陳振波 范文生 李立安 楊 雯 葉明俠 顧成磊 孟元光

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100036)

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)的一類，病變多分布在腹膜外的盆腔深部，如宮骶韌帶、陰道后穹隆深處、結(jié)直腸、膀胱及輸尿管等部位，病灶浸潤深度達5 mm或以上，具體發(fā)病機制尚不明確，其臨床表現(xiàn)除較為常見的痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛外，根據(jù)侵犯部位的不同可有特殊臨床表現(xiàn)，侵犯輸尿管及膀胱可有腰痛、腎盂積水，侵犯結(jié)直腸可有肛門墜脹、經(jīng)期便血甚至不完全腸梗阻[1～4]。DIE的治療以手術(shù)為主。我科2015年3月～2019年1月采用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療9例DIE并隨訪，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡33～45(39.1±4.7)歲。腹部或腰部疼痛3例；經(jīng)期血尿1例；進行性痛經(jīng)3例，其中1例伴經(jīng)期便血；肛門墜脹4例。婦科超聲、腸鏡、盆腔MRI及CT提示：2例膀胱局部結(jié)節(jié)，6例直腸前壁增厚、局部結(jié)節(jié)或腸黏膜下結(jié)節(jié)，1例輸尿管擴張。其中4例伴卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，3例伴子宮腺肌癥。4例有剖宮產(chǎn)史，2例陰道分娩，2例不孕，1例無性生活史且有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)史。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、術(shù)前檢查綜合分析均考慮診斷DIE，涉及多學(xué)科如普外科、泌尿外科共同臺上合作完成手術(shù)操作，考慮到不同術(shù)者間器械使用習(xí)慣、助手配合默契程度差異，故采用機器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡手術(shù)，不同術(shù)者可根據(jù)操作習(xí)慣自行調(diào)整助手機械臂。

1.2 方法

手術(shù)設(shè)備：達芬奇(da Vinci)Si手術(shù)系統(tǒng)主要包括控制臺、操作系統(tǒng)和三維成像系統(tǒng)。①醫(yī)生操控系統(tǒng)(Doctor Cart)是控制核心，由計算機系統(tǒng)、監(jiān)視器、操作手柄與輸出設(shè)備組成，術(shù)者通過手柄(2個主控制器)、腳踏板實施操作。②床旁機械臂系統(tǒng)(Patient Cart)是操作組件，含器械臂和攝像臂。③成像系統(tǒng)(Video Cart)內(nèi)裝有計算機核心處理器與圖像處理設(shè)備，采用高分辨率3D鏡頭，放大10～15倍。

術(shù)前準(zhǔn)備與腹壁穿刺：小截石頭低臀高位，于臍孔上方3～4橫指穿刺12 mm trocar置入機器人鏡頭臂，鏡頭臂左側(cè)依次旁開4橫指穿刺助手操作12 mm trocar和2號臂8 mm trocar，鏡頭臂右側(cè)依次旁開4橫指穿刺1號臂8 mm trocar和3號臂8 mm trocar。

根據(jù)術(shù)中探查病灶位置、范圍及侵犯深度實施手術(shù)。①輸尿管腔內(nèi)型DIE結(jié)節(jié)行輸尿管狹窄段切除+端端吻合+雙J管置入術(shù)(圖1)：暴露輸尿管狹窄環(huán)并切斷，沿輸尿管中上段縱行切開約0.8 cm，自下而上放置雙J管，4-0可吸收線縫合。②膀胱DIE結(jié)節(jié)行部分膀胱切除+膀胱修補術(shù)(圖2)：分離膀胱與子宮前壁粘連，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱；于闊韌帶下方打洞，外推輸尿管；自膀胱內(nèi)注入生理鹽水，于膀胱壁隆起處切開膀胱壁全層，見黏膜層紫藍色病灶，沿病灶外緣0.5 cm切除部分膀胱，切緣電凝止血，1-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁全層，并連續(xù)縫合漿膜層與膀胱腹膜反折；再次膀胱內(nèi)注入生理鹽水，腹腔內(nèi)未見滲漏。③直腸DIE結(jié)節(jié)行部分直腸切除+端端吻合，或部分直腸前壁切除+直腸修補術(shù)：部分直腸切除+端端吻合術(shù)，離斷左側(cè)直腸側(cè)韌帶與右側(cè)直腸側(cè)韌帶，沿直腸前間隙向下游離直腸終末端，清理該處直腸周圍脂肪組織，距DIE病灶下緣約2 cm切開直腸壁，離斷直腸，可吸收線荷包縫合直腸壁，置入胃腸吻合器行端端吻合術(shù)。部分直腸前壁切除+直腸修補術(shù)(圖3)，沿直腸漿膜層剝離直腸表面病灶結(jié)節(jié)，切除該處腸壁，3-0可吸收線“8”字縫合缺口，并以3-0可吸收線連續(xù)縫合直腸漿膜層。術(shù)中所見盆腔其他部位子宮內(nèi)膜異位病灶一并切除。

