李濤浪，馬志遠(yuǎn)，羅 迤，呂俊遠(yuǎn)，侯澤宇，張 淇，盧成麗，穆仁敏，汪 虎，程曉明，劉雪梅

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

最新研究統(tǒng)計(jì)表明，乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，對女性的生命和健康帶來嚴(yán)重威脅[1-2]。目前對乳腺癌的治療以外科手術(shù)為主的綜合治療，其中化療占重要地位。眾所周知，化療藥物具有較強(qiáng)的局部刺激性及血管毒性，并且乳腺癌患者的化療周期較長，因此反復(fù)多次的靜脈血管穿刺輸液，容易導(dǎo)致血栓形成及外周靜脈炎的發(fā)生，當(dāng)局部藥物外滲時可能產(chǎn)生局部感染、潰爛經(jīng)久不愈等嚴(yán)重后果，影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[3]。為避免上述情況的發(fā)生，中心靜脈置管輸液作為一種安全的輸液途徑已經(jīng)完全替代外周靜脈輸液化療[4-5]。1982年，Niederhuber等[6]首次報(bào)道了植入式靜脈輸液港(Implantable venous access port，IVAP，簡稱PORT)在臨床中的應(yīng)用。因其具有較少的血管并發(fā)癥、較低的局部感染和導(dǎo)管移位發(fā)生率、且易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，PORT在乳腺癌臨床領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[7]。現(xiàn)將遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科1 031例乳腺癌患者使用IVAP 進(jìn)行化療的應(yīng)用情況及所發(fā)生的并發(fā)癥和處理措施進(jìn)行分析報(bào)道，以期使該技術(shù)的臨床應(yīng)用得到進(jìn)一步優(yōu)化，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高安全性，為患者的治療保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月至2019年10月在本院甲狀腺乳腺外科接受IVAP化療的1 031例乳腺癌患者資料進(jìn)行回顧性分析。其納入適應(yīng)證及禁忌證參照2017年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組制定的專家共識及技術(shù)操作指南[8]。適應(yīng)證為需輸入化療藥物的乳腺癌患者。禁忌證包括：①不能耐受手術(shù)；②凝血機(jī)制障礙；③對導(dǎo)管所含成分過敏；④擬植入部位皮膚感染；⑤植入部位具有放射治療史，或局部組織影響 PORT穩(wěn)定性；⑥擬植入深靜脈有靜脈炎和靜脈血栓形成史。1 031例均為女性乳腺癌化療患者，包括新輔助或者輔助化療、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移化療的患者。考慮到需要接受手術(shù)及術(shù)后放療等因素，根據(jù)植入部位分為4組(即右側(cè)頸內(nèi)靜脈組、左側(cè)頸內(nèi)靜脈組、右側(cè)鎖骨下靜脈組及左側(cè)鎖骨下靜脈組)，對于植入部位的選擇優(yōu)先考慮腫瘤對側(cè)的頸內(nèi)靜脈，若頸內(nèi)靜脈穿刺困難或不成功則選擇鎖骨下靜脈，雙側(cè)乳腺癌患者優(yōu)先考慮選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。本研究方案已通過遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 材料 輸液港是美國BARD公司生產(chǎn)的單腔標(biāo)準(zhǔn)型PORT(0603880C 普通港)，由導(dǎo)管和注射座構(gòu)成。導(dǎo)管由硅膠制成，放射可顯影，近端可裁剪。注射座底面直徑約25 mm，頂部為硅膠隔膜，能夠耐受蝶翼針的反復(fù)穿刺。

