何小艷，刁明強，徐培，陳純，李慧，陳麗，孫小康，吳寧#

德陽市人民醫(yī)院1病理科，2心胸外科，3體檢中心，四川 德陽 618000

肺癌（lung cancer，LC）是臨床常見的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生命健康。研究表明，早期診斷可有效提高LC的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率[1]。腫瘤標志物檢測是一種早期診斷LC的有效方法，目前已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤標志物，但多為廣譜，且準確度僅為30%～50%，甚至更低[2-4]。因此，發(fā)現(xiàn)具有高特異度、準確度和靈敏度的新型腫瘤標志物對LC的早期診斷具有重要意義。研究表明，約90%的惡性腫瘤患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血系統(tǒng)指標出現(xiàn)異常時，可導(dǎo)致纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）呈現(xiàn)不同程度的升高[5]。此外，惡性腫瘤的發(fā)展會影響凝血酶的激活和繼發(fā)性纖溶過程中纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物的平衡，從而導(dǎo)致患者的凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解狀況出現(xiàn)異常[6]。一方面，腫瘤細胞中組織因子或炎性細胞因子的表達會造成機體高凝微環(huán)境，從而增強纖溶活性，導(dǎo)致FDP在一定程度上升高[7-8]；另一方面，纖溶活性的增強或凝血作用的減弱可促進腫瘤的血液供應(yīng)和腫瘤轉(zhuǎn)移[9]。纖維蛋白原降解在惡性腫瘤中發(fā)揮免疫抑制作用[10]，因此推斷，F(xiàn)DP可以作為多種惡性腫瘤的標志物。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物[11]。迄今為止，大量研究指出血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平與腫瘤的分期和預(yù)后相關(guān)，可用于惡性腫瘤的診斷及預(yù)測[12-14]。但是其他FDP，例如3個常見片段（E、X和Y）在LC診斷和預(yù)后方面的價值仍不明確[15]。本研究通過分析LC患者中EXY的表達水平及其隨著病情進展和手術(shù)前后的變化趨勢，旨在探討EXY在LC診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年12月至2018年3月德陽市人民醫(yī)院收治的224例LC可疑患者。納入標準：年齡20～90歲。排除標準：病歷資料不完整；合并高血脂癥、溶血、黃疸；類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性。根據(jù)病理結(jié)果將LC可疑患者分為LC組（n=132）和陰性對照（negative control，NC）組（n=92），NC組為肺炎或肺部良性腫瘤患者。LC可疑患者除檢測EXY水平外，部分患者在本院進行了血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和總膽紅素（serum total bilirubin，STB）檢測。另選取同期檢查的86例健康體檢者作為健康對照組。LC組中，男80例，女52例；平均年齡為（57.08±9.71）歲；TNM分期：0期20例，Ⅰ期67例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例。NC組中，男52例，女40例；平均年齡為（53.83±11.55）歲；健康對照組中，男46例，女40例；平均年齡為（53.12±7.26）歲。3組研究對象的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 血漿EXY及血清CEA、STB 檢測

采用自主設(shè)計的酶聯(lián)免疫吸附測定（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒檢測血漿EXY水平。該試劑盒采用雙抗體夾心法測定血漿樣品中帶有E、X和Y 3個片段的FDP。將EXY抗體包被在微孔反應(yīng)板上，添加EXY標準品和稀釋樣品（1∶100稀釋）。用封板膜密封反應(yīng)板，輕輕搖動5 min，37℃孵育1 h。洗滌3次后，加入辣根過氧化物酶標記的EXY抗體，再孵育1 h。洗滌后，加入100 μl發(fā)光底物以測量發(fā)光強度，由標準曲線計算出每個稀釋樣品的EXY水平。采用ELISA法檢測患者的血清CEA和STB水平，共39例患者進行了CEA檢測，108例患者進行了STB檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血漿EXY水平對LC的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象血漿EXY水平的比較

LC組、NC組、健康對照組的血漿EXY水平分別為 443.5（178.3～763.5）、140.1（73.4～277.1）、124.7（98.6～177.5）ng/ml，3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=86.49，P＜0.01）。進一步采用Wilcoxon秩和檢驗進行兩兩比較，結(jié)果表明，LC組患者的血漿EXY水平高于NC組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=24.72、36.28，P＜0.05）。

2.2 不同臨床分期LC患者血漿EXY水平的比較

0期LC患者的血漿EXY水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床分期LC患者血漿EXY水平的比較[ng/ml，M（P25，P75）]

