袁磊，郝榮，謝東方

1棗莊礦業(yè)集團(tuán)滕南醫(yī)院外科，山東 濟(jì)寧277606

2棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院胃腸外科，山東 棗莊277500

3青島市中心醫(yī)院急診外科，山東 青島266042

結(jié)直腸癌是臨床中常見的消化道惡性腫瘤之一，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率均居全部惡性腫瘤的第5位[1-2]。無(wú)論是原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，外科完整切除仍是結(jié)直腸癌的首選治療方法，對(duì)于晚期患者，手術(shù)聯(lián)合放療、化療的綜合治療方法可在一定程度上改善患者預(yù)后[3]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療已有20多年的歷史，因該術(shù)式操作輕柔、止血精準(zhǔn)、操作范圍小、切口感染率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低等優(yōu)勢(shì)而被廣泛推廣，目前在《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中，腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[4-5]。腹腔鏡手術(shù)過程中需建立氣腹以獲得更大的術(shù)野及器械操作空間。在全球范圍內(nèi)大部分腹腔鏡手術(shù)均采用二氧化碳（carbon dioxide，CO2）作為氣腹的氣體，這是由于其具有無(wú)色、無(wú)味、不易燃燒，且在血液中的溶解度較高，不易形成栓塞等優(yōu)勢(shì)。但隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛使用，研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)過加溫、加濕的CO2可刺激腹膜而引起組織損傷及耗氧量上升，從而對(duì)機(jī)體造成一系列的影響[6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于不同溫濕度氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)影響的研究多在婦科等方面，而在結(jié)直腸癌手術(shù)方面的研究較少。結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)操作更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，氣腹氣體對(duì)患者機(jī)體的影響更加顯著。因此，本研究通過比較不同溫濕度CO2氣腹對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)及胃腸功能的影響，以期為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中氣腹溫濕度的設(shè)置提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2018年2月棗莊礦業(yè)集團(tuán)滕南醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）結(jié)直腸癌診療共識(shí)指南中的結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)病理檢查確診為結(jié)直腸癌；③接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有消化道出血；②伴有其他消化道疾??；③具有凝血功能障礙；④具有消化道既往手術(shù)史；⑤行開腹手術(shù)；⑥行腹壁造口術(shù)；⑦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96例患者。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)過程中氣腹建立方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組患者行常規(guī)CO2氣腹，觀察組患者行加濕加溫CO2氣腹。觀察組中，男35例，女13例；年齡為41～70歲，平均年齡為（53.21±4.18）歲；腫瘤直徑為2.10～3.90 cm，平均腫瘤直徑為（2.46±0.88）cm；腫瘤類型：結(jié)腸癌28例，直腸癌20例；TNM分期：I期22例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例；合并高血壓12例，糖尿病8例。對(duì)照組中，男30例，女18例；年齡為39～69歲，平均年齡為（50.38±4.18）歲；腫瘤直徑為1.50～4.00 cm，平均腫瘤直徑為（2.50±0.84）cm；腫瘤類型：結(jié)腸癌26例，直腸癌22例；TNM分期：I期23例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例；合并高血壓10例，糖尿病9例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤類型、TNM分期、合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前5天開始給予少渣、易消化、高蛋白、高纖維飲食，同時(shí)給予甲硝唑片，口服，每次0.4 g，每日3次，硫酸慶大霉素片，口服，每次8萬(wàn)U，每日3次。合并高血壓、糖尿病者將術(shù)前血壓穩(wěn)定至90/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)前空腹血糖控制在10 mmol/L以下，同時(shí)對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)心、化痰、平喘等藥物治療以提高手術(shù)耐受力。術(shù)前3天禁食，并給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，口服250 ml進(jìn)行導(dǎo)瀉，并進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。將手術(shù)室溫度控制在22～24℃，相對(duì)濕度（relative humidity，RH）控制在45%～60%，術(shù)中液體溫度控制在20～22℃。兩組患者均采用氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉，取截石位，頭低足高30°，建立12～14 mmHg人工氣腹，流速為20 L/min。于臍部置入腹腔鏡，分別于右鎖骨中線與兩側(cè)髂前上棘連線交點(diǎn)、左右鎖骨中線平臍水平穿刺，設(shè)置主操作孔及輔助操作孔。探查病灶位置、腹腔積液情況及肝臟、腹膜、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移情況。分離周圍組織，分離血管并行電凝結(jié)扎，切除原發(fā)灶、腸系膜以及區(qū)域淋巴結(jié)，吻合斷端。應(yīng)用生理鹽水沖洗腹盆腔，縫合。對(duì)照組患者行常規(guī)CO2氣腹，將干燥（RH=0%）的CO2從氣瓶經(jīng)氣腹機(jī)輸出直接進(jìn)入腹腔；觀察組患者行加濕加溫CO2氣腹，CO2從氣腹機(jī)流出后經(jīng)呼吸機(jī)濕化器進(jìn)行加溫濕化后進(jìn)入腹腔，氣體溫度為37℃，RH為98%。術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予禁食、禁水、胃腸減壓及預(yù)防性使用抗生素治療。術(shù)后3天患者可下床活動(dòng)，待腸鳴音恢復(fù)并出現(xiàn)排氣后將腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、呼吸系統(tǒng)指標(biāo)、胃腸功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后體溫（分別于術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)采用飛利浦V24E型多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)鼻咽溫度進(jìn)行測(cè)量）。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：分別于術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)采用天津萬(wàn)安康泰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的WA-880數(shù)字血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者的心輸出量、每搏輸出量及平均動(dòng)脈壓進(jìn)行檢測(cè)。呼吸系統(tǒng)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3天采用日本美能AS-507肺功能檢查儀對(duì)患者的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）及FEV1/FVC進(jìn)行檢測(cè)。胃腸功能：包括觀察指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察指標(biāo)包括肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括胃泌素、胃動(dòng)素及膽囊收縮素水平（分別于術(shù)前1天及術(shù)后3天抽取患者空腹外周靜脈血5 ml進(jìn)行檢測(cè)）。并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者的術(shù)后體溫低于術(shù)前體溫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的術(shù)前和術(shù)后體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的術(shù)后體溫高于對(duì)照組患者的術(shù)后體溫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前體溫比較，P＜0.05；b與對(duì)照組術(shù)后體溫比較，P＜0.05

