李光輝，余進(jìn)偉，高宏鷹

1河南理工大學(xué)醫(yī)院外科，河南 焦作454000

2河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 焦作454000

骨巨細(xì)胞瘤是臨床常見(jiàn)的骨腫瘤之一，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的5%，其主要發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨的干骺端，最常見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端等膝關(guān)節(jié)周?chē)鶾1]。骨巨細(xì)胞瘤具有浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，是潛在的惡性疾病[2]。由于患者生存時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量大，對(duì)肢體功能的要求高，因此改善肢體功能和降低復(fù)發(fā)率已成為治療的重點(diǎn)。目前，骨巨細(xì)胞瘤的治療主要是手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)和侵襲范圍，包括刮除腫瘤骨移植或骨水泥充填重建、腫瘤切除關(guān)節(jié)置換等[3]。腫瘤組織是否被完全切除是影響手術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素[4]。微波消融技術(shù)目前用于治療各種侵襲性惡性骨腫瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，在確保腫瘤節(jié)段完全滅活的基礎(chǔ)上，可以極大地保留患者自體骨量[5]。為了探討微波消融聯(lián)合手術(shù)治療下肢膝關(guān)節(jié)周?chē)蔷藜?xì)胞瘤的效果及對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響，本研究選取100例擬實(shí)施手術(shù)治療的骨巨細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年1月至2015年2月河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100例擬實(shí)施手術(shù)治療的骨巨細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨巨細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《診斷學(xué)》第七版[6]；②術(shù)前經(jīng)X線(xiàn)檢查，取活組織檢查證實(shí)病情；③Campanacci影像學(xué)分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)，骨骺完全閉合；④均接受骨腫瘤刮除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往手術(shù)后復(fù)發(fā)；②已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前出現(xiàn)血管、神經(jīng)系統(tǒng)受累；④伴有嚴(yán)重的心血管疾??；⑤風(fēng)濕、免疫系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例骨巨細(xì)胞瘤患者分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組中，男30例，女20例；年齡18～57歲，平均（30.5±6.0）歲；股骨遠(yuǎn)端27例，脛骨近端23例；Campanacci影像學(xué)分級(jí)：I級(jí)20例，Ⅱ級(jí)30例。對(duì)照組中，男27例，女23例；年齡18～52歲，平均（29.6±6.8）歲；股骨遠(yuǎn)端23例，脛骨近端27例；Campanacci影像學(xué)分級(jí)：I級(jí)24例，Ⅱ級(jí)26例。兩組患者基線(xiàn)特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用瘤體刮除術(shù)+軟骨下植骨+骨水泥重建+鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)中進(jìn)行內(nèi)外部雙重切口，刮除腫瘤組織，從內(nèi)側(cè)背面暴露血管并向后側(cè)牽開(kāi)保護(hù)，將鹽水紗布穿過(guò)后血管的前部，保護(hù)血管，前側(cè)牽開(kāi)皮瓣下方分離并用鹽水紗布保護(hù)。研究組根據(jù)手術(shù)前測(cè)量的腫瘤范圍進(jìn)行微波消融，軟骨中填塞異體骨，腫瘤腔中充滿(mǎn)骨水泥，并將鋼板放置在內(nèi)部固定。對(duì)照組手術(shù)后接受無(wú)水酒精治療。

消融方法：瘤體中插入兩個(gè)微波針，并使用溫度計(jì)測(cè)量溫度，以確保設(shè)計(jì)加熱區(qū)域中的溫度≥60℃并持續(xù)15 min，然后調(diào)整其位置，進(jìn)行腫瘤消融過(guò)程，消融范圍通常超出腫瘤邊緣2 cm以上。同時(shí)，用滅菌水冷卻周?chē)＼浗M織，以確保溫度＜43℃，完全刮掉滅活的腫瘤，并用滅菌水反復(fù)沖洗以避免殘留碎屑。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤協(xié)會(huì)（Association for Tumors of the Skeletal and Muscular System，MSTS）評(píng)分變化[6]及局部復(fù)發(fā)率（隨訪(fǎng)時(shí)間36～68個(gè)月，采用門(mén)診隨診檢查的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)）、手術(shù)并發(fā)癥。

MSTS量表主要包括疼痛、整體功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步態(tài)6個(gè)維度，每個(gè)維度總分最高5分，評(píng)分越高患者的功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能恢復(fù)情況的比較

在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月分別觀(guān)察，研究組和對(duì)照組的疼痛、整體功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步態(tài)6個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的疼痛、整體功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步態(tài)6個(gè)維度評(píng)分均較術(shù)后3個(gè)月提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者M(jìn)STS評(píng)分的比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為4%（2/50），與對(duì)照組的8%（4/50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.709，P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后36～68個(gè)月，研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率為0，低于對(duì)照組的10%（5/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.263，P＜0.05）。

