行嗔怒人悲催，飲食起居不當(dāng)?shù)?，諸緣誘發(fā)‘年然病’”，即《四部醫(yī)典》認(rèn)為邪氣叢生、時(shí)令失常、飲食不當(dāng)、行為不良等是誘發(fā) “年然病”的外緣。又曰：“合理飲食，有健康益壽之功，隨意亂食，太過、不及或相反，則必發(fā)生疾病而危及生命”[6]，如此所述，合理飲食雖有健康益壽之功，但不健康的飲食習(xí)慣、不良行為則會(huì)誘發(fā)疾病，故飲食不當(dāng)、行為不良可能是新冠肺炎的主要外緣。對(duì)于時(shí)令，宿喀·洛追杰波在《祖先口述》[7]云：“時(shí)令分熱、寒、雨三期，若呈不足、過度、倒反狀態(tài)，皆可誘發(fā)疾病”，其認(rèn)為，在熱、寒、雨三期呈不足、過度、倒反之時(shí)，可誘發(fā)疾病。新冠肺炎疫情初期，中國天氣網(wǎng)(http：//www.weather.com.cn)收集到的數(shù)據(jù)表明：2019年入冬以來，受副熱帶高壓及冷空氣的交替影響，全國各地冬季氣溫較同期偏高，尤其12月中下旬，我國南方地區(qū)，特別是長(zhǎng)江中下游的局部城市12月氣溫已打破歷史同期氣溫記錄。由此可知，12月中下旬武漢地區(qū)處于冬季寒期，但氣溫應(yīng)寒反暖，呈藏醫(yī)所講的倒反狀態(tài)，故新冠肺炎的爆發(fā)也有時(shí)令因素。此外，對(duì)于邪氣，《甘露寶瓶》云：“八邪混亂或失衡，滋生惡氣擴(kuò)散之，行為飲食不妥故，致使‘年然’泛濫也?！盵8]《諸病源候論》[9]也提到：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人。”這都表明了疫情爆發(fā)與邪氣具有相關(guān)性。綜上所述，時(shí)令失常、飲食不當(dāng)、邪氣叢生、行為不良等因素為新冠肺炎疫情的爆發(fā)和蔓延創(chuàng)造了外緣條件。

2.2 病入途徑

2.3 病癥診斷

由于新冠肺炎屬新發(fā)疫病，世界各類醫(yī)學(xué)對(duì)此沒有詳細(xì)記載，藏醫(yī)也不例外。但從其內(nèi)因外緣和特性方面分析，是一種新發(fā)的“年然病”，而對(duì)于所有“年然病”的大體癥象，《四部醫(yī)典》中將年然病總癥分三期進(jìn)行了描述，即在初期未熟疫，表現(xiàn)長(zhǎng)期寒顫，頭、足、脊柱疼痛，身體沉重，酸軟懶動(dòng)，夢(mèng)境紛亂，呵欠頻作，耳昏，神昏如醉，喜歡火烤日曬，黃昏時(shí)疼痛，口苦頭痛，不思食欲，脈象細(xì)數(shù)浮動(dòng)，尿色混濁；在中期時(shí)疫擴(kuò)展，表現(xiàn)為身體沉重，汗臭難聞，眼色紅黃，舌苔厚膩，牙有積垢，頭痛劇渴，心情煩躁，尿赤味臭，沉淀物厚，脈象細(xì)緊而數(shù)；后期山原界呈現(xiàn)空虛狀，髖腰及腿部骨骼疼痛特甚，身汗少眠，頭昏耳鳴，舌干燥紅，干嘔亂語，時(shí)有身顫體表高熱[6]。這是藏醫(yī)根據(jù)所有瘟疫病的共性和不同演變期的特征，通過望切問診的方式所得的大體征象。從新冠肺炎患者大多以發(fā)熱、干咳、腹瀉、胸悶或呼吸困難等癥狀為主[11-12]看，明顯是具體病種的征象。因?yàn)椤澳耆徊　睂贌嵋撸谥衅跁r(shí)疫擴(kuò)展之時(shí)表現(xiàn)出的汗臭難聞、眼色紅黃、舌苔厚膩、頭痛劇渴、尿赤味臭等都是對(duì)發(fā)熱的表述；而干咳、腹瀉、胸悶或呼吸困難等是因?yàn)椴≡钜焉钊敕尾?、胃腸而表現(xiàn)出的具體病灶征象，可進(jìn)行辨證分析。此外，用藏醫(yī)“年然病”三期演變的特征進(jìn)行診斷分析，可有效避免臨床中因疫病表現(xiàn)出多樣混亂、表里不一等病癥，致使寒熱顛倒，出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。因此，在具體的臨床診療中可借鑒藏醫(yī)“年然病”的診斷特點(diǎn)，結(jié)合新冠肺炎的具體特性，綜合分析，辨證識(shí)別，及時(shí)診治。

