楊科，郝學志，杜斌，滕菲，喬英凱，郭小花，曹素煥

1北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院腫瘤科，北京100065

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院內科，北京100021

小細胞肺癌屬于肺癌的一種類型，約占肺癌發(fā)病率的15%，雖然小細胞肺癌的發(fā)病率較非小細胞肺癌低，但由于其侵襲力高、生長迅速、易復發(fā)等特點，導致患者總體預后較差[1-2]。相對而言，小細胞肺癌對化療較為敏感，所以目前針對小細胞肺癌的治療仍以化療為主，化療是廣泛期小細胞肺癌的標準治療手段。依托泊苷+順鉑（EP）方案自1980年以來逐漸取代既往的環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿（CAV）方案，成為廣泛期小細胞肺癌患者的一線治療首選方案[3]。通常小細胞肺癌的一線化療首選方案為EP或依托泊苷+卡鉑（CA）方案，其應用較為廣泛，但治療效果并不理想，患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為50%～90%，中位生存時間為7.9個月，5年生存率約為2%[4-5]。由于小細胞肺癌的治療手段相對單一，新藥物缺乏，在過去很長一段時間內，其治療遇到瓶頸、無新的突破，患者總體預后較差，5年生存率＜5%[6-7]。一旦一線治療患者出現耐藥后，大部分患者將要進入二線治療。拓撲替康是被美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）同時推薦用于小細胞肺癌的二線標準治療藥物（1類證據）[8]。但由于拓撲替康在臨床應用中骨髓抑制的不良反應比較明顯，成為限制其在臨床中應用的主要原因。在中國，小細胞肺癌的二線及以上化療方案中，伊立替康聯合順鉑方案更多地成為臨床中的二線選擇。目前國內外多項研究發(fā)現，伊立替康聯合順鉑方案對于亞洲患者在療效及總生存期等方面優(yōu)于EP方案。與此同時，伊立替康聯合順鉑方案的使用中遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制等不良反應較為明顯，因此化療前對其不良反應的預測與評估顯得尤為重要[9-11]。尿苷二磷酸葡萄糖苷酸轉移酶1A1（uridine diphosphate glucosyltransferase 1A1，UGT1A1）是伊立替康在體內代謝中最重要的酶，其將伊立替康的活性產物7-乙基-10-羥基喜樹堿（7-ethyl-10-hydroxycamptothecin，SN38）轉變?yōu)闊o活性的糖基化 SN-38（SN-38 glucuronide，SN-38G），而前者既是伊立替康進入體內產生細胞毒殺傷作用的主要物質，也是不良反應發(fā)生的原因[12]。因此，UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康聯合順鉑化療方案的療效及不良反應關系密切。本研究納入72例接受伊立替康聯合順鉑方案治療的小細胞肺癌患者，通過檢測UGT1A1*28及UGT1A1*6基因分型，探究UGT1A1*28/6基因多態(tài)性與伊立替康治療小細胞肺癌不良反應及療效的關系，旨在更好地指導臨床用藥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年9月于北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院接受以伊立替康為基礎治療方案的小細胞肺癌患者。納入標準：①經組織學或病理學檢查確診為小細胞肺癌；②首次接受以伊立替康為基礎的化療方案；③治療前接受UGT1A1*28及UGT1A1*6基因檢測。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎及造血功能障礙及嚴重免疫缺陷；②妊娠期或哺乳期婦女；③精神異常。依據納入和排除標準，本研究共納入72例患者。其中，男59例，女13例；年齡為32～80歲，平均年齡為（59.69±9.37）歲；臨床分期：廣泛期67例，局限期5例：治療周期數：≤2個37例，＞2個35例。

1.2 檢測及治療方法

首次治療前采集患者外周靜脈血2 ml，置入抗凝管中，提取基因組DNA，應用聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）擴增目的基因片段，采用2%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產物，最后采用焦磷酸測序法分析UGT1A1基因多態(tài)性。所有小細胞肺癌患者均采用伊立替康聯合順鉑治療，具體方案如下：伊立替康130～150mg/m2，第1、8天；順鉑75 mg/m2，第1～3天，21天為1個周期。所有患者均采取同樣的化療前預處理方式。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄兩組患者的不良反應發(fā)生情況，包括粒細胞減少、血小板減少、消化系統(tǒng)反應以及腹瀉等。依據美國國立癌癥研究所不良反應事件通用術語標準（National CancerInstitue-common terminology criteria for adverse events，NCI-CTCAE）4.0版[13]評價不良反應，分為0～4級，其中0級為無癥狀，1～2級為輕中度，3～4級為重度。依據美國國立癌癥研究所制定的實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[14]對患者進行療效評價，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD）。ORR=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 UGT1A1基因多態(tài)性的分布情況

72例患者均檢測了UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多態(tài)性，UGT1A1*28基因型檢測結果顯示，野生型（TA6/6）57例（79.2%），突變型（TA6/7+TA7/7）15例（20.8%）；UGT1A1*6基因型檢測結果顯示，野生型（G/G）48例（66.7%），突變型（G/A+A/A）24例（33.3%）。其中UGT1A1*28/*6基因雙野生型（TA6/6+G/G）33例（45.8%），單野生型（TA6/6或G/G）39例（54.2%），未檢測到兩個基因位點純和突變（TA7/7+A/A）同時存在。

2.2 不同臨床特征小細胞肺癌患者UGT1A1基因多態(tài)性的比較

不同性別、年齡、臨床分期、治療周期數小細胞肺癌患者的UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多態(tài)性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征小細胞肺癌患者的UGT1A1基因多態(tài)性（ n=72）