1.3 手術(shù)步驟及隨訪 深靜脈穿刺置管均采用塞丁格(Seldinger)穿刺技術(shù)。所有穿刺置管(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈)均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，在確認(rèn)穿刺針進(jìn)入靜脈后，沿針芯放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，再用可撕裂鞘沿導(dǎo)絲擴(kuò)張經(jīng)皮通道及靜脈壁(撕裂鞘需要沿導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈腔內(nèi))，拔出導(dǎo)絲，沿可撕裂鞘置入硅膠導(dǎo)管至合適深度，回抽見血后，去除可撕裂鞘。在鎖骨中外1/3下方約2 cm胸壁處建立囊袋(若為鎖骨下穿刺置管，則囊袋建立在穿刺點(diǎn)外下方3～5 cm處)。用牽引棒將導(dǎo)管近端經(jīng)皮下由穿刺點(diǎn)牽引至注射座囊袋部位，剪裁后連接注射座，導(dǎo)管鎖鎖定。用蝶翼針穿刺注射座，再次回抽見血，并用生理鹽水(含肝素)正壓封管。最后將注射座固定于胸肌筋膜表面以防止術(shù)后港座翻轉(zhuǎn)，常規(guī)關(guān)閉切口，包扎并標(biāo)明日期。全程操作過程中注意保持導(dǎo)管的密閉性，防治空氣栓塞的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)拍片確認(rèn)導(dǎo)管位置，理想的導(dǎo)管末端應(yīng)位于T5～7水平[9-10]。周期維護(hù)或輸注化療藥物前常規(guī)超聲探查頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈觀察導(dǎo)管情況，判斷有無血栓形成，根據(jù)回抽及輸液通暢情況，必要時再次拍片觀察導(dǎo)管有無異位的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料、PORT置入位置、手術(shù)完成時間、并發(fā)癥情況及處理方式；每周期化療及取出PORT前進(jìn)行置港部位血管超聲復(fù)查，觀察有無導(dǎo)管相關(guān)血栓形成；住院期間及返院護(hù)理PORT時，檢查其置港部位及肢體有無腫脹、感染，輸注液體時是否通暢、滲漏等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 所有患者均為女性，年齡范圍21～77歲，平均年齡(47.2±11.1)歲。輸液港留置時間根據(jù)不同化療方案所需時間決定，大部分至最后一次化療結(jié)束或放療結(jié)束拔出。留置時間5～512 d，平均(177.6±77.6)d。其中1例術(shù)后發(fā)生感染，于第5天取出。因需要靶向治療，部分患者留置至靶向治療結(jié)束。另有患者治療期間復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，更換治療方案，最長留置512 d取出。所有患者均順利完成手術(shù)，無大出血、空氣栓塞、血?dú)庑氐惹闆r發(fā)生。

2.2 不同部位手術(shù)時間 經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入輸液港516例、經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入460例、經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入34例、經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入21例。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈手術(shù)完成時間明顯短于經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈手術(shù)(37.6±7.5 vs 40.0±7.6 min，P=0.000 2)。右側(cè)鎖骨下及左側(cè)鎖骨下手術(shù)完成時間分別為39.6±7.4 min及41.6±11.6 min，與其它組置管比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表 1)。

表1 不同手術(shù)部位手術(shù)時間及血栓形成情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性血栓總發(fā)生率為11.3%(116/1 031)，發(fā)生在術(shù)后3周至4月不等，不同置管路徑的情況為：經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管顯著高于經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈(14.3% vs 8.3%,P=0.029)。右側(cè)鎖骨下靜脈有4(11.8%)例發(fā)生血栓，左側(cè)鎖骨下有3(14.3%)例發(fā)生血栓(見表 1)。所有患者未產(chǎn)生癥狀性血栓，無肺栓塞等情況發(fā)生。

整個留管期間發(fā)生回抽無血共77例(7.5%)，主要發(fā)生在術(shù)后1d至3月，其中經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管31例(6.0%)，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈39例(8.5%)，經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置管4例(11.8%)，左側(cè)鎖骨下靜脈置管3例(14.3%)。經(jīng)左右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.229，P=0.135)；鎖骨下靜脈穿刺置管回抽無血比例高于頸內(nèi)靜脈，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。部分患者經(jīng)調(diào)整體位，或肝素生理鹽水沖洗后通暢。