術(shù)后給予亮丙瑞林3.6 mg/月皮下注射3～6次，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，出院后每3個月門診復(fù)查，包括雙腎、輸尿管及膀胱超聲、盆腔MRI、腸鏡、尿常規(guī)、便常規(guī)。

2 結(jié)果

9例均順利完成機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。DIE術(shù)中所見、術(shù)式及手術(shù)指標(biāo)見表1。7例合并直腸、膀胱及輸尿管以外子宮內(nèi)膜異位癥(包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫5例，骶韌帶子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)4例，子宮腺肌癥2例)，術(shù)中盡量完整切除所見異位病灶，2例合并子宮腺肌癥者年齡>40歲且無生育要求，同時行全子宮切除術(shù)。圍手術(shù)期均無腸漏、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，均順利出院，術(shù)后病理報告均證實為DIE。

1例留置的雙J管于術(shù)后12周拔除。術(shù)后亮丙瑞林治療3次6例，6次3例。9例術(shù)后隨訪10～14(12.0±1.2)月，腰腹痛、肛門墜脹、經(jīng)期便血、血尿等臨床癥狀均消失，復(fù)查尿常規(guī)、便常規(guī)未見異常，復(fù)查超聲未見明顯結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)及增厚。行部分直腸切除+端端吻合2例復(fù)查腸鏡，吻合口愈合良好，未見明顯新發(fā)病灶及瘺。1例不孕患者術(shù)后12個月自然受孕，另1例計劃避孕。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是DIE的主要治療手段，視野廣，可以充分觀察盆腔情況，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并能有效去除大多數(shù)病灶，解除癥狀[5]。但因2D視野及雙極鉗無法轉(zhuǎn)變角度等缺點，可能影響術(shù)者對異位結(jié)節(jié)浸潤深淺的判斷，異位結(jié)節(jié)位置深而角度刁鉆，腹腔鏡器械到達病灶部位相對困難，故對技術(shù)要求高，存在安全問題，文獻報道腹腔鏡DIE手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為0～2.6%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%～19%[6]，不容小覷。機器人輔助技術(shù)具有靈活性增強、活動范圍擴大和組織層次感知能力增強的特點[7]，而且具有優(yōu)化人體工程學(xué)、三維立體可視化、更高的精度、更精密的儀器和更短的學(xué)習(xí)曲線，克服傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性，在許多外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，尤其達芬奇Si系統(tǒng)4個機械臂在復(fù)雜的婦科疾病解剖中顯示出優(yōu)越性[8]。