2.3 不同UGT1A1基因型小細胞肺癌患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制發(fā)生率的比較

UGT1A1*28突變型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28野生型患者，差異均 有 統(tǒng) 計 學 意 義（χ2=4.197、6.258，P＜0.05）；UGT1A1*6野生型和突變型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；UGT1A1*28/*6單野生型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6雙野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.115、6.344，P＜0.05）（表2）。UGT1A1*28突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.183、6.550，P＜0.05）；UGT1A1*6野生型和突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；UGT1A1*28/*6單野生型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6雙野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=9.296、6.078，P＜0.05）（表3）。

2.4 不同臨床特征小細胞肺癌患者臨床療效的比較

72例患者的 ORR為 6.9%（5/72），DCR為55.6%（40/72）。不同性別、年齡、治療周期數、UGT1A1*28基因型、UGT1A1*6基因型、UGT1A1*28/*6基因型小細胞肺癌患者的ORR和DCR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；局限期小細胞肺癌患者的ORR為40.0%，高于廣泛期患者的4.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同臨床分期小細胞肺癌患者的DCR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表 4）

表2 不同UGT1A1基因型小細胞肺癌患者的不良反應發(fā)生情況（ n=72）

表3 不同UGT1A1基因型小細胞肺癌患者的不良反應分級情況（ n=72）

表4 不同臨床特征小細胞肺癌患者的臨床療效（ n=72）

3 討論

UGT1A1酶隸屬于尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶超家族，后者是一種結合在內質網上的膜蛋白，在生物轉化代謝方面具有重要作用[15]。UGT1A1酶的編碼基因UGT1A1的遺傳多樣性導致了個體間葡萄糖醛酸化活性的不同，從而使得解毒能力存在差異。研究表明，UGT1A1的遺傳多樣性表現在不同種族、區(qū)域間，其中高加索人群、非洲人群及中東人群UGT1A1*28雜合突變型（TA6/7）與純和突變型（TA7/7）的比例明顯高于東亞各國人群[16]，UGT1A1*6突變則為亞洲人群獨有[17]。本研究結果顯示，72例患者中，UGT1A1*28突變型患者占20.8%，UGT1A1*6突變型患者占33.3%，與既往研究結果一致[18-19]。目前關于UGT1A1基因多態(tài)性與化療不良反應及療效的關系得到人們的普遍關注，但仍存在爭議。Xiao等[18]對67例廣泛期小細胞肺癌患者應用以伊立替康為基礎的化療方案進行治療，并進行UGT1A1*28和UGT1A1*6基因檢測，結果顯示，遲發(fā)性腹瀉、中性粒細胞減少及血小板減少與基因突變存在顯著的相關性。Massacesi等[20]應用伊立替康聯合雷替曲塞治療56例大腸癌患者，結果發(fā)現，UGT1A1*28突變純合子（TA7/7）是腹瀉、嘔吐及疲勞的主要預測因素（P＜0.01）。但是在一項關于伊立替康治療復發(fā)難治性小細胞肺癌的研究中，并未發(fā)現腹瀉、中性粒細胞減少及血小板減少等一系列不良反應與UGT1A1*28基因多態(tài)性有關[21]。同時一些研究表明，UGT1A1*28與UGT1A1*6兩種不同的基因型可能對于不同不良反應的影響不同。李虎等[22]研究發(fā)現，UGT1A1*28基因型是遲發(fā)性腹瀉的獨立影響因素（P=0.040），而不是中性粒細胞減少的獨立影響因素（P=0.068）。Xu等[23]研究表明，UGT1A1*28基因型和UGT1A1*6基因型對遲發(fā)性腹瀉的影響高于骨髓抑制，但將兩個基因位點結合后對兩種不良反應的發(fā)生均表現出顯著影響。

本研究結果表明，UGT1A1*28基因型與遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生均有密切的關系，UGT1A1*28突變型（TA6/7+TA7/7）患者遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28野生型（TA6/6）患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，UGT1A1*28突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。然而，UGT1A1*6野生型和突變型患者遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；UGT1A1*6野生型和突變型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異亦均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而將UGT1A1*28與UGT1A1*6基因結合，UGT1A1*28/*6雙野生型（TA6/6+GG）患者遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6單野生型（TA6/6或G/G）患者，同時，UGT1A1*28/*6雙野生型患者3～4級遲發(fā)性腹瀉和骨髓抑制的發(fā)生率均高于UGT1A1*28/*6單野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明了在進行伊立替康為基礎的化療方案前同時檢測UGT1A1*28與UGT1A1*6兩個基因位點對于不良反應的預測作用強于只檢測一種基因，如二者均為突變型，建議根據患者情況對治療方案做出適當修改。另外，本研究結果顯示，不同UGT1A1*28基因型、UGT1A1*6基因型、UGT1A1*28/*6基因型小細胞肺癌患者的ORR和DCR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與目前一些相關研究的結論一致[18,24-25]。但本研究并未對劑量進行分層研究，例如對于突變型患者，降低劑量是否可以在不改變藥物療效的情況下減少不良反應的發(fā)生，今后還需更深入的探索。

綜上所述，對于接受以伊立替康為基礎化療方案治療的小細胞肺癌患者，UGT1A1*28基因與UGT1A1*6基因位點聯合檢測對于不良反應及其程度具有一定的預測作用，基因突變型患者遲發(fā)性腹瀉及骨髓抑制的發(fā)生率及嚴重程度均高于野生型患者，但基因多態(tài)性與化療療效之間并無明顯關系。