3 預(yù)防

雖然在藏區(qū)尚無新冠肺炎原發(fā)性病例，且藏醫(yī)參與此次疾病的治療干預(yù)較少，但鑒于新冠肺炎屬傳染性較強(qiáng)的“年然病”，應(yīng)從隔離預(yù)防、免疫預(yù)防、心理預(yù)防等三方面進(jìn)行預(yù)防。

3.1 隔離預(yù)防

藏醫(yī)認(rèn)為，隔離預(yù)防是將患者與健康人員進(jìn)行分離，從而降低被感染風(fēng)險(xiǎn)的一種疫病預(yù)防措施。在早期史料文獻(xiàn)《智者喜宴》[13]中記載，土蕃第三十代贊普仲年德如不幸身患麻風(fēng)病……，贊普為了不殃及其他子民，攜妃子進(jìn)入壙穴，從而防止了疫病的傳染，這即是藏醫(yī)隔離預(yù)防早期應(yīng)用的例子之一。而在藏醫(yī)“年然論”的理論體系中，隔離預(yù)防的具體措施如《秘訣寶源》[14]載：“道聞疫病盛行期間，隱匿至他處也有助于疾病的控制。”康倉·珠嘉[15]云：“‘年’病常忌彼此來往，故應(yīng)嚴(yán)忌彼此串訪”，認(rèn)為應(yīng)在“年然病”爆發(fā)期間，禁忌左鄰右舍、親朋好友之間走家串訪，尋僻壤之地或在家與外界進(jìn)行隔離，從而防止感染蔓延。司徒·卻吉窮乃亦云：“保持居住環(huán)境衛(wèi)生，熏乳香，忌外來物品和訪客，加強(qiáng)衛(wèi)生，身處無喧囂的清閑僻壤地尤為關(guān)鍵”[16]，提出在與外界進(jìn)行隔離的基礎(chǔ)上，應(yīng)保持室內(nèi)干凈，熏乳香，禁忌外來物品入內(nèi)等方式加強(qiáng)隔離預(yù)防。其中，熏乳香、佩戴各種防瘟藥囊、涂抹防瘟藥膏、熏防瘟藥香等辦法也能夠起到一定的預(yù)防作用，這是因?yàn)樾鹿诜窝讓俸粑纻魅镜摹澳耆徊　?，而這些藥是通過其味進(jìn)入呼吸道后，以其驅(qū)毒、祛邪的功效來防止外界病原體進(jìn)入呼吸道而實(shí)現(xiàn)預(yù)防作用。在佩戴的防疫藥囊中以藏藥九味防瘟香囊著稱(其方藥組成、功效及使用方法等見表1)。隔離預(yù)防早已在藏醫(yī)中普遍使用且因效果顯著而備受重視，其圖文并茂的方式具有多處記載(見圖1)。對(duì)于新冠肺炎，應(yīng)加強(qiáng)隔離預(yù)防來遏制其傳播蔓延的勢(shì)頭，不僅是藏醫(yī)有效措施，也是現(xiàn)代主流醫(yī)學(xué)的共識(shí)。