導(dǎo)管異位12例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管4例，主要發(fā)生在術(shù)后1～3月，其中同側(cè)鎖骨下靜脈異位1例，異位至對側(cè)無名靜脈3例。左側(cè)頸內(nèi)靜脈5例，異位至左側(cè)鎖骨下靜脈2例，右側(cè)無名靜脈3例。其中有1例左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管異位同時發(fā)生血栓，經(jīng)常規(guī)處理無法通暢，最終予以拔除，改為中心靜脈置管完成后續(xù)治療。

共有7例(0.7%)發(fā)生感染，發(fā)生時間為術(shù)后2～30 d，其中，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)囊袋處局部紅腫，后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等全身癥狀，于術(shù)后第5天拔除，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)；3例局部感染，鎖骨下、頸部紅腫、蜂窩織炎及膿腫形成，抗炎及局部治療無效，拔除輸液港后治愈；2例出現(xiàn)囊袋感染，皮膚潰爛、港體外露，無法使用，予以拔除；1例局部感染輕微，抗炎治療后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用。

港體外露6例(0.6%)，發(fā)生在術(shù)后7～21 d，其中，2例因感染皮膚潰爛導(dǎo)致(最終拔除)，另4例出現(xiàn)皮膚缺血壞死，后續(xù)感染，皮膚破潰，港體外露，重新修剪皮緣縫合2例，港體移位2例。

導(dǎo)管脫落2例，其中1例發(fā)生在治療完成，取出輸液港手術(shù)過程中，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)脫落至右肺，最終采用介入手術(shù)取出，另1例發(fā)生在術(shù)后23 d，輸液時因滲漏而局部腫脹，經(jīng)超聲檢查，導(dǎo)管與港體連接脫落，重新切開皮膚，連接牢靠后正常使用。

3 討論

化療在乳腺癌的綜合治療中占據(jù)重要位置，由于輔助化療多為6～8個周期，時間跨度較長達(dá)4～6個月，部分患者合并靶向治療者可長達(dá)1年及以上，同時由于化療藥物的毒副作用容易引起的外周血管損傷、藥物外滲、感染、皮膚潰爛且經(jīng)久不愈等嚴(yán)重情況。故腫瘤患者經(jīng)外周靜脈化療方法基本摒棄，目前臨床上多采用中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter,CVC)、外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter,PICC)或輸液港置入的方法。與經(jīng)輸液港途徑化療相比，CVC留置時間僅1周左右，同時導(dǎo)管易脫出，每次周期化療都需要穿刺，而多次穿刺容易形成血栓和瘢痕，且局部瘢痕形成后導(dǎo)致穿刺困難，患者后期心理壓力大，易出現(xiàn)恐懼心理，甚至拒絕穿刺導(dǎo)致難以完成后續(xù)治療。而PICC路徑相對較長，容易發(fā)生穿刺點(diǎn)感染及血栓形成，且兩者均不易護(hù)理，治療期間不能淋浴，患者就醫(yī)體驗(yàn)差，生活質(zhì)量受影響。IVAP的植入可以為需要長期輸液及化療的患者提供安全可靠的靜脈通路，可將各種濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物直接輸送至中心靜脈處，從而可以避免血管硬化和外周靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，還可有效防止藥物外滲等因素造成的局部組織潰爛、壞死，并且體外無暴露點(diǎn)，長期留置情況下局部和全身感染率明顯低于CVC級IVAP[11-12]。其次，患者日常活動基本不受限制，使用及維護(hù)方便，能保護(hù)患者隱私、提高生活質(zhì)量及滿意度[13-15]。目前國內(nèi)外各大醫(yī)療中心IVAP基本普及，在穿刺路徑上有多種選擇，推薦經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺置管，亦可選擇貴要靜脈、股靜脈等[16]。在手術(shù)操作過程中推薦選擇B超引導(dǎo)下穿刺或術(shù)前超聲定位[8,17]。本研究中主要采取頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺置管，考慮到乳腺癌手術(shù)和術(shù)后放療等因素的影響，首選病患對側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺置管，所有1 031例患者均在超聲引導(dǎo)下穿刺置管成功。而右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時間明顯短于左側(cè)頸內(nèi)靜脈(P=0.0002)，這可能與血管解剖位置差異有關(guān)，右側(cè)易于顯露，同時術(shù)者站立于患者右側(cè)，右手受干擾較小。

