高大爽，項(xiàng)本宏

(蕪湖市第一人民醫(yī)院普通外科，安徽 蕪湖，241000)

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，是腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝區(qū)腹壁薄弱、缺損處向體表突出所致，多見于中老年男性[1]。在成人腹股溝疝的治療上，開放式“無張力”疝修補(bǔ)術(shù)(如Lichtenstein術(shù)式、Kugel術(shù)式及Rutkow術(shù)式等)是經(jīng)典術(shù)式，具有療效好、操作簡單等優(yōu)勢，但術(shù)后牽扯異物感明顯，疼痛發(fā)生率高。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)及疝外科領(lǐng)域的迅速發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)得到廣泛應(yīng)用，與無張力修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等特點(diǎn)[2-3]。其中經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)是目前常用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)之一，經(jīng)腹腔應(yīng)用補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔，符合腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，對正常組織干擾小，術(shù)后康復(fù)快[4]。但既往研究[5]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡TAPP對術(shù)者要求較高，術(shù)中操作不當(dāng)可能造成輸精管、神經(jīng)等部位損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)血清腫、疼痛等并發(fā)癥。本研究回顧分析2008年1月至2019年6月我院行腹腔鏡TAPP治療的201例成人腹股溝疝患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡TAPP治療成人腹股溝疝的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，以期通過針對性的預(yù)防干預(yù)措施減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用病例對照研究方法，回顧性收集2008年1月至2019年6月于筆者醫(yī)院行腹腔鏡TAPP、臨床資料完整的201例成人腹股溝疝患者的病歷資料，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。其中男173例，女28例；18～87歲，平均(62.07±10.63)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)14.5～36.4 kg/m2，平均(22.35±3.29)kg/m2；單側(cè)腹股溝疝169例(左側(cè)疝74例、右側(cè)疝95例)，雙側(cè)腹股溝疝32例；斜疝142例，直疝38例，復(fù)合疝(斜疝合并直疝)14例，股疝7例。201例患者中嵌頓疝12例，復(fù)發(fā)疝4例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用腹股溝疝外科學(xué)》[6]中成人腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型腹股溝疝根據(jù)病史、臨床癥狀與體格檢查即可明確診斷，診斷困難時可結(jié)合B超、電子計算機(jī)斷層掃描(CT)等影像學(xué)手段輔助診斷。典型臨床癥狀體征為可復(fù)性腫塊，局部墜脹感、消化不良、便秘等，站立時可見腹股溝區(qū)腫塊，腫塊可回納或部分回納。

1.3 手術(shù)方法 參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[7]、《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》[8]中關(guān)于腹腔鏡TAPP的操作方法施術(shù)。全麻，患者取頭低腳高位，臍孔穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。臍上緣做10～12 mm切口，置入腹腔鏡，觀察雙側(cè)肌恥骨孔區(qū)，探查疝全貌；如果為單側(cè)疝，則于患側(cè)腹直肌外緣平臍水平與對側(cè)腹直肌外緣臍下2～3 cm處穿刺5 mm Trocar；如果為雙側(cè)疝，于雙側(cè)腹直肌外緣平臍水平穿刺5 mm Trocar。自內(nèi)環(huán)口上方切開腹膜，鈍性分離腹膜前間隙，辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，探查是否存在隱匿疝，對于小疝囊，完全游離后還納；大疝囊將其橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端高位結(jié)扎。精索腹壁化，選擇大小合適的3D Max補(bǔ)片置入腹腔，展平補(bǔ)片使其完整覆蓋肌恥骨孔，疝固定器將補(bǔ)片固定在恥骨梳韌帶上，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜(圖1～圖4)。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期情況：統(tǒng)計總體術(shù)中出血量、嵌頓疝情況(包括例數(shù)、嵌頓內(nèi)容物、嵌頓時間等)、復(fù)發(fā)疝情況(包括例數(shù)、術(shù)中出血量等)、術(shù)后情況(包括腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后第1天采用視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛評分等)。術(shù)中出血量均以術(shù)中吸引量+紗布稱重增重計算。視覺模擬評分：選擇1條長10 cm軟尺，每隔1 cm刻度1次，標(biāo)記0～10(對應(yīng)0～10分)，其中0端(0分)表示無痛，10端(10分)表示最劇烈疼痛，患者根據(jù)自身主觀疼痛感受標(biāo)記，得分越高則痛感越強(qiáng)烈。(2)隨訪情況：術(shù)后至少進(jìn)行6個月的追蹤隨訪，包括電話、門診等方式，時間截至2019年12月31日，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥(如血清腫、疼痛、尿潴留等)的發(fā)生情況及疝復(fù)發(fā)情況。(3)影響術(shù)后并發(fā)癥的危險因素：收集、分析被調(diào)查者的相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、BMI、疝部位、疝類型、疝囊直徑、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝等。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 201例患者均擇期行腹腔鏡TAPP，術(shù)中出血量平均(7.75±4.59)mL。嵌頓疝12例，其中9例斜疝，3例直疝；嵌頓內(nèi)容物為大網(wǎng)膜8例，小腸4例；嵌頓時間3～20 h，平均(12.16±2.73)h；其中11例疝內(nèi)容物復(fù)位后行修補(bǔ)術(shù)(9例經(jīng)腹腔鏡探查回納嵌頓的網(wǎng)膜或腸管，2例麻醉后自動復(fù)位)，1例嵌頓小腸壞死行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)(經(jīng)腹腔鏡仔細(xì)探查發(fā)現(xiàn)缺損處確無明顯污染后完成TAPP)。12例嵌頓疝術(shù)中出血量平均(13.57±4.10)mL。復(fù)發(fā)疝4例，均為斜疝，術(shù)中出血量平均(11.67±5.28)mL。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間平均(9.39±2.61)h，肛門排氣時間(16.80±6.25)h，自主活動時間(23.98±6.03)h，術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評分平均(2.39±1.07)分，平均住院(3.31±0.94)d。

