黎 瑩，楊 炳

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563099)

慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain，CPP)被定義為持續(xù)性的、非周期性的疼痛，疼痛持續(xù)時間超過6個月，是婦產(chǎn)科的一種常見疾病，發(fā)病原因復雜，涉及生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，還包括精神心理因素[1]。最新的國際報道稱CPP影響了全球24%的女性，占婦科門診就診率的20%[2]。近些年來，由盆底肌肉和筋膜病變所造成的慢性盆腔痛則受到臨床重點關(guān)注。2012年歐洲泌尿?qū)W會提出，肌筋膜源性引起的慢性盆腔痛歸于CPPS[3]。即盆底肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial pelvic pain syndrome,MPPS)，它的定義是：盆底肌筋膜的痙攣、緊張引起患者的疼痛，同時有高度敏感的觸痛點存在[4]。臨床表現(xiàn)為腰骶部、臀部、下腹部、外陰、陰道、肛門等部位的疼痛，可伴有性交痛、膀胱過度活動(尿頻、尿急等)或便秘的癥狀，嚴重影響患者的工作、生活[5]。

CPP的疼痛范圍廣，且疼痛的程度和性質(zhì)難以表述，定位不準確，可發(fā)生于腰骶部或會陰部局限性或持續(xù)性疼痛，疼痛性質(zhì)可鈍痛、跳痛、針刺樣痛。發(fā)作的時間各異，白天或晚上以及間隔時間無規(guī)律[6]。針對盆底肌筋膜炎引起的疼痛，使用藥物治療，如抗生素、激素等，或鎮(zhèn)痛藥物局部注射、單純的盆底操鍛煉等難以緩解患者的疼痛。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(Transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一種操作簡單，用于康復及治療疼痛的無創(chuàng)性醫(yī)療手段。TENS具有操作簡便、無創(chuàng)、無人群限制等優(yōu)點[7]。生物反饋(Biofeedback，BFB)則是通過直觀的聲像指導患者進行正確的腹式呼吸，正確的放松肛門及會陰部，使盆底肌肉松弛，掌握盆底肌的縮放訓練要點[8]。通過二者的同時作用，不僅達到鎮(zhèn)痛作用，還可改善局部組織微循環(huán)。

本研究針對盆底肌筋膜疼痛綜合征的患者，使用TENS結(jié)合BFB，通過比較治療前后主觀疼痛感覺視覺模擬評分(VAS)、盆底肌筋膜壓痛感覺視覺模擬評分(VAS)及疼痛緩解程度，同時結(jié)合Glazer肌電評估盆底肌功能，比較治療前后盆底肌電值的變化，以此探討治療盆底肌筋膜疼痛綜合征的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準 ①慢性盆腔痛病史持續(xù)6個月以上，診斷為盆底肌筋膜疼痛綜合征[9]，經(jīng)體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查等排除生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的炎癥、腫瘤等疾病引起的疼痛，存在盆底肌肉和筋膜疼痛觸發(fā)點；②有性生活史；進行本研究前1個月內(nèi)未接受過任何相關(guān)治療；③能夠配合本研究中的相關(guān)操作，堅持治療及隨訪；④遵循知情同意及自愿原則；⑤本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委會審批標準。

1.1.2 排除標準 ①泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)炎癥或腫瘤引起的疼痛；②阿片類藥物濫用史、嚴重心律失常、帶有心臟起搏器者、孕早期婦女以及對電刺激過敏者；③盆底局部皮膚破損、感染；④存在嚴重疾病不宜進行治療者；⑤精神意識障礙無法配合治療者。

1.1.3 一般臨床資料 隨機選取在2018年9月至2019年9月于我院婦科門診就診，按照納入標準及排除標準確診為盆底肌筋膜疼痛綜合征的患者107例；平均年齡(38.24±5.99)歲，26～58歲，經(jīng)陰道分娩者86例，剖宮產(chǎn)者13例，未分娩者8例。所有患者均有慢性盆腔痛病史，最短為6個月，最長8年。合并腰骶部、臀部、會陰部、大腿根部疼痛及尿痛、排便痛等癥狀。多數(shù)患者曾于多科就診，癥狀反復或抗炎治療無效，嚴重影響生活及工作而就診于我院。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.4 盆底肌筋膜疼痛綜合征的診斷 詳細詢問病史并進行患者主觀疼痛感覺視覺模擬評分(VAS)，進行婦科檢查時著重于陰道壁及盆腔觸痛點，有無局部溫度升高及盆底肌肉的運動情況。婦科查體：患者取膀胱截石位，檢查者經(jīng)陰道用單指指腹由淺入深，依次觸診梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及肛提肌，尤其注意有無盆底肌壓痛和疼痛觸發(fā)點，即按壓肌筋膜觸發(fā)點時會引起疼痛，常放射到腰骶部、臀部、髖部、陰道、尿道、大腿根部及肛周等部位。疼痛觸發(fā)點即扳機點(Trigger points,Trps)是位于增粗的肌肉和筋膜上的痛性結(jié)節(jié)。檢查后記錄觸發(fā)點位置和VAS評分[10]。

