趙英杰，曹 李，董光龍，王宏光

(1.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京，100853；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普外科；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外科)

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官,15%～25%的結(jié)直腸癌患者確診時即合并肝轉(zhuǎn)移，在根治性切除原發(fā)癌癥的基礎(chǔ)上，根治性手術(shù)切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶是其主要的治療手段[1]，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除者的中位生存時間為35.0個月，5年生存率可達(dá)30%～57%[1]。但肝內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，其中65%～85%的患者在肝轉(zhuǎn)移腫瘤切除術(shù)后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]，術(shù)前影像學(xué)檢查、腔內(nèi)超聲檢查遺漏微小肝轉(zhuǎn)移病灶是肝轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因[3]。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光顯像技術(shù)可術(shù)中實時明確肝轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小及數(shù)量，為手術(shù)切除肝腫瘤導(dǎo)航，為術(shù)者R0切除及盡量保留正常肝實質(zhì)提供依據(jù)，改善預(yù)后。本研究回顧性分析2017年1月至2018年1月解放軍總醫(yī)院診斷為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行同期手術(shù)治療的47例患者的臨床資料。探討ICG熒光顯像技術(shù)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)及病理學(xué)檢查能明確診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；(2)結(jié)直腸癌原發(fā)灶能根治性切除；(3)肝轉(zhuǎn)移灶可完全性(R0)切除，剩余肝臟體積≥30%；(4)經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后滿足上述條件；(5)患者全身狀況允許，能耐受手術(shù)，沒有不可切除或損毀的肝外轉(zhuǎn)移病變。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腎小球濾過率<55 mL/min，懷孕，哺乳，甲狀腺功能亢進(jìn)，對碘、貝類或ICG過敏。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。共納入47例，患者均無肝硬化，其中男34例(72.34%)，女13例(27.66%)，男女比例2.62：1；28～78歲。原發(fā)腫瘤位于右半結(jié)腸23例(48.94%)，左半結(jié)腸19例(40.43%)，直腸5例(10.64%)。接受轉(zhuǎn)化治療的患者18例(38.30%)，轉(zhuǎn)化治療期間合并腸梗阻1例(2.13%)，行橫結(jié)腸造瘺解除梗阻。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行肝臟MRI，確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量。術(shù)前48～72 h靜注ICG 0.5 mg/kg。手術(shù)團(tuán)隊成員固定，以確保研究的質(zhì)量控制。手術(shù)步驟采用“先肝后腸”的方式。本研究應(yīng)用的手術(shù)方式包括：肝段腫瘤切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)、左半結(jié)腸癌根治術(shù)、右半結(jié)腸癌根治術(shù)、根治性直腸前切除術(shù)。在肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)過程中采用熒光成像系統(tǒng)實時熒光顯像(圖1)聯(lián)合腔內(nèi)超聲定位腫瘤，采用雙主刀+超聲乳化吸引刀模式離斷肝實質(zhì)，深部病灶在腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound，LUS)引導(dǎo)下采用Cool-tip冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)行腫瘤消融術(shù)(圖2)。離體肝轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本剖開再次進(jìn)行熒光顯像(圖3)。術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理檢查。腸管離斷吻合前，術(shù)中靜注ICG 5mg，熒光腹腔鏡顯影擬吻合腸管壁血流灌注情況(圖4)，決定是否修改顯影前預(yù)判的腸橫斷面位置，選擇最佳吻合位置。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前行肝MRI，確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量，LUS及術(shù)中ICG熒光成像確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、腫瘤邊緣距肝被膜的深度、腫瘤長徑，腫瘤剖面熒光顯像情況，腸橫斷面位置修改率、腸吻合口漏發(fā)生率。

1.4 隨訪 術(shù)后1個月根據(jù)患者身體狀況及復(fù)檢結(jié)果，多學(xué)科團(tuán)隊制定治療方案：化療+靶向治療。采用電話或門診隨訪，術(shù)后隨訪1年，每3個月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT一次及相關(guān)實驗室檢查，記錄復(fù)發(fā)率、病死率。隨訪截至2019年1月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)(范圍)表示，使用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 確定的肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量及病灶分布情況 共確定肝轉(zhuǎn)移瘤170枚。每例患者轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量1～9枚，29例轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量≤4枚，18例>4枚。11例(23.4%)轉(zhuǎn)移瘤局限于左半肝，13例(27.7%)局限于右半肝，23例(48.9%)分布于全肝。術(shù)前肝MRI確定肝轉(zhuǎn)移瘤131枚(77.06%)，LUS確定肝轉(zhuǎn)移瘤134枚(78.82%)。

