張一忠，齊長磊，帥勇鋒，陳軍杰，唐健松，朱 路，褚榮華，吳衛(wèi)東

(1.寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸疝外科，浙江 寧波，315020；2.寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院普通外科；3.北侖第三人民醫(yī)院普通外科;4.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科)

2008年Filipovic-Cugura等[1]報道了第一例單孔腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)。國內(nèi)也有多位學者嘗試并報道[2-3]。然而此術式并未廣泛開展。2018～2019年經(jīng)臍單孔TEP重新獲得重視，我們團隊施行了多例單孔TEP并取得滿意療效。但也發(fā)現(xiàn)存在一些問題，尤其雙側疝，中線處后鞘白線融合處的干擾使對側術區(qū)無法獲得良好的空間顯露。而同期，受國內(nèi)蔣會勇等提出的全內(nèi)臟囊分離術式的啟發(fā)[4-5]，我們探索新的手術入路施行TEP?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共61例患者，其中男56例，女5例；左側21，右側30，雙側疝10例。25～84歲，平均(59.21±15.26)歲，BMI 17.5～29.6 kg/m2，平均(23.37±2.59)kg/m2。疝分型(改良Gilbert分型[6],本研究中61例患者，71側)：Ⅰ型4例，Ⅱ型27例，Ⅲ型17例，Ⅳ型2例，Ⅴ型18例，Ⅵ型2例，Ⅶ型1例。主刀與扶鏡手均由相對固定的醫(yī)師組成。醫(yī)院倫理委員會批準文號KY0401。納入標準：診斷腹股溝疝(包括難復性疝)，術前均行盆腔CT檢查。排除標準：心肺功能等不能耐受全麻手術。

1.2 手術器械 采用自行研制的單孔Port，10 mm高清腹腔鏡，常規(guī)腹腔鏡器械，帶吸引功能的電鉤(彭氏多功能手術解剖器，型號SY-IVB(N)-1)。補片15 cm×10 cm，疝環(huán)>3 cm的患者，采用15 cm×12 cm的補片。

1.3 手術方法 采用吸入復合全身麻醉，預計手術時間較長如雙側疝患者，術前留置尿管?；颊呷☆^低腳高15°仰臥位。沿臍下正中做2 cm弧形切口，切開皮膚及皮下。距臍環(huán)下方約5 mm，橫行切開白線及前鞘，先將一側腹直肌拉向外側，顯露后鞘，再切開后鞘約1 cm，同法切開對側后鞘約1 cm，最終切開共約2 cm的腹直肌鞘(白線)。顯露鞘后腹膜前脂肪組織。此時電刀稍分離鞘后脂肪粘連，再用平頭線剪向足側推開脂肪組織2～3 cm，創(chuàng)造足夠空間，置入單孔Port，建立腹膜外氣腹，壓力維持在10～13 mmHg，在鏡頭引導下用電鉤及無損傷鉗作后鞘后漸進式分離，分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，充分游離外側Bogros間隙。沿髂恥束向內(nèi)側分離至內(nèi)環(huán)口。剝離或結扎切斷疝囊。將精索結構去腹膜化。女性常規(guī)保留子宮圓韌帶。置入輕量補片，完全覆蓋肌恥骨孔。直視下排氣，防止補片卷曲或移位。最后取出Port，間斷縫合切開的腹直肌鞘及白線腱膜，皮內(nèi)間斷縫合臍部切口。

2 結 果

61例患者均完成后鞘后單孔TEP，無中轉手術。手術時間25～140 min，單側平均(53.37±19.96)min，雙側平均(83.3±27.30)min。術中出血量(5.31±4.96)mL。術中發(fā)生腹膜破損10例，分別為切口下腹膜破損2例，建立通道時3例，分離疝囊時5例，其中1例分離疝囊及推平腹膜返折線時均有破損。術后第1天疼痛視覺模擬評分平均(2.30±1.19)，第3天平均(0.27±0.44)。術后臍部切口感染1例，經(jīng)門診換藥后愈合。1例術前同時服用阿司匹林及氯吡格雷，術后第2天出現(xiàn)切口下方皮下淤血，未進行特殊處理，后恢復。最長隨訪5個月，未發(fā)現(xiàn)慢性疼痛及補片感染、復發(fā)。

3 討 論

自2008年Filipovic-Cugura等[1]首次報道單孔腹腔鏡TEP，國內(nèi)學者也進行了嘗試。然而，由于種種原因并未獲得推廣，國內(nèi)缺乏大宗病例報道。我們團隊利用自行設計的單孔Port展開技術攻關，逐一解決單孔裝置布局、手術器械干擾、漏氣、排煙及縫合等問題，目前腹直肌后鞘前入路已作為常規(guī)手術開展，并取得不遜于常規(guī)三孔TEP的效果。然而我們也遇到一些問題，尤其行雙側疝手術時，對側操作受限。受到國內(nèi)蔣會勇等提出的全內(nèi)臟囊分離手術理念的啟發(fā)，我們開始施行后鞘后入路單孔TEP，現(xiàn)對單孔后鞘后TEP的技術問題及解剖發(fā)現(xiàn)作一探討。