2.2 隨訪情況 201例患者均獲得至少6個月的隨訪，共隨訪6～63個月，中位隨訪時間35個月。術(shù)后共31例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中血清腫14例，慢性疼痛10例，尿潴留6例，切口感染1例；均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；未發(fā)生腸管損傷、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥危險因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，患者BMI、疝囊直徑、嵌頓疝、術(shù)中出血量4個因素均與腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥危險因素的單因素分析

2.4 腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥危險因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，選取患者的BMI、疝囊直徑、嵌頓疝、術(shù)中出血量4個相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。危險因素賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI>24 kg/m2、疝囊直徑>5 cm、嵌頓疝、術(shù)中出血量>10 mL是引起腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素(OR=3.024～10.275，P<0.05)。見表2、表3。

表2 腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥可能影響因素賦值表

表3 腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

TAPP是治療成人腹股溝疝的常用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，屬于腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，是通過腹腔將補(bǔ)片覆蓋于疝囊內(nèi)環(huán)口腹膜外修補(bǔ)肌恥骨孔缺損處，術(shù)后人工補(bǔ)片與腹橫筋膜融合會形成生物性纖維組織，從而有效預(yù)防或減少術(shù)后復(fù)發(fā)。腹腔鏡TAPP治療成人腹股溝疝的優(yōu)勢在于：可在腹腔鏡下操作，術(shù)野清晰，利于手術(shù)的順利實(shí)施；手術(shù)切口小，對組織破壞小，術(shù)后疼痛持續(xù)時間短，機(jī)體恢復(fù)快；相較開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)視野寬闊，便于腹腔探查，易于發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝與盆腔病變，對于雙側(cè)疝、隱匿疝、嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝均適用[9]。對于嵌頓疝，以往采取的治療手段均為開放手術(shù)，但手術(shù)暴露困難，而腹腔鏡TAPP能很好地解決這一難題。盡管既往認(rèn)為嵌頓疝急診術(shù)中不建議使用補(bǔ)片，但隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，逐漸證實(shí)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)在嵌頓疝中同樣適用。隨著補(bǔ)片材料的不斷改進(jìn)及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的增加，嵌頓疝乃至絞窄性腹股溝疝均能實(shí)現(xiàn)一期修補(bǔ)。2018年國際腹股溝疝管理指南中也推薦嵌頓疝可應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，腹腔鏡TAPP治療嵌頓疝不僅療效較好，而且安全性較高[10]。本研究中12例嵌頓疝患者，1例嵌頓小腸壞死，先行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)，再經(jīng)腹腔鏡仔細(xì)探查發(fā)現(xiàn)缺損處并無明顯污染后順利完成TAPP，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。究其原因可能與患者為年輕男性(體質(zhì)好)、術(shù)前預(yù)防性抗感染、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作(避免腹腔感染)、術(shù)后針對性抗感染及術(shù)者規(guī)范的手術(shù)操作等有關(guān)。

