蘭云麗，魏義勇，王海英

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

我國的剖宮產(chǎn)率居世界首位，且隨著二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率逐年上升。剖宮產(chǎn)術后疼痛主要表現(xiàn)為軀體性疼痛和內臟性疼痛，呈中重度疼痛，常持續(xù)至術后 2～3 d，術后24 h內疼痛最為強烈，會引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮、增加機體應激反應，甚至導致產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等癥狀[1]。剖宮產(chǎn)術后疼痛還會抑制產(chǎn)婦體內泌乳素分泌，延遲母嬰接觸時間和母乳喂養(yǎng)時間，不利于產(chǎn)婦的術后恢復，嚴重者甚至威脅到產(chǎn)婦的生命安全。因此，如何最大程度減輕產(chǎn)婦術后疼痛，且鎮(zhèn)痛藥物對新生兒無影響是重要的臨床問題之一[2]。

地塞米松不僅可降低機體炎癥反應，還能收縮局部血管，延長局麻藥神經(jīng)阻滯的時間，減輕局麻藥的神經(jīng)毒性[3-4]。文獻顯示，腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAP阻滯)能夠明顯減輕腹壁痛，已被用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛[5-6]，但局部麻醉藥單次使用神經(jīng)阻滯作用時間有限。納布啡是一種阿片受體激動-拮抗類藥物，通過激動κ受體，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可部分拮抗μ受體，對δ受體的作用弱，對呼吸抑制作用弱，不引起煩躁焦慮[7-8]。納布啡極微量經(jīng)母乳分泌排泄，可抑制剖宮產(chǎn)術后子宮收縮引起的疼痛[9-10]。因此，納布啡常用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛。地塞米松加入局麻藥中TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA，是否能夠延長局麻藥的作用時間，降低術后疼痛對機體的全身生理干擾，降低剖宮產(chǎn)術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善產(chǎn)婦的術后舒適度，有待進一步探索。本課題擬探討地塞米松加入羅哌卡因中TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA，是否可作為剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的一種選擇。

1 對象與方法

1.1 對象 本課題設計為前瞻性、單中心、隨機對照臨床研究。于2018年5月19日獲遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準實施，按照密閉信封法，隨機選擇2018年6～12月，遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦為研究對象。

1.2 方法 (1)納入、排除及退出標準：納入標準為：①20～36歲，無主要系統(tǒng)性疾?。虎贏SA I～II級；③選擇腰硬聯(lián)合麻醉；④簽署知情同意書。排除標準：①術前使用抗生素；②BMI小于18 kg/m2或大于30 kg/m2；③局麻藥過敏；④妊娠合并高血壓、貧血、低蛋白血癥及血小板減少；⑤前置胎盤；⑥阿片類藥物濫用史等。退出標準：①違反臨床試驗方案；②病人要求退出試驗。

1.3 干預措施 麻醉過程中，維持血壓在術前基礎值的±20%，確認鎮(zhèn)痛程度足夠的情況下采用加快補液，或者使用血管活性藥物(如麻黃堿、間羥胺、尼卡地平、烏拉地爾和硝酸甘油等)處理。HR低于60 次/min伴發(fā)低血壓或者心率低于50 次/min，以及HR大于100次/min，在確認鎮(zhèn)痛程度足夠的情況下，給予阿托品或者艾司洛爾等處理。患者VAS疼痛評分≥4分，靜脈給予納布啡0.2 mg/kg，記錄所用藥物的劑量。

1.4 研究指標 主要研究指標：術后鎮(zhèn)痛的發(fā)生率、術后惡心嘔吐的發(fā)生率。次要研究指標：①MAP和HR的變化；②VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分；③術后鎮(zhèn)痛藥物、止吐藥物的使用例數(shù)；④TNF-α和 IL-6的水平；⑤術后即刻至首次肛門排氣時間及首次下床活動時間。其中，VAS疼痛評分標準(0～10分)為：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準為：1分：病人焦慮，躁動或煩躁，或兩者均有；2分：病人安靜，配合，有定向力；3分：病人僅對指令有反應；4分：對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有敏捷反應；5分：對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有遲鈍反應；6分：對輕拍眉間或大聲聽覺刺激無反應。2～4分說明鎮(zhèn)靜滿意，5～6分說明鎮(zhèn)靜過度。

1.5 估算樣本量 根據(jù)前期預試驗結果(30例)，術后TAP阻滯組有17%的患者使用鎮(zhèn)痛藥物且該組術后惡心嘔吐的發(fā)生率為10%。按照α=0.05，β=80%，通過PASS15軟件計算，每組需要75例，可能損失4%的患者(中途退出或者數(shù)據(jù)丟失)，因此大約需要156例，本課題選擇160例。

1.6 操作方法 產(chǎn)婦入手術室后記錄其一般資料(血壓、年齡、身高、體重、心率等)，L1-2行硬膜外穿刺后，0.5%布比卡因經(jīng)L3-4行腰麻穿刺。160例產(chǎn)婦，隨機分為兩組，每組80例。兩組產(chǎn)婦術畢均用PCIA鎮(zhèn)痛(納布啡2 mg/kg+托烷司瓊4 mg，共100 mL)，TAP阻滯組：術畢經(jīng)超聲引導下行雙側TAP阻滯(0.33%羅哌卡因30 mL)；TAP阻滯+地塞米松組：術畢經(jīng)超聲引導下行雙側TAP阻滯(0.33%羅哌卡因30 mL+地塞米松5 mg)，TAP阻滯均由同一名超聲經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。PCIA鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設置：背景輸注劑量為2.0 mL/h，單次負荷劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，總容量100 mL。隨訪產(chǎn)婦術后4、24 h時間點的VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術后惡心嘔吐等的發(fā)生情況。分別于患者入手術室、術后4、24 h時間點采集外周靜脈血3 mL于低分子肝素鈉抗凝管中，室溫放置30 min，3000 rpm，4 ℃，離心10 min，上清即為血漿，-80 ℃保存。通過ELISA法檢測血漿中TNF-α、IL-6水平。