1.2 方法

1.2.1 治療前告知 明確診斷為MPPS的患者，詳細告知病情相關(guān)情況，使患者對疾病充分的認知，以利于自我管理，避免久坐、勞累等；告知合理飲食，控制液體攝入；避免性生活；進行適當?shù)男睦硎鑼В够颊咭苑潘傻男膽B(tài)配合治療。

圖1 kegel訓練方式

1.2.3 觀察指標 (1)治療前后疼痛感覺評估：治療前及治療10次后進行盆腔疼痛的自主視覺模擬評分(VAS)及盆底肌筋膜壓痛視覺模擬評分(VAS)。(2)Glazer盆底表面肌電評估：囑患者120°斜臥位，采用 Glazer 盆底表面肌電評估方案采集盆底表面肌電值[12]：①前靜息階段：休息1 min，充分放松腹肌、臀肌及肛周肌肉，檢測靜息狀態(tài)下的盆底肌肉波幅、變異系數(shù)(變異系數(shù)=標準差/均值)，測試靜息狀態(tài)下的盆底肌張力；②快肌(II類纖維)階段：先休息10 s，再進行 5 次快速收縮，每次收縮之間有1 s休息，檢測肌肉收縮狀態(tài)下的最大波幅、收縮反應時間及恢復時間，主要測試動態(tài)的快肌肌力和反應速度；③慢肌(I類纖維)階段：放松10 s，收縮10 s，共5次循環(huán)，檢測慢肌的收縮波幅、變異系數(shù)，主要測試動態(tài)的慢肌肌力和收縮控制的穩(wěn)定性；④耐力測試階段：先放松10 s，再進行持續(xù)60 s的耐力收縮，評估慢肌耐力，測試盆底肌尤其是慢肌(I類纖維)的耐力，平均值的下降表示慢肌(I類纖維)耐力下降；⑤后靜息階段：再次休息1 min，充分放松，檢測運動后的盆底肌肉波幅、變異系數(shù)，測試靜態(tài)盆底肌張力。

分析比較前后靜息狀態(tài)的肌電平均值、變異系數(shù)和不同收縮狀態(tài)下的肌電波幅、變異系數(shù)、上升時間及恢復時間等。

1.2.4 療效評價 按照治療前后患者疼痛的緩解程度，將受試者分為：未緩解組(疼痛無減輕)、輕度緩解組(疼痛輕微緩解1/4)、中度緩解組(疼痛緩解1/2)、明顯緩解組(疼痛減輕3/4)、完全緩解組(疼痛消失)[13]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組的107例患者均順利完成本研究。107例MPPS患者中，主觀疼痛感覺的VAS 4～7分者78例，VAS 8～10分者29例。伴腰骶部疼痛者24例、臀部疼痛者16例、會陰部疼痛者35例、大腿根部疼痛者21例及尿痛者9例、排便痛者2例。盆底肌筋膜壓痛評分4～7分者83例，8～10分者24例，其中，肛提肌壓痛者2例，占1.87%，雙側(cè)閉孔內(nèi)肌壓痛者41例，占38.32%，單側(cè)閉孔內(nèi)肌壓痛者15例，占14.02%，雙側(cè)梨狀肌壓痛者4例，占3.73%，單側(cè)梨狀肌壓痛者6例，占5.61%，而同時伴有閉孔內(nèi)肌及梨狀肌壓痛者39例，占36.45%。部分患者按壓盆底肌筋膜疼痛的同時會放射到下腹部或髖部、陰道、恥骨筋膜、直腸、膀胱或尿道等部位。

2.2 治療前后疼痛感覺VAS比較 107例MPPS患者經(jīng)TENS結(jié)合BFB治療后盆腔疼痛得到不同程度緩解，患者主觀疼痛感覺的VAS評分由治療前的7(6，8)分，降低至治療后2(1，3)分(P<0.05)。其中，疼痛完全緩解者38例(35.5%)，明顯緩解者52例(48.6%)，中度緩解者8例(7.5%)，輕微緩解者5例(4.7%)，無效者4例(3.7%)，總有效率96.3 %(103/107)。同時，絕大部分患者所伴隨的腰骶部及會陰部疼痛、尿痛、排便痛等癥狀明顯減輕。經(jīng)TENS結(jié)合BFB治療后盆底肌筋膜壓痛較治療前也明顯減輕，由治療前的VAS8(8，9)分降低至治療后的3(2，5)分(P<0.05)。盆腔痛經(jīng)治療后緩解不滿意患者，盡管主觀疼痛改善不明顯，但盆底肌的壓痛明顯減輕，且伴隨的尿頻、尿痛及恥骨筋膜疼痛癥狀明顯減輕。

2.3 盆底肌電評估值分析

2.3.1 盆底肌痙攣狀況評估 采用TENS及生物反饋治療后，患者的盆底肌電的前、后靜息階段平均波幅、變異系數(shù)較治療前明顯下降(P均<0.05)，提示盆底肌肉的無意識收縮減少，表現(xiàn)為患者自覺疼痛減輕及盆底肌筋膜的壓痛減輕(見表1)。

