袁振南，王海軍，曲世寧，黃初林，王浩，張昊，楊全會，邢學忠

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京100021

Oncol Prog,2020,18(13)

根據GLOBOCAN數據庫顯示，2018年全球新發(fā)腫瘤患者17 000 000例，由于腫瘤導致的死亡9 500 000例[1]。隨著腫瘤新輔助治療的發(fā)展及外科手術技巧的提高，越來越多的腫瘤患者可以采取手術治療，甚至一些既往無法行手術治療的中晚期腫瘤患者，也可以通過新輔助化療或放療降低腫瘤的分期從而獲得手術治療[2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是腫瘤及其治療過程中常見的嚴重并發(fā)癥，可提高患者病死率，延長住院時間，增加醫(yī)療費用[3]。研究顯示，圍手術期AKI發(fā)生率約1%[3]，腫瘤患者術后發(fā)生AKI，一方面是由于腫瘤本身導致的，如腫瘤溶解[4]，腫瘤體積過大導致泌尿系統梗阻；另一方面是由于圍手術期缺血和感染引起的相關腎損傷[5-6]，而危重癥患者大部分需要腎臟替代治療。既往文獻報道，在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）發(fā)生AKI患者院內病死率高達40%～90%[7]，出院的患者也有一部分會發(fā)展為慢性腎臟病。腫瘤術后危重癥患者發(fā)生AKI早期病死率較高，目前，國內外學者主要關注患者生存狀況，而對于腫瘤術后危重癥患者發(fā)生AKI后腎功能恢復狀況的研究甚少[8-9]。本研究主要探討腫瘤術后危重癥患者發(fā)生AKI行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）早期腎功能恢復狀況及影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2019年1月在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院手術治療術后入ICU需要行CRRT治療的AKI的腫瘤患者。納入標準：符合2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）[10]AKI-3級標準；因腫瘤行手術治療的患者；病理診斷為惡性；術前腎功能正常，術后15天內出現內急性腎功能減退，且符合CRRT指征[血鉀＞6.5 mmol/L、血尿素氮＞33.2 mmol/L、嚴重酸中毒（pH＜7.20）、容量超負荷（如出現肺水腫且利尿效果不佳）、無尿或少尿（經過充分的容量復蘇后，尿量仍＜0.3 ml（/kg·h）且持續(xù)24 h]。排除標準：年齡＜18歲；既往慢性腎功能不全。依據納入和排除標準，本研究共納入86例腫瘤術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥患者。

1.2 手術方法

所有患者均接受改良Seldinger術經股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管建立血管通路，CRRT采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過方式（continuous venovenous hemofiltration，CVVH），前稀釋法，血流量140～160 ml/min。采用枸櫞酸鈉體外抗凝技術，開始時枸櫞酸鈉約8 g/h、10%葡萄糖酸鈣泵注，持續(xù)約20 ml/h泵入體內，CRRT開始后第1個24 h，每3 h監(jiān)測體內及體外鈣離子濃度，隨后每6 h監(jiān)測1次，以便及時調整枸櫞酸鈉及葡萄糖酸鈣的泵入速度。

1.3 資料收集

收集患者的一般資料（性別、年齡），腫瘤相關資料（腫瘤類型、臨床分期、治療方法），ICU相關指標（入室原因、危重患者癥狀相關評分、器官功能狀態(tài)），合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病），CRRT開始時實驗室檢測指標[如血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血漿白蛋白（albumin，ALB）、肌酐、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌 鈣 蛋白 T（troponin T，TnT）、腦鈉肽（type B natriuretic peptide，BNP）]，手術相關數據（手術部位、手術時間）。觀察終點為患者住院期間腎功能恢復、院內死亡或出院。腎功能恢復的判斷標準[11]：尿量、血清肌酐恢復正?；蜓寮◆m未達正常水平，但出院前1周內患者不需要CRRT治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，通過中位數或常規(guī)分組轉化為計數資料，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；入ICU需要行CRRT治療的AKI的腫瘤患者腎功能恢復的影響因素采用Logistic回歸分析；腎功能累計恢復率的比較采用Long-rank檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評估獨立危險因素預測腎功能院內恢復的效能；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 86例患者的基本特征和預后結果

