張俊立 韓廣森 馬鵬飛 曹養(yǎng)輝 劉晨宇 趙玉洲

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450000)

胃癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第4位，死亡率居第2位，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的一種常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。目前，東西方國(guó)家均將胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。第15版日本胃癌處理規(guī)約仍然將No.5、No.12a組淋巴結(jié)作為遠(yuǎn)端胃和全胃切除標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃范圍[2]。自1994年Kitano等[3]報(bào)道首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來(lái)，隨著高清腹腔鏡器械的廣泛應(yīng)用和外科醫(yī)師鏡下技術(shù)水平的不斷提高[4]，腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在全國(guó)各中心逐漸開(kāi)展起來(lái)[4]。由于No.5、No.12a組淋巴結(jié)解剖位置的特殊性以及可能存在的解剖變異(No.5淋巴結(jié)沿胃右動(dòng)脈根部起始至胃右動(dòng)脈進(jìn)入胃壁的第一支分布；No.12a淋巴結(jié)上界是左右肝管匯合部，下界是肝固有動(dòng)脈起始部水平，左側(cè)邊界是肝十二指腸韌帶的左側(cè)界，右側(cè)邊界是膽總管的左側(cè)壁，后界為肝固有動(dòng)脈前壁，前界為肝十二指腸韌帶前葉)，腹腔鏡下No.5、No.12a組淋巴結(jié)清掃具有較高的操作風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度。在不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外腹腔鏡專(zhuān)家學(xué)者們手術(shù)視頻和論著的基礎(chǔ)上，2017年6月～2018年9月我們采用胃十二指腸動(dòng)脈入路法腹腔鏡下清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男39例，女21例。年齡29～68歲，平均57.6歲。上腹鈍痛29例，上腹部飽脹不適/食欲下降21例，反酸/噯氣6例，嘔血/黑便4例，所有患者均無(wú)外科急癥。術(shù)前胃鏡病理診斷均為單發(fā)胃下部腺癌。術(shù)前全身增強(qiáng)CT檢查無(wú)鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤最大徑 2.6～8.7 cm，平均4.2 cm。15例合并原發(fā)性高血壓，10例冠心病，7例糖尿病，5例腦梗死，術(shù)前給予相關(guān)藥物對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)水、電解質(zhì)紊亂及重度貧血，白蛋白26～43 g/L，平均30 g/L，血紅蛋白<70 g/L 3例，術(shù)前給予懸浮紅細(xì)胞糾正貧血。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡活檢病理證實(shí)均為單發(fā)胃下部腺癌；術(shù)前全身增強(qiáng)CT排除鄰近器官侵犯、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前均未行新輔助放、化療；無(wú)合并嚴(yán)重心肺疾病；無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

所有患者術(shù)前1 d內(nèi)鏡下在腫瘤周?chē)葛つは聦幼⑸浼{米碳。大字平臥位，全身麻醉。CO2建立氣腹，氣腹壓力選擇13 mm Hg。在臍部上緣水平置入10 mm trocar，作為觀察孔，其余4孔分別在腋前線與左、右肋弓下緣交點(diǎn)處，左、右鎖骨中線與臍上3 cm水平交點(diǎn)處。左上腹孔為主操作孔，選擇12 mm trocar，其余選擇5 mm trocar。主刀站于患者左側(cè)，一助站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。