表1 前、后靜息階段盆底表面肌電評估

2.3.2 盆底肌舒縮狀況評估 而治療后，快肌階段、慢肌階段及耐力測試階段的肌電波幅明顯上升(P均<0.05)，而變異系數(shù)較前同樣明顯好轉(zhuǎn)(P均<0.05，見表2)。

表2 不同收縮階段盆底表面肌電評估

3 討論

通常認為MPPS疼痛的發(fā)生是因為肌肉過度活動導致肌肉組織缺血、缺氧，肌肉的無氧酵解導致乳酸的產(chǎn)生，局部乳酸堆積產(chǎn)生疼痛感覺；同時，肌肉的過度活動導致肌內(nèi)形成活化的肌筋膜疼痛觸發(fā)點，進而導致肌筋膜疼痛綜合征發(fā)生，肌筋膜疼痛觸發(fā)點是肌筋膜疼痛綜合征的標志[14]。肌筋膜疼痛觸發(fā)點可分為隱性觸痛點和活化觸痛點，活化的肌筋膜觸痛點除導致局部肌肉活動受限外，還可引起牽涉痛，不僅可以在原發(fā)部位，還可在遠離原發(fā)部位的區(qū)域感受到疼痛[15]。

MPPS發(fā)病的關(guān)鍵是盆底肌的過度活動，可以通過盆底表面肌電(sEMG)的檢測來評估盆底肌肉的功能狀況[16]，其原理是通過放置在患者陰道內(nèi)的電極頭采集盆底快肌及慢肌在不同狀態(tài)下的表面肌電信號，評估其在靜息、收縮及舒張狀態(tài)下的功能狀況。盆底肌的過度活動常表現(xiàn)為盆底肌肉的高張性[17]，sEMG評估常表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下肌電波幅升高。在本研究中，絕大部分MPPS患者的盆底肌電表現(xiàn)為前、后靜息狀態(tài)下肌電波幅升高且變異系數(shù)增加，極少數(shù)患者單獨表現(xiàn)為前靜息狀態(tài)或后靜息狀態(tài)下的肌電波幅升高，提示前后靜息狀態(tài)下盆底肌處于過度活動狀態(tài)且穩(wěn)定性差。本研究結(jié)果證實：快肌階段、慢肌及耐力測試階段肌肉收縮波幅下降，快肌階段肌肉收縮時間及恢復時間延長，提示肌肉募集信號功能下降，處于疲勞狀態(tài)，肌肉收縮力下降，收縮后需要更多時間放松，肌肉穩(wěn)定性下降。

肌筋膜疼痛的治療方式多樣，但都有一個共同目的：糾正或消除肌筋膜觸痛點。2015年歐洲泌尿協(xié)會(EAU)針對女性慢性盆腔痛的治療提出[18]：(1)肌電刺激治療作為CPP的一線療法；(2)生物反饋療法可作為過度活動型盆底肌肉的補充療法；(3)可通過針刺或按摩等方式治療肌筋膜觸發(fā)點。其中，肌電刺激治療是用兩種不同頻率的電流經(jīng)皮膚作用于人體感覺纖維，將電極片放置于觸痛點放射區(qū)，使電流直接作用于觸痛點，高頻率的電刺激通過激活Aβ神經(jīng)纖維釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)使傳導神經(jīng)沖動的閘門關(guān)閉，阻斷疼痛信號的傳遞[19]，同時使肌肉發(fā)生急性攣縮以降低基礎張力[20]，改善局部血液循環(huán)；低頻率的電刺激促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)：腦啡肽、強啡肽及內(nèi)啡肽等，達到鎮(zhèn)痛作用。而盆底生物反饋療法是通過檢測盆底壓力或肌電采集盆底肌肉運動的信號，讓患者通過屏幕看到，理解肌肉運動模式，糾正錯誤的盆底肌肉活動，鍛煉大腦對盆底肌肉收縮與放松的控制，同時改善、協(xié)調(diào)盆底肌肉及臟器功能狀態(tài)[26]。我們的結(jié)果表明，經(jīng)過10次TENS及生物反饋治療后，患者盆底表面肌電的前、后靜息階段平均波幅、變異系數(shù)較治療前明顯下降，提示盆底肌肉的無意識收縮減少；同時，快肌階段、慢肌階段及耐力測試階段的肌電波幅明顯上升，而變異系數(shù)較前同樣明顯好轉(zhuǎn)，說明患者盆底肌的不協(xié)調(diào)運動改善，肌肉抗疲勞性增加?；颊叩淖灾魈弁醇芭璧准和丛u分明顯降低，伴隨的腰骶部、臀部、會陰部等部位的疼痛癥狀也明顯緩解。

綜上所述，TENS結(jié)合BFB治療能夠有效的減輕MPPS患者的自主疼痛，降低盆底肌壓痛評分，其可能機制是通過降低盆底肌肉的前、后靜息階段的肌電波幅，減輕盆底肌肉的痙攣，降低盆底肌張力及盆底肌肉觸痛點的敏感性，減輕盆底肌肉的痙攣，增高盆底肌肉的疼痛閾值，改善盆底肌的舒縮狀況來實現(xiàn)的。