張璐婷，劉志軍，盧娟梅

(1.遵義醫(yī)科大學 管理學院，貴州 遵義 563099；2.貴州省地質博物館，貴州 貴陽 550000；3.貴陽市公共衛(wèi)生救治中心，貴州 貴陽 550000)

2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會把“以基層為重點”作為衛(wèi)生與健康工作方針的首要原則，強調要提升基層醫(yī)療服務水平?；鶎俞t(yī)生作為服務的主要提供者，包括主觀幸福感在內的身心狀態(tài)可對其服務質量產(chǎn)生影響[1]，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員總體幸福感水平較低[2]。而職業(yè)倦怠的形成則會直接降低醫(yī)生的工作效率，研究表明我國有超半數(shù)的醫(yī)務工作者已經(jīng)產(chǎn)生了職業(yè)倦怠[3]。而基層醫(yī)生由于醫(yī)改的推進更易成為職業(yè)倦怠的高發(fā)人群[4]，醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠感會直接削弱醫(yī)務人員的工作能力，甚至導致強烈的離職意愿[5]，對醫(yī)務人員甚至醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展都有負面影響[6]。研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)倦怠與主觀幸福感之間存在負相關關系[7-8]；劉志軍等[9]研究也表明，醫(yī)務人員的主觀幸福感主要受到職業(yè)倦怠中情緒衰竭和去人性化兩個維度的負面影響。

睡眠是人體維持其生命特征不可或缺的要素，是不同個體生理及心理現(xiàn)象主動循環(huán)往復的過程[10]，改善睡眠質量會在一定程度上緩解職業(yè)倦怠[11]。Kimil等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低睡眠質量的人往往容易在處理生活和工作的事情上產(chǎn)生悲觀消極的情緒和想法。睡眠質量與主觀幸福感也存在關聯(lián)，如匡玲等[13]對護理在校生及實習生進行調查發(fā)現(xiàn)，睡眠質量低下可導致其主觀幸福感較低。此外，職業(yè)倦怠與睡眠質量之間也存在著顯著的正相關關系，其中與情緒衰竭維度的相關性最為顯著[14]。

雖然現(xiàn)有研究表明主觀幸福感、職業(yè)倦怠、睡眠質量兩兩之間存在關系，但研究人群多限于三級醫(yī)院醫(yī)護人員，且缺乏對于三者關系的整體探討。本研究假設睡眠質量和職業(yè)倦怠都是影響主觀幸福感的因素，并且職業(yè)倦怠在睡眠質量和主觀幸福感之間起著部分中介作用。

1 對象與方法

1.1 對象 基于方便取樣法，于2017年7月對貴州省參加培訓的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)生進行調查，當場回收。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷有439份，回收率為87.8%。439名基層醫(yī)生中，男性233人(53.08%)，平均年齡(33.79±7.98)歲；女性206人(46.92%)，平均年齡(33.76±7.96)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 自編調查表 包括受測人性別、年齡、學歷、崗位類型、收入滿意度、待遇公平性、醫(yī)患關系滿意度、與同事關系滿意度、家庭關系滿意度等基本信息。上述每種滿意度均采用一道Likert式題目采集信息。如“您對自己收入的滿意度為：很不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、很滿意”，分別計為1、2、3、4、5分。

1.2.2 Maslash職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory-General Survey,MBI-GS)該表由Maslash等人編制，共設15項題目，量表評估采用李克特7級評分法，0～6分依次表示其感受出現(xiàn)的頻率，由受試者依據(jù)自己的感受進行自我評估,包括情緒衰竭、去人性化和個人成就感低三個維度。情緒衰竭指個體自認為其已經(jīng)消耗盡了全部的情緒資源，從而產(chǎn)生的對工作提不起興趣，還伴隨著緊張、焦慮和挫敗感。去人性化指個體與工作或與工作相關的其他人員保持距離，懷疑自己所從事工作的意義，并且對工作不再有高漲的熱情。成就感低指個體對自身的評價是偏向消極負面的，自認為不能勝任其工作。該表經(jīng)檢驗具有良好的信、效度。本研究中，情緒衰竭、工作態(tài)度和低成就感三個維度的內部一致性系數(shù)分別為：0.88，0.83及0.82。

1.2.3 Campbell幸福感指數(shù)量表(Index of Well-being,IWB)該量表由Campbell等人1976年編制，主要測試受測者的主觀幸福程度，包括總體情感指數(shù)量表和生活滿意度調查問卷?？傮w情感指數(shù)量表包含8項指標，生活滿意度調查問卷中僅一項指標描述生活滿意度。該表的計分方式為：生活滿意感的得分乘以其權重1.1，所得值再加上總體幸福感指數(shù)量表的平均值乘以其權重1.0，所得之和范圍在2.1～14.7之間，分值越高說明主觀幸福感越強。

1.2.4 匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表是由美國匹茲堡大學精神科醫(yī)生Buysse等人編制，該量表共9道題。包含七個因子：主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個因子按照頻率由低到高計入0～3分，最后將七個因子的計分相加得到總的PSQI計分分數(shù)，分數(shù)范圍在0～21分，分數(shù)總計越高說明睡眠質量越差。該表經(jīng)檢驗克倫巴赫α系數(shù)為0.84，信度良好。