表1 藏藥九味防瘟香囊方藥組成、功效及使用方法

注：藏醫(yī)唐卡“年然病”的病機(jī)圖之一(17世紀(jì)第司·桑杰嘉措著)。

3.2 免疫預(yù)防

藏醫(yī)認(rèn)為，通過保持良好的身體素質(zhì)，提升機(jī)體對(duì)疾病的預(yù)防能力，使身體處于無病狀態(tài)的預(yù)防方式為免疫預(yù)防。因新冠肺炎由冠狀病毒引發(fā)，故通過提升人體免疫力進(jìn)行有效預(yù)防具有重要的臨床意義。在如何提高身體素質(zhì)保持無病狀態(tài)方面，《四部醫(yī)典》[6]云：“身體無病的要義有四，即平時(shí)起居、臨時(shí)起居、頤養(yǎng)滋補(bǔ)、補(bǔ)精生育，而藥食皆宜”，提出要從平時(shí)起居、臨時(shí)起居、頤養(yǎng)滋補(bǔ)、補(bǔ)精生育、飲食調(diào)養(yǎng)和藥物療養(yǎng)等6個(gè)方面注意養(yǎng)生，以達(dá)到強(qiáng)健體魄，提升機(jī)體免疫力，保持無病健康的狀態(tài)(見表2)。

表2 《四部醫(yī)典》中有關(guān)提升人體免疫力方法的載述

3.3 心理預(yù)防

在隔離預(yù)防、免疫預(yù)防基礎(chǔ)上，藏醫(yī)還講究一種心理預(yù)防。研究各種心理活動(dòng)及人體五官能夠感知的外界事物對(duì)人體健康的影響，是以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)為模式的藏醫(yī)的一大特點(diǎn)?！端牟酷t(yī)典》[6]載：“稱心之友相伴治‘隆’病”“信仰財(cái)寶善言治傷悲”，諸如此類，藏醫(yī)中論述了許多通過心理干預(yù)防治疾病的內(nèi)容。新冠肺炎疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，易使公眾產(chǎn)生多種心理問題，繼而影響疫情的有效防治，故藏醫(yī)認(rèn)為應(yīng)保持樂觀的心理素質(zhì)，清閑的生活環(huán)境，并使用符咒護(hù)身、念誦咒語等辦法進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防。有研究表明，58%以上的被調(diào)查者在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中存在心理衛(wèi)生問題，有強(qiáng)烈的心理干預(yù)需求[17-19]。因此，關(guān)注公眾的心理健康，深入研究心理預(yù)防的作用具有重要意義。

4 治療

根據(jù)藏醫(yī)“年然”理論對(duì)“年然病”的治療措施，參照《西藏自治區(qū)新型冠狀病毒肺炎藏醫(yī)藥防治方案(試行第二版)》《青海省新型冠狀病毒肺炎藏醫(yī)藥防治方案(試行第二版)》，結(jié)合新冠肺炎的臨床特征，對(duì)新冠肺炎應(yīng)以《甘露寶瓶》所載：“初期治‘年’病、中期清熱證、后期治‘隆’強(qiáng)體質(zhì)”[8]為治療原則，注重“催熟熱、祛邪、治‘隆’”相結(jié)合，因地制宜進(jìn)行辨證治療。