1.7 數(shù)據(jù)采集 患者入室后，填寫病例報告表(CRF表)，包括年齡、性別、ASA分級、BMI等；記錄患者術后4、24 h時間點VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP和HR等；記錄患者術后即刻至首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術后疼痛發(fā)生例數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物及止吐藥物的使用情況、術后即刻至第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)、術后穿刺部位感染及口周麻痹耳鳴的發(fā)生情況等。

2 結果

2.1 兩組一般資料 納入160例剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦，每組80例。其中，TAP阻滯組7例產(chǎn)婦中途退出試驗，實際完成試驗73例。TAP阻滯+地塞米松組中途3例違反研究計劃，實際完成試驗77例。兩組的年齡、ASA分級、BMI、入手術室時的MAP、HR、TNF-α和IL-6水平比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組術后VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP、HR及炎癥因子比較 TAP阻滯+地塞米松組術后4、24 h的VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP、HR及血漿TNF-α、IL-6水平均低于TAP阻滯組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組術后VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MAP、HR及炎癥因子比較

2.3 術后兩組疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率、相關并發(fā)癥及藥物的使用劑量等比較 TAP阻滯+地塞米松組術后疼痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物的用量均低于TAP阻滯組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TAP阻滯+地塞米松組術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術后即刻至第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間均低于TAP阻滯組(P<0.05)；TAP阻滯+地塞米松組術后即刻至首次肛門排氣時間、首次下床活動時間均短于TAP阻滯組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組相關并發(fā)癥的發(fā)生率及處理藥物用量

3 討論

地塞米松是一種強效的、高選擇性的糖皮質激素，其加入局麻藥中已被用于神經(jīng)阻滯[11-12]，可延長局麻藥的作用時間[13]。文獻顯示，地塞米松加入羅哌卡因中行TAP阻滯，能夠明顯減輕疝氣手術患者的術后疼痛，改善患者的術后生活質量[14]。納布啡PCIA用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，可有效抑制剖宮產(chǎn)術后宮縮引起的疼痛，且母乳中納布啡含量極少，對新生兒而言，在安全范圍內[15]。然而，是否地塞米松加入羅哌卡因中行TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛方法，目前尚不十分清楚。因此，本研究通過比較地塞米松加入羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA與羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，前者改善了產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛效果、縮短了肛門排氣時間及首次下床活動時間，術后生命體征更平穩(wěn)，對機體的全身生理干擾更小，有利于產(chǎn)婦術后恢復。

我們發(fā)現(xiàn)TAP阻滯+地塞米松組術后4、24 h的VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術后肛門排氣時間、首次下床活動時間均低于TAP阻滯組，表明TAP阻滯+地塞米松組術后舒適度在一定程度上優(yōu)于TAP阻滯組，且有利于患者術后恢復。TAP阻滯+地塞米松組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAP阻滯組，減少了術后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，有益于降低術后阿片類藥物造成的并發(fā)癥(如呼吸抑制和皮膚瘙癢等)[3]，這也印證了本研究中VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分結果。術后惡心、嘔吐可部分反應患者的術后舒適度，本研究發(fā)現(xiàn)兩組術后惡心、嘔吐的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，我們推測為臨床患者異質性大，且本研究的樣本量偏小等原因所導致。此外，我們發(fā)現(xiàn)兩組 “口周麻痹耳鳴”無統(tǒng)計學差異，但是發(fā)生率約為1%，我們推測可能為硬膜外麻醉后TAP阻滯使用的羅哌卡因劑量偏大，易導致患者發(fā)生輕微的局麻藥中毒，提示硬膜外麻醉后，用于TAP阻滯的羅哌卡因需減量，且這類患者需術后嚴密觀察。

外科手術創(chuàng)傷及術后疼痛應激會對機體造成生理干擾，TNF-α和IL-6是人體內主要的促炎細胞因子，可作為手術創(chuàng)傷后組織損傷的標志物，其水平的高低可間接反映術后疼痛應激對機體的影響程度[16]。我們發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯+地塞米松組術后4、24 h時間點，血漿中TNF-α、IL-6水平均低于TAP阻滯組(P<0.05)，其原因可能為TAP阻滯+地塞米松組，有效抑制了產(chǎn)婦術后的外周和中樞性疼痛，降低了術后疼痛刺激引起的應激反應，進而減少TNF-α、IL-6 的釋放[17]。同時，我們還發(fā)現(xiàn)TAP阻滯+地塞米松組術后4、24 h時間點，MAP和HR低于TAP阻滯組(P<0.05)，此結果進一步證實TAP阻滯+地塞米松組術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAP阻滯組，且前者術后外科傷口疼痛對機體的全身生理干擾更小。

綜上所述，麻醉學向圍術期醫(yī)學轉化，要求麻醉醫(yī)生關注患者的術后轉歸及術后舒適度。鑒于產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的特殊性，本課題通過比較地塞米松加入羅哌卡因TAP阻滯與羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)TAP阻滯+地塞米松組術后4、24 h的VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、炎癥因子水平以及MAP和HR均低于TAP阻滯組。可見，前者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于后者、對機體全身生理干擾更小，在一定程度上改善了產(chǎn)婦的術后舒適度，有利于產(chǎn)婦術后恢復。因此，地塞米松加入羅哌卡因TAP阻滯聯(lián)合納布啡PCIA，為剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛提供了一種可供選擇的鎮(zhèn)痛方式。