2.2 熒光影像確定病灶情況 ICG熒光成像確定病灶127枚(74.71%)；肝MRI及LUS未顯示，僅被ICG熒光成像確定的肝轉(zhuǎn)移瘤為36枚(21.18%)，涉及患者26例，55.32%的患者改變了手術(shù)方案。肝轉(zhuǎn)移瘤剖面呈綠色環(huán)狀熒光。LUS聯(lián)合ICG熒光成像確定肝轉(zhuǎn)移瘤170枚(100%)。

2.3 肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)情況 手術(shù)切除病灶117枚，其中ICG熒光顯影病灶91枚。射頻消融病灶53枚，其中ICG熒光顯影病灶36枚。

2.4 腫瘤邊緣距肝被膜的深度及腫瘤的長徑 手術(shù)切除的91枚熒光成像的病灶邊緣距肝被膜的平均深度為0.41 cm(0.0～0.8 cm)，腫瘤最大長徑的平均值為2.19 cm(0.4～12.5 cm)。134枚經(jīng)LUS鑒定的病灶距肝被膜的平均深度為2.05 cm(1.0～3.6 cm)，腫瘤最大長徑平均3.76 cm(0.5～12.5 cm)。ICG熒光成像與LUS確定的病灶距肝被膜深度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。ICG熒光成像與LUS鑒定的病灶長徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.5 腸橫斷面修改率及吻合口漏情況 術(shù)中腸橫斷面位置修改率為10.64%，術(shù)后未發(fā)生吻合口漏。

2.6 隨訪情況 1例患者術(shù)后6個月殘肝復(fù)發(fā)4枚轉(zhuǎn)移瘤，行手術(shù)切除聯(lián)合射頻消融；1例術(shù)后6個月殘肝復(fù)發(fā)2枚轉(zhuǎn)移瘤，行手術(shù)切除；1例術(shù)后7個月出現(xiàn)腹腔盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，殘肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后11個月病亡；1例術(shù)后8個月，殘肝內(nèi)2枚新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，行射頻消融術(shù)；1例術(shù)后9個月殘肝復(fù)發(fā)1枚轉(zhuǎn)移瘤，行射頻消融。術(shù)后1年內(nèi)，5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.64%；1例死亡，病死率2.13%。

3 討 論

手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的基石，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，提示術(shù)前檢查、術(shù)中視診、觸診及LUS遺漏肝轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其微小或肝被膜下的病灶[4]。ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長約840 nm的近紅外光，經(jīng)特殊接受裝置處理后熒光顯像。本研究采用熒光成像系統(tǒng)，自由切換ICG熒光融合影像與高清腹腔鏡畫面，綠色熒光及藍(lán)光模式加畫中畫實時顯示[5]，明確肝表面或肝被膜下轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小及數(shù)量，顯像轉(zhuǎn)移瘤邊界，術(shù)中根據(jù)肝殘留面有無熒光殘留，可實時指導(dǎo)腫瘤的R0切除[6-7]。因為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的組織結(jié)構(gòu)完全紊亂，不能攝取ICG，同時轉(zhuǎn)移病灶周圍正常組織受到壓迫，ICG排泄時間相對延長，表現(xiàn)為環(huán)狀熒光。研究表明，術(shù)前影像學(xué)檢查、腔內(nèi)超聲對亞厘米級肝轉(zhuǎn)移瘤的識別率低于ICG分子熒光影像技術(shù)，經(jīng)熒光發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)最小直徑可達(dá)1.5 mm[8-9]。鑒于MRI對軟組織的敏感度高于CT，我們常規(guī)行肝MRI，術(shù)前評估肝轉(zhuǎn)移瘤情況。本研究經(jīng)ICG熒光成像鑒定的轉(zhuǎn)移病灶的最小直徑為4 mm。