IVAP的并發(fā)癥常見的有血?dú)庑?、氣體栓塞、誤穿動脈、導(dǎo)管異位、脫落、感染、導(dǎo)管斷裂、血栓形成、輸液不暢及港體外露等。并發(fā)癥的總體發(fā)生率為 9.6%～38.0%[18-19]，本研究中有220例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為(21.3%)，低于張進(jìn)泓等3 380例輸液港的總體并發(fā)癥為46.9%的報(bào)道[20]。其中發(fā)生率最高為導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.1%～35.5%[20-23]，本研究中總發(fā)生率為11.3%，與既往報(bào)道基本一致，不同置管路徑的情況為：經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管顯著高于經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈(14.3% vs 8.3%,P=0.029)?？赡芘c左右頸內(nèi)靜脈及無名靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈管徑較左側(cè)頸內(nèi)靜脈粗，且與頭臂靜脈、上腔靜脈三者幾乎成一直線，對導(dǎo)管管壁的沖洗力度更大，因此在實(shí)際工作中盡可能選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入路徑[24]，但也取決于腫瘤的位置及后續(xù)手術(shù)范圍、是否放療等因素。對于鎖骨下靜脈，考慮次選，鎖骨下靜脈植入路徑易發(fā)生導(dǎo)管夾閉綜合征。本報(bào)道中左右兩側(cè)鎖骨下靜脈共55例，其中7例發(fā)生血栓，所有患者未產(chǎn)生癥狀性血栓，相對安全，但可能樣本量少，如增加病例數(shù)可能會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

目前暫無相關(guān)指南推薦對于無癥狀性血栓的處理，所有患者均未予以溶栓或抗凝治療；治療結(jié)束后取輸液港，無1例出現(xiàn)因血栓脫落所致的臨床癥狀。臨床操作過程中應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺，避免因反復(fù)穿刺造成血管壁損傷進(jìn)而導(dǎo)致血栓的形成。后期應(yīng)按時、規(guī)范進(jìn)行維護(hù)。輸液不暢或回抽無血是PORT應(yīng)用中另一常見情況，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為 4.3%～29.8%[25-26]，我們觀察到整個留管期間發(fā)生回抽無血共77例(7.7%)，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管高于右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，這與左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管血栓發(fā)生率較高具有一致性，但二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)左、右側(cè)鎖骨下靜脈置管發(fā)生率分別為14.3%及8.3%，高于頸內(nèi)靜脈，可能與導(dǎo)管走行于鎖骨與第一肋骨之間的狹窄間隙有關(guān)。輸液不暢或回抽無血臨床上主要表現(xiàn)為以下兩種情況：一種是回抽無回血且推注困難，分析原因主要有無損傷針插入港體側(cè)壁過深或太淺、導(dǎo)管末端緊貼于血管壁上、纖維蛋白鞘或血栓形成、導(dǎo)管通路中出現(xiàn)打折及藥物沉積等；另一種情況是回抽無回血但推注通暢，但局部無異常，主要與使用末端三向瓣膜導(dǎo)管、回抽手法不對和體位有關(guān)。處理方式包括調(diào)整患者頭頸部偏向、上肢體位、肝素鹽水沖洗或溶栓等[20]。本研究中有51例患者經(jīng)過將頭偏向非穿刺側(cè)、調(diào)整患者枕頭高度、或上抬上肢后抽回血成功；13例重新調(diào)整蝶翼針后成功回抽見血，輸液通暢。但有13例患者經(jīng)過上述處理仍無回血，但靜脈推注無阻力，輸液通暢，局部無腫脹。這多與附壁血栓形成導(dǎo)致回抽時封堵導(dǎo)管有關(guān)，可以考慮先試輸一定的生理鹽水，若無異常，則繼續(xù)使用IVAP。