3.1 鞘后入路在操作細節(jié)上與鞘前入路存在諸多不同 (1)切口設計：鞘前入路，單側時，切口常偏向患側；而鞘后則采用正中切口。單側疝手術時切開腹直肌鞘長度相仿，能安全置入Port即可。但雙側時操作受到限制。一側手術完成后進行對側操作時，因中線處腹白線阻擋，往往需切開后鞘白線融合處，進入對側鞘后間隙方可施術。有時甚至需在切口下重新切開對側前鞘，Port置入對側肌后間隙。相當于同一個皮膚切口下的兩個手術，對腹直肌前鞘損傷較大。(2)Port放置：鞘前入路時，Port底座的內(nèi)側受白線阻隔無法展開，操作過程器械容易將Port自后鞘前提至皮下。此時需中止操作，將Port復位后再次手術。而鞘后入路底座展開充分，不容易滑脫，操作更順暢。(3)腹膜破損對操作的影響：鞘前入路，腹膜破損幾率略低于鞘后入路。但腹膜破損腹腔進氣后后鞘及腹膜上抬，而患者處于頭低足高位，由于后鞘位置固定，而分離Retzius間隙需向下向后走行。因此單孔條件下器械進入需先向上再向下，類似于“爬坡”。隨著腹膜破損漏氣后后鞘與腹膜的抬高，在器械爬坡進入時常發(fā)生器械爬坡不足導致捅穿腹膜的情況，增加了手術困難。而鞘后入路上抬起伏的是腹膜，本身較為松弛，用左手的操作鉗壓著即可繼續(xù)操作，爬坡現(xiàn)象少見，對操作的影響不大。但鞘后入路TEP的腹膜破損率相對會增高。因為臍環(huán)周圍的腹壁各層組織融合，切口時容易分破腹膜。如果及時發(fā)現(xiàn)，可采用4-0可吸收縫線連續(xù)縫合破口處腹膜，作為補救措施，對后續(xù)操作不會造成影響。而在向兩側拓展空間時，此區(qū)域腹膜菲薄透明，容易破損(3/61)。此時破損不建議馬上閉合處理，可用左手器械下壓上抬的腹膜，快速拓展Retzius間隙。一旦空間建立足夠，氣流進出平衡，腹膜因重力原因下垂，對手術操作的影響會減少。此種情況類似于主動腹膜切開。腹膜破損可待補片放置結束后視具體情況處理。<5 mm與補片對應位置無關的破口可不做處理。其他腹膜破損處理同常規(guī)TEP。(4)分離操作：鞘后入路分離外側間隙時操作死角少，弓狀線外緣的切開可減少。中線處無白線影響，不存在對側操作受限的因素，可創(chuàng)造更大的腹膜前空間。

3.2 解剖觀察 后鞘后入路視野下可觀察到不同于后鞘前入路的結構。(1)下腹壁正中靜脈：采用后鞘后入路可發(fā)現(xiàn)一條位于腹膜較為恒定的靜脈。術中處理不好的話容易出血，進而影響手術視野。我們暫時命名為下腹壁正中靜脈。其解剖位置恒定，弓狀線以上位于后鞘與腹膜之間，弓狀線以下在雙側腹直肌的肌間溝內(nèi)。直徑約為1 mm，引流臍周及腹膜前間隙的靜脈血流。經(jīng)恥骨上靜脈分支匯入髂外靜脈。單側疝時，一般無需完全顯露此血管，因此可保留該靜脈。雙側疝時，需將其離斷，近臍端的靜脈出血需要確切止血，否則容易出現(xiàn)術中遲發(fā)的靜脈端再開放，進而導致出血影響手術視野。見圖1～圖3。(2)對弓狀線的新理解：弓狀線的傳統(tǒng)定義為腹直肌后鞘缺如形成的弓狀游離緣。位于臍下4～5 cm。Rizk研究了40具尸體標本弓狀線的位置與形態(tài)[7]，結果僅15%的標本存在弓狀線、雙弓狀線。70%的標本腹直肌后鞘由臍向下漸漸變薄終于恥骨聯(lián)合上緣，無弓狀線存在。10%的標本腹直肌后鞘以同樣的厚度由臍向下止于恥骨聯(lián)合上緣，未見弓狀線。5%標本增厚的腹橫肌筋膜取代了弓狀線，形成左右相連的后鞘纖維帶。杜廷頁等[8]、Ansari[9]指出半環(huán)線的位置變異很大，在一些尸體標本中半環(huán)線最高處達臍部或以上，而另一些標本中半環(huán)線可低至恥骨，這些弓狀線的變異給TEP帶來很大困難。我們在后鞘后入路的實踐中發(fā)現(xiàn)，在相當于弓狀線足側附近會出現(xiàn)增厚筋膜，其完整、連續(xù)，外側與后鞘融合，下方止于前腹壁，有時內(nèi)側缺如呈內(nèi)高外低的弧狀，類似弓狀線。但其與后鞘(弓狀線)并非呈延續(xù)關系，而是獨立的兩層結構。我們認為所謂第二、第三弓狀線，或所謂的弓狀線皺褶，就是增厚的腹膜前筋膜淺層。手術時需向深層切開該結構方能進入Retzius間隙。分離外側間隙時，同樣需將此筋膜切開約2 cm，以取得滿意的外側空間。見圖4～圖6。

目前在腹膜前間隙的解剖中，“圓環(huán)套圓環(huán)”膜解剖理念[10]、“筋膜間平面”、“聯(lián)合筋膜平面”理論[11]、“平面轉換學說”[12]等，使腹橫筋膜、腹膜外筋膜、臍膀胱筋膜等概念有了新的定義，也引起了更多新的爭議[10,12-13]，后鞘后入路以獨特的視野，為腹股溝區(qū)解剖觀念提供更多、更新的依據(jù)。

后鞘后單孔TEP作為一種新的手術方法，與后鞘前入路相比，手術難度并未增加，技術上是安全、可行的，對于雙側疝可能是更好的解決方案。而其獨特視角將為腹腔鏡視野下腹股溝區(qū)解剖提供新的認識與證據(jù)。