距離肝被膜下10 mm內(nèi)區(qū)域為LUS的盲區(qū)，LUS難以發(fā)現(xiàn)此區(qū)域內(nèi)的肝轉(zhuǎn)移病灶[10]，同時由于近紅外光透過人體組織的能力有限，ICG發(fā)出的熒光信號僅能穿透8 mm內(nèi)的肝臟實質(zhì)[11-12],肝被膜下10 mm深度以外的區(qū)域成為ICG熒光成像的盲區(qū)[13-15]。因此LUS聯(lián)合ICG熒光顯像技術(shù)可保障肝轉(zhuǎn)移瘤的R0切除[16]。本研究納入47例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，18例接受轉(zhuǎn)化治療，術(shù)前48～72 h靜注ICG 0.5 mg/kg，共確定肝轉(zhuǎn)移瘤170枚，各檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶的比例為：肝MRI 131枚(77.06%)，LUS 134枚(78.82%)，ICG熒光成像127枚(74.71%)，LUS+ICG 170枚(100%)。肝MRI及LUS未顯示，僅被ICG熒光成像確定的肝轉(zhuǎn)移瘤為36枚(21.18%)，26例患者(55.32%)因此改變了手術(shù)方案。Handgraaf等[3]納入173例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者，21例被ICG熒光顯像技術(shù)定位出新病灶，ICG與LUS定位的病灶直徑[(3.2±1.8)mm vs. (7.4±2.6)mm，P<0.001]差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對距離肝被膜下8 mm內(nèi)肝轉(zhuǎn)移病灶的敏感度為100%。本研究91枚ICG熒光成像的病灶邊緣距離肝被膜的平均深度為0.41 cm(0.0～0.8 cm)，134枚經(jīng)LUS鑒定的病灶距離肝被膜的平均深度為2.05 cm(1.0～3.6 cm)，ICG熒光成像與LUS確定的病灶距離肝被膜深度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Handgraaf等的研究結(jié)果相符合。

部分肝轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后消失，影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)，但研究表明接近80%的影像學(xué)上消失的轉(zhuǎn)移瘤仍然殘留活的腫瘤細(xì)胞。而轉(zhuǎn)化治療不影響ICG對此類病灶的顯像能力[17]。本研究中18例患者接受轉(zhuǎn)化治療，其中1例MRI顯像的S8段被膜下的一枚轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后消失，術(shù)中表現(xiàn)為部分環(huán)形熒光，術(shù)后病理檢查找到癌細(xì)胞。

ICG熒光影像技術(shù)能清楚顯影結(jié)直腸吻合口區(qū)域的血液灌注情況，修改術(shù)中手術(shù)方案，降低吻合口漏發(fā)生率。Chang等[18]納入32例乙狀結(jié)腸癌、78例直腸癌患者，靜注5 mg ICG，顯影腸壁血流灌注情況，評估是否修改最初設(shè)計的腸橫斷面，選擇最佳吻合位置，降低吻合口漏發(fā)生率，結(jié)果顯示，34.5%的患者修改了腸橫斷面位置，吻合口漏發(fā)生率為5.5%。本研究47例患者術(shù)中腸橫斷面位置修改率為10.64%，術(shù)后未發(fā)生吻合口漏。

ICG熒光影像技術(shù)的應(yīng)用可避免遺漏肝轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。本研究術(shù)后1年內(nèi)，肝轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)率為10.64%，病死率為2.13%。Handgraaf等[3]術(shù)后隨訪4年，試驗組47%的患者無復(fù)發(fā)，生存率為62%，對照組39%的患者無復(fù)發(fā)，生存率為59%。

靜注ICG安全性高，副反應(yīng)的報告率低于1/40 000[3]，但I(xiàn)CG注射時間與劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，至少術(shù)前24 h靜注ICG，防止肝正常組織內(nèi)ICG殘留，干擾病灶顯像效果。目前已發(fā)表的研究中ICG應(yīng)用方案包括：術(shù)前24 h靜注ICG 10 mg或20 mg或0.5 mg/kg或0.25 mg/kg；術(shù)前48 h靜注ICG 10 mg或20 mg；術(shù)前72 h靜注ICG 0.5 mg/kg；術(shù)前14 d靜注ICG 0.5 mg/kg[19]。本研究于術(shù)前48～72 h靜注ICG 0.5 mg/kg，術(shù)中肝轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)為環(huán)狀熒光，顯像效果滿意。肝硬化背景下，ICG熒光成像的假陽性率高[20]，ICG靜注時間與手術(shù)時間的間隔大于48 h可降低假陽性率[21]。本研究中，患者無肝硬化背景，術(shù)后病理檢查未提示假陽性病灶。

綜上所述，在結(jié)直癌肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)治療中，ICG熒光顯像技術(shù)是安全、有效的，可提高肝轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，保障病灶的R0切除，改善預(yù)后，具有較大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。但本研究病例數(shù)較少，為單中心研究，術(shù)后觀察期短，尚需大樣本多中心臨床研究，進(jìn)一步驗證此技術(shù)的臨床價值。