對(duì)照組（n=48）93.98±15.87 108.27±23.17 36.28±0.44 34.37±0.51a觀察組（n=48）94.82±18.76 110.16±24.02 36.12±0.49 36.15±0.45b指標(biāo)術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)前體溫（℃）術(shù)后體溫（℃）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

術(shù)前，兩組患者的心輸出量、每搏輸出量及平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，對(duì)照組患者的心輸出量、每搏輸出量及平均動(dòng)脈壓均明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

注：*與觀察組術(shù)后比較，P＜0.01

指標(biāo)心輸出量（L/min）每搏輸出量（ml）平均動(dòng)脈壓（mmHg）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=48）4.08±0.55 4.92±0.70*60.28±9.36 69.13±10.82*87.16±13.26 96.27±14.38*觀察組（n=48）4.11±0.61 4.17±0.65 60.58±10.71 60.72±11.03 87.62±13.61 88.02±13.57

2.3 呼吸系統(tǒng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，對(duì)照組患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者呼吸系統(tǒng)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者呼吸系統(tǒng)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與觀察組術(shù)后比較，P＜0.05

指標(biāo)FEV1（L）FVC（L）FEV1/FVC（%）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=48）1.51±0.23 1.19±0.29*2.41±0.20 2.17±0.31*65.09±4.49 61.21±4.81*觀察組（n=48）1.50±0.22 1.34±0.39 2.45±0.18 2.33±0.27 65.19±4.72 63.23±4.90

2.4 胃腸功能的比較

觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)前，兩組患者的胃動(dòng)素、胃泌素及膽囊收縮素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，對(duì)照組患者的胃動(dòng)素、胃泌素及膽囊收縮素水平均明顯低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4、表5）

表4 兩組患者胃腸功能觀察指標(biāo)的比較（ d ±s）

表4 兩組患者胃腸功能觀察指標(biāo)的比較（ d ±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.01

指標(biāo)肛門排氣時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間進(jìn)食時(shí)間排便時(shí)間對(duì)照組（n=48）2.72±0.73 3.22±0.71 3.74±0.88 4.20±0.78觀察組（n=48）2.17±0.66*2.12±0.69*3.34±0.52*3.02±0.69*

表5 兩組患者胃腸功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

表5 兩組患者胃腸功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

注：*與觀察組術(shù)后比較，P＜0.01

指標(biāo)胃動(dòng)素（ng/ml）胃泌素（ng/ml）膽囊收縮素（pg/ml）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=48）151.86±5.56 76.36±12.05*321.50±15.12 233.40±14.51*15.33±1.85 11.31±1.49*觀察組（n=48）153.14±3.12 84.74±8.24 320.38±7.59 253.96±8.72 15.28±1.93 13.69±1.35