共納入86例腫瘤術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥患者，平均年齡61歲；男62例，女24例；消化系統腫瘤59例（食道癌10例、胃癌20例、結腸癌10例、肝膽癌10例、胰腺癌9例），肺癌10例，其余17例患者為其他類型的腫瘤（包括顱腦腫瘤3例、頭頸腫瘤4例、婦科腫瘤10例）；術后病理診斷：腫瘤發(fā)生局部侵犯67例，遠處轉移19例；入室原因：急性腎功能不全47例，休克23例，呼吸衰竭16例；順序性器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分（1～19）分，中位評分6分；簡化急性生理學評分Ⅲ（simplified acute physiology scoreⅢ，SAPS Ⅲ）為49～109分，中位評分65分；CRRT開始時，53例（61.6%）患者因呼吸衰竭行機械通氣治療，49例（57.0%）患者出現休克癥狀，其中27例考慮感染相關，22例考慮低容量性相關；在CRRT治療第1個24小時內尿量＜100 ml的患者44例，≥100 ml患者42例。本研究中，共38例患者腎功能在出院前獲得了恢復，恢復時間1～21天，中位恢復時間6天，入ICU后7、14、21、28天腎功能恢復率分別為（29.1±4.9）%、（40.7±5.3）%、（44.2±5.4）%、（44.2±5.4）%；48例患者腎功能未恢復，其中35例因多臟器功能衰竭而死亡，其余13例出院后仍需要繼續(xù)腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）。腫瘤狀態(tài)并不影響患者28天腎功能恢復狀況（P=0.448）。

2.2 術后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤類型、新輔助治療情況、臨床分期、入室原因、糖尿病情況、高血壓情況、冠心病情況、入室時SOFA評分、器官衰竭個數、手術部位、手術時間、TnT水平、PCT水平、肌酐水平、BUN水平、WBC水平、Hb水平、PLT水平術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復率的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同入室時SAPSⅢ評分、CRRT開始時出現休克、CRRT開始時出現呼吸衰竭、BNP水平、ALB水平、CRRT開始24 h內尿量術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復率的比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.3 術后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復影響因素的多因素分析

將單因素中差異有統計學意義的入室時SAPSⅢ評分、CRRT開始時出現休克、CRRT開始時出現呼吸衰竭、BNP水平、ALB水平、CRRT開始24 h內尿量作為自變量，術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復情況作為因變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，入室時SAPSⅢ評分≥65分、CRRT開始24 h內尿量＜100 ml是影響術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內腎功恢復的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。入室時SAPSⅢ評分＜65分患者的28天腎功能恢復率為（60.4±7.1）%，明顯高于入室時SAPSⅢ評分≥65分患者的（23.6±6.9）%，差異有統計學意義（P＜0.01）；CRRT開始24 h內尿量＜100 ml患者的28天腎功能恢復率為（19.0±6.1）%，明顯低于CRRT開始24 h內尿量≥100 ml患者的（68.2±7.0）%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 術后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復影響因素的單因素分析

續(xù)表1

表2 術后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者住院期間腎功能恢復影響因素的Logistic回歸分析

2.4 入室時SAPSⅢ評分和CRRT開始后24 h內尿量對術后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者腎功能恢復的預測價值

入室時SAPSⅢ評分＜65分預測患者院內腎功能恢復的AUC為0.725（95% CI：0.615～0.835），靈敏度和特異度分別為0.750和0.604；CRRT開始后24 h內尿量≥100 ml預測患者院內腎功能的恢復的AUC為0.908（95% CI：0.845～0.971），靈敏度和特異度分別為0.815和0.792。（圖1、圖2）

圖1 入室時SAPSⅢ評分＜65分預測術后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內腎功能恢復的ROC曲線

圖2 CRRT開始24 h內尿量≥100 ml預測術后AKI- 3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內腎功能恢復的ROC曲線