第6組淋巴結(jié)清掃完成時(shí)，沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部很容易找到胃十二指腸動(dòng)脈。助手左手持腸鉗夾將胃竇部向上提起，右手持胃鉗將十二指腸向外側(cè)推，主刀左手持胃鉗夾將方型紗布?jí)K置于胰頭處并向下壓，保持十二指腸與胰腺一定張力，充分顯露胃十二指腸動(dòng)脈。主刀持超聲刀沿胃十二指腸動(dòng)脈表面小心分離十二指腸與胰腺及胃十二指腸動(dòng)脈間疏松結(jié)締組織(圖1)。緊貼十二指腸壁向十二指腸遠(yuǎn)端鈍性加銳性游離，分離十二指腸系膜，Hem-o-lok夾夾閉數(shù)支十二指腸上動(dòng)脈分支，避免出血，充分顯露胃右血管右側(cè)壁(圖2)。主刀左手持胃鉗夾將方型紗布?jí)K繼續(xù)向胰腺上緣移動(dòng)，保持一定張力，此時(shí)可見(jiàn)肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈匯合。助手右手持胃鉗鉗夾肝總動(dòng)脈表面淋巴脂肪組織，主刀沿肝總動(dòng)脈表面小心游離至肝固有動(dòng)脈，繼續(xù)向上游離，充分顯露胃右血管左側(cè)壁，于胃右血管根部上Hem-o-lok夾后離斷，完成No.5組淋巴結(jié)清掃(圖3)。主刀胃鉗緊貼門(mén)靜脈左前壁小心鈍性分離其表面淋巴脂肪組織，并配合超聲刀銳性清掃該處No.12a組淋巴結(jié)至左、右肝管匯合部(圖4)。在此區(qū)域放置紗布1塊，可將肝十二指腸前葉頂起。助手放下胃，呈自然狀態(tài)，透過(guò)肝十二指腸韌帶前葉可見(jiàn)放置的紗布?jí)K。助手左手提起肝十二指腸韌帶前葉，超聲刀緊貼十二指腸上緣開(kāi)窗，助手左手順勢(shì)提起肝十二指腸韌帶前葉，右手將十二指腸向外下?tīng)坷暤堆馗喂逃袆?dòng)脈表面繼續(xù)游離脂肪淋巴組織至左右肝管匯合處，沿肝固有動(dòng)脈右側(cè)邊界游離時(shí)可見(jiàn)匯入門(mén)靜脈的胃右靜脈，超聲刀予以離斷，完成No.12a組淋巴結(jié)清掃(圖5)。

標(biāo)本處理：清掃的淋巴結(jié)均按照日本胃癌處理規(guī)約由外科醫(yī)師親自分揀并收集，放入10%甲醛中固定。

圖1 超聲刀沿胃十二指腸動(dòng)脈表面小心分離十二指腸與胰腺及胃十二指腸動(dòng)脈間疏松結(jié)締組織(GDA為胃十二指腸動(dòng)脈) 圖2 緊貼十二指腸壁向十二指腸遠(yuǎn)端鈍性加銳性游離，分離十二指腸系膜(RGA為胃右動(dòng)脈) 圖3 沿肝總動(dòng)脈表面小心游離至肝固有動(dòng)脈，繼續(xù)向上游離，充分顯露胃右血管左側(cè)壁(CHA為肝總動(dòng)脈) 圖4 胃鉗緊貼門(mén)靜脈左前壁小心鈍性分離其表面淋巴脂肪組織(PV為門(mén)靜脈) 圖5 透過(guò)肝十二指腸韌帶前葉可見(jiàn)放置的紗布?jí)K

2 結(jié)果

60例行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及姑息性手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(150.6±26.8)min，術(shù)中出血量(42.6±16.5)ml。No.5、No.12a淋巴結(jié)清掃時(shí)間(5.8±3.8)min，淋巴結(jié)清掃(45.2±6.8)枚。清掃No.5組淋巴結(jié)131枚，平均2.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為40枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為30.5%；清掃No.12a組淋巴結(jié)252枚，平均4.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為71枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為28.2%。依據(jù)AJCC胃癌TNM分期第8版，術(shù)后病理結(jié)果：ⅠB期10例，ⅡA期16例，ⅡB期18例，ⅢA期13例，ⅢB期3例。術(shù)后進(jìn)食流食時(shí)間(2.6±1.2)d。淋巴漏2例，均保守治療后順利出院，術(shù)后無(wú)膽漏、膽囊壞疽、胰漏、出血等并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后30 d內(nèi)死亡。術(shù)后住院時(shí)間(10.2±1.6)d。55例術(shù)后隨訪9～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月，1例因冠心病死亡，4例因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡, 6例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移帶瘤生存(4例腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移)，余44例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