2.3 血漿EXY對LC的診斷價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，EXY診斷LC的曲線下面積（area under curve，AUC）為 0.609，略低于CEA診斷LC的AUC 0.612（圖1A）。當患者年齡限制在≤60歲時，EXY診斷LC的AUC為0.656，遠高于CEA診斷LC的AUC 0.565。然而，鑒于所有LC患者均接受了EXY檢測，但只有一小部分患者接受了CEA檢測，因此，該結(jié)果有待確認。此外，由于以上標志物總體預(yù)測效果均令人不滿意，因此將EXY、CEA、STB、年齡4個特征變量采用線性回歸分析，構(gòu)造了一個新的變量：LC-預(yù)測因子=EXY+32×CEA-6×STB+6×年齡。利用該變量預(yù)測，AUC增加到0.741；尤其對于年齡≤60歲的人群，AUC上升至0.781（圖1B）。

圖1 EXY和CEA及依據(jù)4個變量構(gòu)建的預(yù)測因子診斷LC的ROC曲線

2.4 手術(shù)前后LC患者血漿EXY 水平的比較

37例LC患者術(shù)后檢測了血漿EXY水平，其中，32例患者的血漿EXY水平顯著上升，5例患者的血漿EXY水平略有下降。術(shù)后LC患者的血漿EXY 水平為 562.62（213.59～872.51）ng/ml，高于術(shù)前的 352.54（158.62～783.92）ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=16.72，P＜0.05）。

3 討論

本研究探討了LC患者、肺部良性病變者及健康體檢者的血漿FDP EXY水平，結(jié)果顯示，LC組患者的血漿EXY水平高于健康對照組和NC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。0期LC患者的血漿EXY水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，本研究提出了一種組合標志物——LC-預(yù)測因子，由EXY、CEA、STB和年齡的組合計算所得。利用該變量預(yù)測，AUC增加到0.741；尤其對于年齡≤60歲的人群，AUC上升為0.781。術(shù)后LC患者的血漿EXY水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

隨病情發(fā)展，F(xiàn)DP EXY表達水平逐漸降低，但手術(shù)后明顯上調(diào)，這可能是因為LC發(fā)展過程中纖溶酶的活性發(fā)生變化。其機制可能是LC患者中纖溶酶的活性較強，導(dǎo)致EXY表達水平較高，尤其是在病變早期時效果更加顯著。此過程驅(qū)動LC的發(fā)展，可能會觸發(fā)更高的免疫反應(yīng)并促進凝血信號的激活。通過手術(shù)清除病灶可能會減弱病情進展誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而使纖維蛋白原降解，并導(dǎo)致術(shù)后EXY水平升高。此外，手術(shù)后的抗凝治療也可以促進EXY的產(chǎn)生。除了纖維蛋白肽A和B，纖維蛋白原還具有兩個主要成分：纖維蛋白Ⅰ（Fb-Ⅰ）和纖維蛋白Ⅱ（Fb-Ⅱ）。在纖維蛋白溶解系統(tǒng)活化產(chǎn)生的纖溶酶的作用下，F(xiàn)b-Ⅰ降解為Bβ 1-42肽，A、B、C、H附肢和X、Y、D、E片段；Fb-Ⅱ降解為Bβ15-42肽，A、B、C、H附肢和X、Y、D、E片段；交聯(lián)的血纖蛋白降解產(chǎn)生片段X、Y、D、E、D-二聚體、γ-γ二聚體、復(fù)合物 1（DD/E）、復(fù)合物 2（DY/YD）和復(fù)合物3（YY/DXD）。由于D-二聚體水平與各種惡性腫瘤的腫瘤直徑、進展速度和預(yù)后相關(guān)，其他片段也可能提供類似的幫助[16-17]。

目前已有關(guān)于惡性腫瘤患者總FDP水平的研究，大多數(shù)FDP的檢測方法是乳膠凝集法[18-20]。本研究采用定制的ELISA試劑盒，不僅體現(xiàn)了EXY的靈敏度和準確度，還提供了包括3個血漿標志物和患者年齡的升級型可變LC預(yù)測因子，具有一定的臨床實踐價值。然而本研究仍存在一定的局限性：①未進行D-二聚體檢測，因此未對EXY和D-二聚體進行比較；②與CEA相比，未繼續(xù)研究EXY的優(yōu)勢，可能會限制EXY在臨床實踐中的充分應(yīng)用；③未收集足夠的隨訪信息，因此目前的工作尚未進行血漿EXY的預(yù)后評估價值；④EXY動態(tài)變化的機制尚未得到證實。

綜上所述，F(xiàn)DP EXY在LC的診斷中具有一定的臨床意義，血漿EXY水平隨LC的發(fā)生、進展和手術(shù)治療而發(fā)生變化。