1.3 數(shù)據(jù)處理 建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 17.0軟件對所得到的數(shù)據(jù)進行描述性分析，使用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析比較量表得分在人口學變量上的差異；使用Spearman等級相關分析幸福感得分與收入滿意度等變量的相關關系；最后使用Pearson積差相關分析與多元線性回歸分析探討基層醫(yī)生的幸福感、職業(yè)倦怠及睡眠情況三者之間的關系。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 主觀幸福感相關因素分析 主觀幸福感在性別上不存在統(tǒng)計學差異(t=0.770,P=0.441)，在學歷上不存在統(tǒng)計學差異(F=1.388，P=0.521)，在崗位類型上不存在統(tǒng)計學差異(F=0.353，P=0.787)。采用Spearman等級相關分析發(fā)現(xiàn)，主觀幸福感與收入滿意度(r=0.262,P<0.001)、待遇公平性(r=0.252,P<0.001)、醫(yī)患關系滿意度(r=0.233,P<0.001)、與同事關系滿意度(r=0.198,P<0.001)均存在相關關系。

2.2 職業(yè)倦怠、睡眠質量及主觀幸福感三者之間相關性 將職業(yè)倦怠及睡眠質量與主觀幸福感進行Pearson積差相關分析，發(fā)現(xiàn)主觀幸福感得分與睡眠質量得分呈現(xiàn)負相關關系，說明睡眠質量越好、主觀幸福感越高。主觀幸福感總分及維度分與職業(yè)倦怠的情緒衰竭、個人成就感以及去人性化三個維度也均呈現(xiàn)負相關關系，其中與情緒衰竭和去人性化的負相關關系比較密切，與個人成就感的負關系則不明顯。睡眠質量得分與職業(yè)倦怠得分間也存在普遍的正相關，睡眠質量越差職業(yè)倦怠越明顯(見表1)。

表1 主觀幸福感與職業(yè)倦怠、睡眠質量的總分及各維度的相關

2.3 職業(yè)倦怠在基層醫(yī)生睡眠質量和主觀幸福感之間的中介效應 以睡眠質量總分為預測變量，以主觀幸福感為結果變量，再分別以職業(yè)倦怠總分及其三個維度為中介變量進行中介效應分析，發(fā)現(xiàn)職業(yè)倦怠總分作為睡眠質量對主觀幸福感的中介效應為72.5%，職業(yè)倦怠中的情緒衰竭維度作為睡眠質量對主觀幸福感的中介效應為21.02%，去人性化作為睡眠質量對主觀幸福感的中介效應為30.86%，而個人成就感作為睡眠質量對主觀幸福感的中介效應未達顯著性。具體結果見表2～5。

表2 職業(yè)倦怠總分(w)的中介效應依次檢驗

表3 情緒衰竭(w1)的中介效應依次檢驗

表4 去人性化(w2)的中介效應依次檢驗

表5 個人成就感低(w3)的中介效應依次檢驗

3 討論

3.1 基層醫(yī)生的主觀幸福感與收入滿意度、待遇公平性、同事關系、醫(yī)患關系等變量有關 本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)生主觀幸福感與收入滿意度、待遇公平性、醫(yī)患關系滿意度、與同事人際關系存在明顯關聯(lián)。王家樂等研究表明，醫(yī)患關系的好壞是影響醫(yī)生主觀幸福感的重要因素之一[15]；官皓研究發(fā)現(xiàn)，收入能直接影響個人的主觀幸福感[16]；馬妮娜等[17]研究表明，醫(yī)患關系以及其他人際關系等方面是影響醫(yī)院醫(yī)生幸福感的重要因素。本研究與上述研究結論一致。提示為提升基層醫(yī)生的幸福感水平，一方面要充分重視待遇相關的公平性和滿意度，另一方面也要改善包括醫(yī)患關系、同事關系等在內的人際關系環(huán)境。

3.2 職業(yè)倦怠、睡眠質量及其各維度對基層醫(yī)生主觀幸福感的影響 通過分析職業(yè)倦怠、睡眠質量情況與主觀幸福感三者之間的相關性得知，職業(yè)倦怠、睡眠質量情況，主觀幸福感三者之間均有不同程度的關系。職業(yè)倦怠得分越高，主觀幸福感越低，高度職業(yè)倦怠也會導致主觀幸福感的下降，此結果與唐夢琦等[7]研究結果一致；其次，睡眠質量越差則職業(yè)倦怠感越強烈，這與Trinkoff等[11]以及趙麗俊等[18]的研究成果相一致；說明睡眠質量越差，主觀幸福感越低，可能是因為睡眠質量差的人群容易在生活中呈現(xiàn)出焦慮、煩躁及抑郁等情緒，從而影響的其主觀幸福感[19]，這與國外Lemola等[20]的研究成果一致。上述研究結果提示，為改善基層醫(yī)生的主觀幸福感，從改善其睡眠、緩解職業(yè)倦怠的角度入手，可能是有效的干預策略。

3.3 基層醫(yī)生的職業(yè)倦怠在睡眠質量和主觀幸福感間的中介作用 本研究進一步發(fā)現(xiàn)，不僅職業(yè)倦怠和睡眠質量情況分別對幸福感有直接影響，睡眠質量還可以通過職業(yè)倦怠情緒衰竭(21.02%)和去人性化(30.86%)對幸福感產(chǎn)生間接效應。情緒衰竭起到中介可能是因為夜間睡眠質量的低下導致個體在白天更加疲于應對來自工作生活上的消極情緒，進而極大降低對工作的熱情，產(chǎn)生對工作的懈怠或厭煩。去人性化起到中介作用，可能是因為睡眠不好導致精力不足、心理資源過度支出使基層醫(yī)生更容易表現(xiàn)出麻木、冷漠，進而影響了構成幸福感的生活滿意度和總體情感狀態(tài)，進而降低了其總體主觀幸福感水平。上述發(fā)現(xiàn)說明，在重視職業(yè)倦怠中介作用時，應當重點從改善其情緒衰竭和去人性化狀態(tài)來間接影響基層醫(yī)生的主觀幸福感。