No.5、No.12a組淋巴結(jié)作為胃下部癌D2根治術(shù)的清掃范圍，清掃的必要性毋庸置疑，且清掃的徹底性關(guān)乎整個(gè)胃癌手術(shù)質(zhì)量的把控。朱海濤等[5]對(duì)73例胃癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)進(jìn)行分析，No.5淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率達(dá)到27.4%，在16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率排名中位列第4位。梁建剛等[6]分析1456例胃癌臨床資料，No.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到15%?？娢闹业萚7]報(bào)道 No.12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率26.67%。曾玉劍等[8]報(bào)道No.12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)33.27%。由此可見(jiàn)，我們對(duì)No.5、No.12a組淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)足夠重視，特別是胃下部癌，清掃過(guò)程中必須保證徹底性。腹腔鏡下No.5、No.12a組淋巴結(jié)的清掃一直是公認(rèn)的難點(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，特別是初學(xué)者，損傷胃十二指腸動(dòng)脈，門(mén)靜脈破裂出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等都有可能遇到，很容易產(chǎn)生畏懼心理，進(jìn)而導(dǎo)致再次手術(shù)時(shí)可能會(huì)清掃不徹底。本方法以胃十二指腸動(dòng)脈為導(dǎo)向，在可視下清掃胃右動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈周?chē)玖馨徒Y(jié)組織，最后結(jié)扎離斷胃右動(dòng)靜脈，這樣既可以充分顯露胃右動(dòng)脈根部，達(dá)到清掃的徹底性，同時(shí)又在直視下操作，避免損傷上述血管。

目前，腹腔鏡下胃癌淋巴結(jié)的清掃存在不同的入路和方法[9～12]，同樣，對(duì)于No.5、No.12a組淋巴結(jié)的清掃也存在不同入路。李國(guó)新[13]提出以胃十二指腸動(dòng)脈為線索，由下而上游離，在胰頸上緣解剖顯露肝總動(dòng)脈進(jìn)入血管鞘內(nèi)層面。再向肝十二指腸韌帶內(nèi)游離，對(duì)肝固有動(dòng)脈進(jìn)行脈絡(luò)化，并于根部離斷胃右動(dòng)脈，但對(duì)肝十二指腸韌帶左側(cè)壁的清掃未做詳細(xì)明示，且僅將肝固有動(dòng)脈進(jìn)行脈絡(luò)化，并未強(qiáng)調(diào)對(duì)門(mén)靜脈左前壁附著淋巴結(jié)的清掃。黃昌明等[14]、李家新等[15]、汪大田等[16]推薦左側(cè)入路，即沿肝總動(dòng)脈表面由左向右清掃No.8a組淋巴結(jié)，至肝總動(dòng)脈分叉處(奔馳標(biāo)志)再沿肝固有動(dòng)脈清掃依次清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)。此種方法也是目前臨床上最常用的方法，但在臨床實(shí)踐操作中我們體會(huì)，在胰頸部上緣游離十二指腸與胰腺間粘連和沿肝總動(dòng)脈由左向右游離時(shí)，由于超聲刀刀頭與胃十二指腸動(dòng)脈呈90°，胃十二指腸動(dòng)脈顯露不充分，術(shù)中很容易誤傷到胃十二指腸動(dòng)脈，導(dǎo)致術(shù)中出血或者動(dòng)脈壁燙傷，后期形成假性動(dòng)脈瘤可能。林立等[17]提出膜解剖理論指導(dǎo)下右側(cè)入路清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)中，在對(duì)No.5、組淋巴結(jié)清掃的描述中強(qiáng)調(diào)解剖出胃右系膜并離斷，解旋胃右系膜恢復(fù)至胚胎早期狀態(tài)，并順勢(shì)完成No.12a淋巴結(jié)清掃，但并未強(qiáng)調(diào)顯露肝十二指腸韌帶左側(cè)壁即門(mén)靜脈左前壁的顯露。日本、韓國(guó)的主刀醫(yī)師多選擇右側(cè)站位的前入路[8,18,19]，先將十二指腸進(jìn)行離斷，然后清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)，此法不易損傷肝固有動(dòng)脈，并且有利于門(mén)靜脈的顯露，但是因?yàn)橹鞯兜淖笫执蟛糠謺r(shí)間用于牽拉暴露，所以在配合右側(cè)做精細(xì)清掃動(dòng)作時(shí)顯得比較困難，容易出現(xiàn)意外情況。