3 討論

AKI是各種外科手術圍手術期常見的術后并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制可能使手術繼發(fā)腎臟缺血、缺氧，腎髓質區(qū)域的腎單元受損，從而進一步發(fā)生急性腎小球壞死[12]。惡性腫瘤增加了AKI發(fā)生及死亡風險[13]，影響惡性腫瘤患者的預后[14]。自Burchardi[15]提出CRRT以來，CRRT已廣泛應用于臨床治療，尤其對于少尿且血流動力學不穩(wěn)定的AKI患者[16]。嚴重的AKI患者經CRRT治療后，住院期間恢復腎功能可明顯降低患者出院后死亡及慢性腎臟病的發(fā)生風險[17-18]。本研究主要探討CRRT治療對腫瘤術后AKI-3級患者早期腎功能恢復的影響。

研究顯示，AKI腎功能恢復率為33%～90%[9,19-21]，本研究納入患者住院期間腎功能恢復率為41.8%，差異主要由以下兩方面原因造成[10]：①腎功能恢復的定義不一樣，有些文獻以尿量、血清肌酐或肌酐清除率來評價腎功能恢復狀況，有些文獻則以短期內是否繼續(xù)需要腎臟替代治療來評價；②評價腎功能恢復的患者不一樣，有些文獻主要評估生存患者腎功能恢復的狀況，將死亡患者排除在外[22]，其院內腎功能恢復率則較高。本研究將院內死亡患者歸納為腎功能未恢復組，根據競爭風險函數模型[23]，可能會低估腎功能恢復率。

在既往的文獻中關于晚期腫瘤患者行CRRT治療是一個有爭議的話題[24]，短期治療費用高，中長期預后差，圍手術期出現嚴重并發(fā)癥嚴重影響了患者的生活質量及心理狀態(tài)。本研究，腫瘤患者出現遠處轉移并不影響患者早期腎功能恢復，因此，晚期腫瘤患者出現AKI時，也應該積極治療。

SAPSⅢ評分作為評價危重癥癥患者疾病嚴重程度的指標，評分越高病情越嚴重。既往研究顯示，疾病越危重，腎功能恢復可能性越小[25-26]，這主要是因為CRRT治療雖然能替代腎臟功能，但對其他臟器功能的作用較小，隨病情進展，多數患者在腎功能恢復之前就因為多臟器功能衰竭而死亡。本研究結果與既往研究較一致，入室時SAPSⅢ評分≥65分是影響術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內腎功恢復的獨立危險因素（P＜0.05），評分高的患者院內及28天腎功能恢復率均較低。ROC曲線顯示，入室時SAPSⅢ評分＜65分預測患者院內腎功能恢復的AUC為0.725（95% CI：0.615～0.835），靈敏度、特異度分別為0.750和0.604，對預測腎功能的恢復具有較好的指導意義。因此，積極去除誘因，如控制感染、糾正休克、維持血流動力學穩(wěn)定、保護腎及其他器官的灌注、重視器官支持治療才有可能為重癥AKI患者的腎功能恢復創(chuàng)造條件。

尿量作為評價腎功能的指標之一，可以用來明確AKI患者的分級，指導臨床治療[11]。有研究顯示，少尿是腎功能恢復的獨立危險因素[27]。本研究發(fā)現，CRRT開始24 h內尿量＜100 ml是影響術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥腫瘤患者院內腎功恢復的獨立危險因素（P＜0.05）。Augustine等[28]研究發(fā)現，AKI行透析治療的患者第1天尿量變化也是影響腎功能恢復的獨立危險因素。Jung等[22]研究發(fā)現，持續(xù)24 h尿量少于0.5 ml/（kg·h）預測腎功能不恢復的特異度為66.7%，靈敏度為85.0%，與本研究較為一致。但需要警惕患者尿量除受腎功能影響外，還會受到患者的容量狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)及利尿劑使用情況的影響[29]，因此，對這些患者的尿量應進行綜合評估而做出臨床判斷。

綜上所述，腫瘤術后AKI-3級且需要行CRRT的危重癥患者早期腎功能恢復率較低，入院時出現遠處轉移并不影響早期腎功能的恢復，也建議積極行CRRT治療，疾病的危重程度及尿量情況影響腎功能的早期恢復。