本組機器人輔助腹腔鏡在手術(shù)中有著明顯的優(yōu)勢：1例輸尿管DIE病變切除進行端端吻合時，機器人的抖動過濾系統(tǒng)發(fā)揮了重要作用，避免手部震顫和搖晃而牽拉撕扯輸尿管斷端，進針吻合時也能精準(zhǔn)定位進針點，避免手部抖動導(dǎo)致反復(fù)多次進針加重輸尿管吻合口的損傷(圖1)。直腸DIE病灶多位于直腸前壁盆腔較深的部位，trocar位于上腹部，腹腔鏡器械如雙極鉗、抓鉗平直而無法變換角度轉(zhuǎn)動，故很難到達病灶部位，操作十分不便，后續(xù)鏡下縫合更是困難。本組6例直腸DIE，病灶均位于直腸前壁盆腔深處，利用機械臂可以360°無死角旋轉(zhuǎn)的特性，可以輕松到達病灶部位進行操作，鏡下縫合也能利用該特性輕松完成；另外，機器人具有3D視野，視角廣且為立體圖像，鏡下解剖層次感清晰，相較常規(guī)腹腔鏡2D平面視野，能夠更準(zhǔn)確清晰地在術(shù)中判定病灶浸潤深度、范圍，精準(zhǔn)辨認粘連部位操作間隙，進而決定手術(shù)方式。本組6例直腸DIE和2例膀胱DIE，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中所見，2例直腸部位病灶和2例膀胱部位病灶可以清楚判定病灶浸潤至黏膜層，且直腸部位病灶最大直徑約3 cm，無法完全將病灶與正常組織分離，故手術(shù)方式選擇部分直腸切除+端端吻合、部分膀胱切除+修補(圖2)。另外4例直腸DIE鏡下辨別侵犯較淺且病灶范圍較小，故手術(shù)方式選擇部分直腸前壁切除+直腸修補(圖3)。9例術(shù)后隨訪10～14個月，臨床癥狀均消失，尿常規(guī)、便常規(guī)未見異常，影像學(xué)檢查未見異常，吻合口處未見新發(fā)病灶及瘺，治療效果滿意。

圖1 輸尿管DIE：A.開始縫合輸尿管；B.縫合后的輸尿管 圖2 膀胱DIE：A.膀胱黏膜層紫藍色結(jié)節(jié)病灶；B.切除部分膀胱后縫合 圖3 直腸DIE部分直腸前壁切除術(shù)：A.探查見粘連明顯(a為直腸前壁，b為直腸子宮粘連處，c為子宮后壁)；B.在機器人3D視野下精準(zhǔn)辨明粘連間隙，利用電剪刀分離致密的粘連處；C.已分離粘連(d為分離后的粘連面，可見直腸子宮之間明顯DIE病灶位于電剪刀下方)；D.電剪刀切除DIE病灶，因病灶侵犯直腸漿肌層，切除了部分直腸漿肌層(a為切除DIE病灶后的直腸前壁缺損面，b為切除的DIE病灶)；E.開始鏡下縫合修補直腸前壁的缺損面；F.完整縫合修補直腸前壁的缺損面

表1 DIE術(shù)中所見、術(shù)式及手術(shù)指標(biāo)

多數(shù)研究顯示機器人輔助腹腔鏡在DIE治療中具有優(yōu)勢，尤其在腸道和泌尿系DIE方面有著獨特優(yōu)勢，可降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，術(shù)后保持良好的腸道及泌尿系功能[9,10]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡，機器人輔助腹腔鏡能夠提高手術(shù)性能，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)風(fēng)險[11]。另外，機器人也可以應(yīng)用到單孔腹腔鏡中，對于泌尿系和腸道DIE都有確切的治療效果，但也有多中心RCT研究表明機器人手術(shù)在失血量和手術(shù)時間上相較于傳統(tǒng)腹腔鏡均要多而長，但在平均住院日、中轉(zhuǎn)開腹率方面則無顯著差異[12,13]。

由此可見，機器人手術(shù)在治療DIE方面是否一定較腹腔鏡手術(shù)存在明顯優(yōu)勢和獲益尚存在爭議，后續(xù)仍需要多中心、大數(shù)據(jù)對比研究才能得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。機器人因手術(shù)花費昂貴、醫(yī)生培訓(xùn)復(fù)雜，在我國并未得到廣泛應(yīng)用。另外，子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期女性中的患病率為10%～15%，而DIE僅占子宮內(nèi)膜異位癥的8%～12%[14,15]，故DIE行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)較少。本組9例，病例數(shù)量少，后續(xù)將會繼續(xù)收集病例，并計劃與傳統(tǒng)腹腔鏡治療DIE的效果做對比研究。多中心合作共享病歷數(shù)據(jù)可能是今后機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療DIE研究取得進展的關(guān)鍵。

總之，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥是安全可行的，機器人手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢，具有良好的應(yīng)用前景和研究價值，隨著醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟的發(fā)展，機器人手術(shù)成本將會降低，設(shè)備更為精良，這門新興技術(shù)將會在婦科手術(shù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。