4.1 初期治“年”病

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或無熱，寒顫，干咳，咽干，乏力，胸悶，頭、足、脊柱疼痛，舌苔現(xiàn)風(fēng)疹，身體沉重，酸軟懶動(dòng)，夢(mèng)境紛亂，神昏如醉、脈象細(xì)數(shù)浮動(dòng)，尿色渾濁。分析：疫病首先會(huì)表現(xiàn)未熟熱及“年”(疫癘)的疫癥，如不治未熟疫及“年”，而直接用寒性藥物等，會(huì)導(dǎo)致病情惡化，《四部醫(yī)典》[6]強(qiáng)調(diào)“未熟期和虛熱期為‘然’疫兇險(xiǎn)階段”，故未熟熱和虛熱的治療須慎重。治法：削弱瘟熱，熱癥催熟。推薦方藥：宜口服催湯丸、七珍湯散、九味毛蓮蒿湯(散)、流感丸、十二味翼首草丸(散)、達(dá)斯瑪寶丸、甘露靈丸、二十九味寬葉羌活丸、佐瓊、加味八味主藥散、二十五味大湯丸(散)、察瓊丸、五鵬丸等，兒童服用倫瓊丸等。若病情危急，則服用5次左右以上催湯丸后應(yīng)迅速清熱證。禁忌：甜食，奶制品，劇烈運(yùn)動(dòng)等。

4.2 中期清熱證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱反復(fù)，咳嗽少痰，或有黃痰，胸悶氣促，咳嗽憋喘，舌苔白黃，無風(fēng)疹，惡寒停止。分析：削弱瘟熱，熱癥催熟后猶如燃料已盡之火，正是清熱癥的關(guān)鍵時(shí)刻。治法：清熱癥。推薦方藥：宜口服真察達(dá)色丸(散)、八味主藥丸(散)、二十五味主藥丸(散)、清肺止咳丸、十味龍膽花丸(顆粒)、九味牛黃丸、八味檀香丸、七味熊膽丸(散)、九味青鵬丸等。若未能消瘟?xí)r，需服用索瑪達(dá)日丸、色布古久、德本久幾丸等瀉藥進(jìn)行腹瀉療法。禁忌：酒肉、營養(yǎng)豐富類食物及劇烈行為等。

4.3 后期治“隆”強(qiáng)體質(zhì)

臨床表現(xiàn)：氣短，乏力，食欲不振，髖腰及腿部骨骼疼痛特甚，身汗少眠，頭昏耳鳴，舌干燥紅，干嘔亂語，時(shí)有身顫體表高熱。分析：出現(xiàn)以上癥狀，表明疫病已達(dá)呈空虛狀的“山原界”，要以溫和法治“隆”為主。反之繼續(xù)使用寒性藥物等，則會(huì)消熱過度，以致正精耗損，轉(zhuǎn)為“隆病”，使熱邪復(fù)起，致人死亡。故認(rèn)清“山原界”，治“隆”尤為關(guān)鍵。治法：治“隆病”。推薦方藥：宜口服三十五味沉香丸、十五味斯巨丸、八味常松沉香丸、十五味沉香丸、七味螃蟹甲丸、仁青芒覺等。禁忌：忌反常態(tài)行為等。

4.4 末期康復(fù)防復(fù)發(fā)

臨床表現(xiàn)：呼吸緩和，體溫正常，脈沉而搏動(dòng)松弛，小便清澈而不渾濁。分析：此時(shí)已消除熱邪，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充營養(yǎng)食物，恢復(fù)人體機(jī)能，進(jìn)而痊愈，依性別、年齡、體質(zhì)差異給予相應(yīng)飲食、藥物等，提高免疫力防止復(fù)發(fā)。治法：腑臟調(diào)理。推薦方藥：十五味沉香丸、九味渣馴丸、索協(xié)尼吉散等。禁忌：辛辣食物，劇烈運(yùn)動(dòng)。

5 結(jié)論

藏醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，在防治瘟疫病方面已形成較為成熟的理論體系，

藏醫(yī)“年然”理論針對(duì)各種瘟疫病的不同特點(diǎn)，在病理病機(jī)、病癥診斷和預(yù)防治療等方面提出了獨(dú)特的醫(yī)學(xué)觀和特色診療法。新冠肺炎是一種具有瘟疫病性質(zhì)的傳染疾病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其尚無特效藥的情況下，藏醫(yī)“年然”理論中對(duì)瘟疫病的分析和防治措施具有重要的研究及臨床借鑒價(jià)值。希冀本文為防治各種流行疫病，特別是防治新冠肺炎時(shí)提供一個(gè)藏醫(yī)防治參考。