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是一種侵襲性原發(fā)性良性骨腫瘤，由增生性單核細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞組成，具有局部復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，由于可能發(fā)生遠(yuǎn)處（肺）轉(zhuǎn)移，因此也被認(rèn)為是中度或低度惡性骨腫瘤[7-9]。骨巨細(xì)胞瘤中的大多數(shù)細(xì)胞處于非增殖狀態(tài)，并且對(duì)放療和化療不敏感。放療可能導(dǎo)致腫瘤惡性程度增加，甚至導(dǎo)致肉瘤樣變化；化療會(huì)增加患者的痛苦，甚至多次化療也會(huì)導(dǎo)致患者死亡[10]。目前，骨巨細(xì)胞瘤患者的臨床治療主要是手術(shù)治療，特別是對(duì)于下肢骨巨細(xì)胞瘤患者。關(guān)于該部位的手術(shù)治療應(yīng)采用刮除植骨術(shù)、骨水泥充填術(shù)還是腫瘤節(jié)段切除和重建術(shù)，仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率較高[11-12]。為了解決該臨床問(wèn)題，出現(xiàn)了各種輔助措施。其中，無(wú)水酒精和苯酚等措施在臨床上應(yīng)用廣泛[13]。在組織學(xué)研究領(lǐng)域中，無(wú)水酒精被用作固定劑，無(wú)水酒精可以影響腫瘤細(xì)胞核和固縮細(xì)胞質(zhì)，在腫瘤組織中造成不可逆的血管血栓形成，切斷腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持。但是，無(wú)水酒精會(huì)降低骨骼組織的硬度，且酒精易揮發(fā)，因此很難保證酒精濃度，使用過(guò)程中操作不當(dāng)會(huì)污染操作區(qū)域[14]。

腫瘤消融技術(shù)是指將化學(xué)藥物或高溫療法直接應(yīng)用于腫瘤區(qū)域以殺死腫瘤或使其壞死的技術(shù)。基于熱療原理的腫瘤消融技術(shù)包括射頻消融、微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲和激光消融[15]。其中，微波消融治療具有升溫速度快、腫瘤溫度高、碳化和血流影響小、消融范圍大和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[16]。水分子之間的摩擦產(chǎn)生的熱量促進(jìn)局部溫度升高和蛋白質(zhì)變性，使細(xì)胞不可逆地凝固壞死，同時(shí)達(dá)到殺死腫瘤的目的，可以保持骨骼的原始形狀和連續(xù)性，恢復(fù)正常骨骼的強(qiáng)度，保留患肢的機(jī)械和生物學(xué)功能，滅活瘤段可以充分用于重建，減少了傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥[17-18]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者的疼痛、整體功能、心理承受程度、支持物、行走功能、步態(tài)6個(gè)維度評(píng)分均較術(shù)后3個(gè)月提高，說(shuō)明兩種手術(shù)方法均具有較高的安全性，術(shù)后功能恢復(fù)較好。分析原因，微波消融結(jié)合手術(shù)治療可以最大程度地提高關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的完整性，并在一定程度上實(shí)現(xiàn)骨愈合，結(jié)合術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，患者的滿(mǎn)意度很高，外科手術(shù)創(chuàng)傷小且并發(fā)癥較少。而本研究中，兩組患者M(jìn)STS評(píng)分和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本深入研究。術(shù)后36～68個(gè)月，研究組的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，主要因?yàn)槲⒉ㄏ诓粌H可以直接殺死腫瘤細(xì)胞，還可以在一定程度上改變腫瘤的微環(huán)境，刺激人體產(chǎn)生抗腫瘤免疫作用，對(duì)人體的免疫狀態(tài)產(chǎn)生積極的調(diào)節(jié)作用，并起到預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的作用。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，雙膦酸鹽藥物和地諾單抗藥物的出現(xiàn)為治療骨巨細(xì)胞瘤提供了新的選擇[19-20]。對(duì)于伴有病理性骨折的骨巨細(xì)胞瘤，首先進(jìn)行藥物治療，然后在骨折治愈后進(jìn)行第二次刮除術(shù)或假體置換治療。而本研究的研究對(duì)象是下肢骨巨細(xì)胞瘤患者，長(zhǎng)期的牽引制動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬并影響后期關(guān)節(jié)活動(dòng)性，因此本研究進(jìn)行病灶微波消融聯(lián)合手術(shù)治療，研究其治療效果、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述，微波消融聯(lián)合手術(shù)治療下肢膝關(guān)節(jié)周?chē)蔷藜?xì)胞瘤可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。微波消融技術(shù)可以獲得較為滿(mǎn)意的效果，可以有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。