導(dǎo)管異位是輸液港手術(shù)后常見的早期并發(fā)癥之一。由于其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外的其它靜脈內(nèi)，故在輸液時可能影響靜脈的血流或輸注液體的流向，使患者產(chǎn)生局部不適的癥狀，也可能會使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[27]。Gurkan等報(bào)道有0.3%～6%的患者會發(fā)生導(dǎo)管異位[19]，而本組患者的導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為1.1%(12/1031)。分析可能與置管長度不夠或術(shù)后上肢活動幅度較大等因素有關(guān)，對其處理的文獻(xiàn)報(bào)道也存在爭議，有學(xué)者主張?jiān)赬線透視下或在DSA下行介入手術(shù)調(diào)整復(fù)位[19,28]，也有作者認(rèn)為沒有必要對異位導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整[29]。本組中有1例左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管異位且同時發(fā)生血栓，經(jīng)常規(guī)處理無法恢復(fù)通暢，最終予以拔除，改為中心靜脈置管完成后續(xù)治療。其余11例均順利完成治療，因此我們認(rèn)為，異位產(chǎn)生可根據(jù)不同情況進(jìn)行分別處理，如合并發(fā)生血栓可試行溶栓，如無效，血栓穩(wěn)定情況下則拔除，其它情況可繼續(xù)使用。

導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為3%～10%[20,30]。我們觀察到共有7例(0.7%)發(fā)生感染，其中1例全身感染，6例局部感染。最終拔除6例，1例局部感染輕微，抗炎治療后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用，但應(yīng)注意圍手術(shù)期的無菌操作。另外，乳腺癌患者，化療骨髓移植，免疫力低下也是導(dǎo)致感染的因素，要引起足夠的重視。

本研究中港體外露6例，發(fā)生率為0.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[20]，其中2例因感染導(dǎo)致皮膚潰爛，最終拔除；重新修剪皮緣縫合2例，港體移位2例。除感染外，其它原因?yàn)槠つ液穸炔粔颍蜴i骨下皮囊切口過于緊靠鎖骨下緣，縫合后張力過大，加之肢體活動影響切口愈合，最終裂開，這些均應(yīng)引起關(guān)注，加以防范。

另有少見并發(fā)癥產(chǎn)生，如導(dǎo)管的脫落，是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。斷裂脫落的導(dǎo)管會隨著血流方向移動，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致心律失常、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[31]。文獻(xiàn)報(bào)道IVAP導(dǎo)管脫落或斷裂的發(fā)生率為0.1%～1.6%[20-21]，本研究中有2例導(dǎo)管脫落，其中1例發(fā)生在治療完成后，取出輸液港過程中，因操作者經(jīng)驗(yàn)不足，誤將連接港體處導(dǎo)管剪斷，而未及時處理，其后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)已脫落至右肺動脈，最終采用介入手術(shù)取出，另1例發(fā)生在術(shù)后23d，輸液時滲漏局部腫脹，超聲檢查，導(dǎo)管與港體連接脫落，重新切開皮膚，將導(dǎo)管與港體連接牢靠后正常使用，分析原因可能與初次手術(shù)時連接不牢靠，加之患者活動幅度過大有關(guān)，抑或產(chǎn)品本身質(zhì)量有關(guān)。

綜上所述，植入性靜脈輸液港是乳腺癌病人化療可選擇的靜脈通路，其臨床應(yīng)用前景廣泛，可應(yīng)用至所有需要接受化療的腫瘤患者以及長期輸液的患者。安全可靠，患者滿意度高，但有一定的并發(fā)癥，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管是優(yōu)選。感染和導(dǎo)管斷裂是導(dǎo)致非正常取港的主要原因。臨床應(yīng)用中應(yīng)充分評估患者具體情況，遵循指南及專家共識，按要求進(jìn)行使用和維護(hù)以降低并發(fā)癥的發(fā)生。