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，對(duì)照組出現(xiàn)8例并發(fā)癥，其中寒戰(zhàn)5例，胃腸功能紊亂3例，觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，均為胃腸功能紊亂。對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%（8/48），高于觀察組的4.2%（2/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在腹部外科中的應(yīng)用已有近30年的歷史，隨著近年來(lái)對(duì)結(jié)直腸癌研究的逐步深入，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)治療，其有效性和安全性也逐漸被證實(shí)[8-9]。目前對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的研究仍主要集中于療效及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用，氣腹對(duì)患者機(jī)體的影響逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視[10]。CO2是臨床中最常用的腹腔鏡氣腹氣體，相關(guān)研究顯示人體核心體溫為37℃，有研究者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)過程中向腹腔內(nèi)注入溫度與體溫接近的CO2氣體可提供更接近腹膜的固有環(huán)境，從而降低腹膜滲出物白細(xì)胞介素的濃度，進(jìn)而減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷[11-12]。目前對(duì)于不同溫濕度CO2氣腹對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)及胃腸功能影響的研究較少，有必要對(duì)上述問題進(jìn)行研究，以明確不同溫濕度CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者的術(shù)后體溫低于術(shù)前體溫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的術(shù)前和術(shù)后體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然加濕加溫CO2氣腹較常規(guī)CO2氣腹增加了手術(shù)步驟，但操作步驟較為簡(jiǎn)單且可在術(shù)前進(jìn)行，因此對(duì)手術(shù)時(shí)間并無(wú)顯著影響。對(duì)照組患者的術(shù)后體溫低于術(shù)前，而觀察組患者術(shù)前和術(shù)后體溫?zé)o顯著差異，分析原因：患者處于全身麻醉狀態(tài)時(shí)，體溫容易受外界環(huán)境的影響，腹腔鏡手術(shù)中臟器不需要暴露于外界環(huán)境，因而對(duì)腹腔臟器溫度有一定的保護(hù)作用，然而腹腔在CO2氣腹中暴露，常規(guī)氣腹中CO2氣體的溫度為20～21℃，濕度接近于0，未經(jīng)加濕加溫的氣體進(jìn)入體內(nèi)后腹腔環(huán)境將對(duì)其進(jìn)行加溫濕化而達(dá)到溫濕度的平衡，熱傳遞過程中容易使機(jī)體熱量散失，同時(shí)機(jī)體在濕化CO2的過程中需要消耗大量能量，雖然術(shù)中適當(dāng)?shù)牡腕w溫可降低代謝、減少組織器官的耗氧量，增加機(jī)體對(duì)缺血、缺氧的耐受，但長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡而出現(xiàn)不良后果[13]。有學(xué)者認(rèn)為，氣腹對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響主要與腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致的前后負(fù)荷改變和高碳酸血癥對(duì)患者心肌的抑制作用及其對(duì)周圍血管的影響有關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的心輸出量、每搏輸出量及平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后對(duì)照組患者的心輸出量、每搏輸出量及平均動(dòng)脈壓均明顯高于觀察組（P＜0.01）?？赡苁怯捎趯?duì)照組使用標(biāo)準(zhǔn)氣腹，使患者體溫降低，引起交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使腎上腺素釋放增加，平均動(dòng)脈壓上升[16-18]。目前關(guān)于手術(shù)對(duì)肺功能的影響機(jī)制尚未完全明確，可能與全身麻醉、切口部位、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激等多種因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后對(duì)照組患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC均低于觀察組（P＜0.05）?？赡苁且?yàn)榈腕w溫導(dǎo)致患者碳酸代謝速度減緩，加重殘余碳酸對(duì)膈肌的影響，進(jìn)而對(duì)患者的呼吸功能造成影響，同時(shí)低體溫導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降也是一個(gè)可能的原因，其具體作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究[19]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道的牽拉較小，對(duì)于腹膜、膈肌、胃腸等組織器官的直接刺激少，可減少胃腸平滑肌、神經(jīng)叢、腹膜后神經(jīng)叢的損傷，從而減少胃腸動(dòng)力障礙的發(fā)生，但有關(guān)不同溫濕度氣腹對(duì)胃腸功能影響的研究較少。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。術(shù)前，兩組患者的胃動(dòng)素、胃泌素及膽囊收縮素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，對(duì)照組患者的胃動(dòng)素、胃泌素及膽囊收縮素水平均明顯低于觀察組（P＜0.01）。分析可能的原因如下：加濕加溫CO2氣腹可有效減少溫度和濕度對(duì)患者的刺激，減小應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺的分泌（兒茶酚胺可抑制胃泌素的分泌），降低胃腸道功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)；而常規(guī)CO2氣腹會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抑制作用[20]。

綜上所述，加濕加溫CO2氣腹較常規(guī)CO2氣腹可明顯降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，穩(wěn)定術(shù)后體溫，減少對(duì)呼吸系統(tǒng)及胃腸功能的影響，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。