腹腔鏡TAPP同樣適于成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療。何舉等[11]為25例成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者行腹腔鏡TAPP均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后1～2 d患者可下床活動，隨訪5～36個月，未出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染、持續(xù)性疼痛等不良情況，僅發(fā)生2例陰囊血清腫。本研究中，4例復(fù)發(fā)疝患者，行腹腔鏡TAPP治療后效果滿意，術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期內(nèi)未再復(fù)發(fā)。腹腔鏡TAPP治療復(fù)發(fā)疝的優(yōu)勢在于可采用較大修補(bǔ)材料覆蓋整個肌恥骨孔，加強(qiáng)腹橫筋膜，進(jìn)而能長期有效地保護(hù)腹橫筋膜，符合力學(xué)原理；手術(shù)無需由原入路進(jìn)入，可減少對精索、神經(jīng)的損傷。歐洲疝協(xié)會在《成人腹股溝疝治療指南》[12]中提出，對于復(fù)發(fā)疝的手術(shù)選擇應(yīng)盡量避免前次手術(shù)路徑及補(bǔ)片植入層次。黃俊等[13]認(rèn)為，強(qiáng)行剝離腹膜前修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)斜疝疝囊，會使腹股溝區(qū)與會陰部血腫的風(fēng)險增加，甚至引起災(zāi)難性后果，因此再次手術(shù)治療時應(yīng)遠(yuǎn)離原手術(shù)區(qū)域與增厚的疝囊離斷腹膜游離腹膜瓣；且該研究認(rèn)為，初次TAPP/完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)中殘存補(bǔ)片位置腹壁組織強(qiáng)度足夠，不必再次過度分離放置補(bǔ)片加強(qiáng)，以防止發(fā)生副損傷。

盡管腹腔鏡TAPP創(chuàng)傷小、療效確切，但術(shù)后仍會發(fā)生一定并發(fā)癥。本研究中雖未發(fā)生腸管損傷、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，但發(fā)生血清腫14例，慢性疼痛10例，尿潴留6例，切口感染1例。并發(fā)癥會對手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響，了解引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，利于采取針對性的干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究通過對可能引起腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的臨床因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者性別、年齡、疝類型、疝部位、復(fù)發(fā)疝無明顯相關(guān)性，而患者BMI、疝囊直徑、嵌頓疝、術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)。將這4個自變量引入多因素Logistic回歸分析模型中，結(jié)果顯示BMI>24 kg/m2、疝囊直徑>5 cm、嵌頓疝、術(shù)中出血量>10 mL是引起腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素(OR=3.024～10.275)。

BMI較高的患者，腹壁脂肪層厚，壓力大，極易造成疝環(huán)粘連，導(dǎo)致手術(shù)難度加大，容易影響補(bǔ)片固定形態(tài)，且肥胖患者多合并代謝綜合征或糖尿病，也增加了術(shù)后切口脂肪液化的風(fēng)險，可能誘發(fā)創(chuàng)面感染等術(shù)后并發(fā)癥。研究表明[14]，肥胖患者的血清內(nèi)脂素、抵抗素、脂聯(lián)素等脂肪因子水平升高，可加劇術(shù)后炎癥的發(fā)生，誘發(fā)慢性疼痛。本研究結(jié)果顯示，BMI>24 kg/m2的患者腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險是BMI≤24 kg/m2者的3.024倍。因此針對BMI>24 kg/m2的成人腹股溝疝患者，可選擇擇期手術(shù)治療，術(shù)前積極控制體重，以降低TAPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。此外，本研究中疝囊直徑>5 cm也是導(dǎo)致腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的高危因素之一(OR=4.502)，究其原因主要是腹股溝疝發(fā)生于腹股溝區(qū)腹壁薄弱處，此處被穿透，該缺損處即是疝環(huán)，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時，小腸等腹腔臟器組織會經(jīng)疝環(huán)突出，病情越嚴(yán)重，疝環(huán)越大，則越容易發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致手術(shù)難度加大[15]。TAPP術(shù)中處理疝囊時，需由疝環(huán)口修補(bǔ)，疝環(huán)越大，手術(shù)修補(bǔ)范圍越大，創(chuàng)傷越大，繼而術(shù)中出血量增加，影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，TAPP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險亦隨之增加。本研究中，術(shù)中出血量>10 mL也是引起腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素(OR=10.275)。出血量多，術(shù)后血清腫、疼痛的發(fā)生風(fēng)險也就越大[16]。同時本研究結(jié)果顯示，嵌頓疝亦是引起腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素之一(OR=10.022)，考慮可能與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，初期開展腹腔鏡TAPP時，術(shù)者處理嵌頓疝時經(jīng)驗(yàn)尚不足，因此術(shù)后血清腫、疼痛發(fā)生率相對較高；積累一定經(jīng)驗(yàn)后，嵌頓疝行TAPP后并發(fā)癥減少。此外，嵌頓疝疝囊相對較大，組織水腫明顯，滲出多，術(shù)中分離相對困難，容易引起副損傷，因而增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。Lovisetto等[17]的研究表明，減少腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)療效的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確剝離/復(fù)位疝囊，這與外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡TAPP是治療成人腹股溝疝的可靠術(shù)式，但術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，引起腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的危險因素較多，其中BMI>24 kg/m2、疝囊直徑>5 cm、嵌頓疝、術(shù)中出血量>10 mL均是引起腹腔鏡TAPP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，如果能采取有效的預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但鑒于本研究樣本量相對較小，仍需更多大樣本臨床分析證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性。