此入路是我們?cè)趯W(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外不同專(zhuān)家手術(shù)錄像及文獻(xiàn)報(bào)道基礎(chǔ)上，在不斷的臨床實(shí)踐中摸索出來(lái)的一種臨床實(shí)用技術(shù)，具有以下技術(shù)優(yōu)勢(shì)：①首先,顯露胃十二指腸動(dòng)脈，沿胃十二指腸動(dòng)脈走行方向進(jìn)行清掃游離，避免損傷胃十二指腸動(dòng)脈；②清掃No.5組淋巴結(jié)時(shí)，先游離胃右血管左、右側(cè)淋巴脂肪組織，充分顯露胃右血管根部，再對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎離斷，既能避免損傷胃右血管，又能達(dá)到根治的效果；③處理No.12a組淋巴結(jié)左側(cè)邊界時(shí)，先使用胃鉗或分離鉗緊貼門(mén)靜脈壁鈍性分離，充分顯露門(mén)靜脈左前壁，然后配合超聲刀銳性游離淋巴脂肪組織，既能很好的直視下保護(hù)門(mén)靜脈，避免損傷，又能達(dá)到No.12a淋巴結(jié)的徹底清掃。本著先易后不難的操作思路，結(jié)合胃膜解剖的理念，在對(duì)血管處理時(shí)實(shí)施圍點(diǎn)打援的操作技術(shù)，既可以提高手術(shù)安全性，也可以提升主刀醫(yī)師的操作信心，更利于初學(xué)者盡快掌握腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。沿胃十二指腸動(dòng)脈游離至肝總動(dòng)脈分叉處時(shí)，按照膜解剖的理念，緊貼十二指腸壁鈍性加銳性游離胃右血管右側(cè)脂肪淋巴組織至膽總管左側(cè)壁，然后從肝總動(dòng)脈分叉處沿肝固有動(dòng)脈表面繼續(xù)向上游離胃右血管左側(cè)脂肪淋巴組織，最后胃右血管根部自動(dòng)呈現(xiàn)出來(lái)，便于進(jìn)行結(jié)扎離斷。這樣在處理血管時(shí)都能夠達(dá)到直視下操作，增加手術(shù)的安全性和徹底性。需要注意以下幾點(diǎn)：①沿胃十二指腸動(dòng)脈游離十二指腸后壁時(shí)，超聲刀刀頭鉗夾該處組織后應(yīng)輕輕向外提拉，避免損傷十二指腸后壁；②處理胃右血管右側(cè)脂肪淋巴組織時(shí)，應(yīng)使用Hem-o-lok結(jié)扎數(shù)支十二指腸上動(dòng)脈分支，避免鈍性游離產(chǎn)生出血；③肥胖病人在處理完胃右血管后，可在該處放置小紗布1塊，避免在處理胃十二指腸韌帶前壁時(shí)損傷肝固有動(dòng)脈；④處理門(mén)靜脈左前壁時(shí)，應(yīng)先使用胃鉗或分離鉗緊貼門(mén)靜脈壁鈍性分離表面的淋巴脂肪組織，再配合超聲刀銳性清掃該處淋巴結(jié)，避免超聲刀進(jìn)入過(guò)深，損傷門(mén)靜脈。

60例No.5、No.12a淋巴結(jié)清掃時(shí)間(5.8±3.8)min，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(45.2±6.8)枚，清掃淋巴結(jié)數(shù)目高于國(guó)內(nèi)平均水平，考慮與納米碳顯影技術(shù)應(yīng)用及術(shù)后外科醫(yī)師主動(dòng)分揀淋巴結(jié)有關(guān)。清掃No.5組淋巴結(jié)131枚，平均2.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)40枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為30.5%；清掃No.12a組淋巴結(jié)252枚，平均4.2枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)71枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為28.2%；No.5、No.12a組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及轉(zhuǎn)移度上與既往文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[6,7]。

目前，臨床上腹腔鏡下清掃No.5、No.12a組淋巴結(jié)的方式、方法有諸多種，主刀醫(yī)師可根據(jù)腹腔鏡學(xué)習(xí)經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇適合自己的方法，胃十二指腸動(dòng)脈入路法不失為一種實(shí)用的操作技術(shù)，特別是對(duì)于初學(xué)者。由于本研究為回顧性研究，臨床實(shí)用價(jià)值還需要前瞻性、大樣本的臨床研究證實(shí)。