湯 睿，吳衛(wèi)東，蔣會(huì)勇

(1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院疝與腹壁外科，上海，200120；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科；3.中一東北國際醫(yī)院普通外二科)

腹壁疝的內(nèi)鏡下Sublay修補(bǔ)有兩種途徑，一種是在完全腹膜外(totally extraperitoneal sublay，TES)，另一種是經(jīng)腹腔(trans-abdominal sublay，TAS)。最早的TAS文獻(xiàn)報(bào)道見于2011年，印度的Prasad等報(bào)道了基于腹股溝疝經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)的經(jīng)腹腹壁疝Sublay修補(bǔ)[1]。但據(jù)筆者了解，在相近時(shí)間國內(nèi)也有同道開展了類似手術(shù)，但當(dāng)時(shí)手術(shù)設(shè)計(jì)的目的性不強(qiáng)，例數(shù)不多，也未系統(tǒng)總結(jié)。此后，此類文獻(xiàn)慢慢增多，近兩年則更多，其中更多的報(bào)道是采用Da Vinci系統(tǒng)進(jìn)行的[2]，在總例數(shù)方面與TES相當(dāng)。此前在2017年，我國香港的Yang曾撰文將此手術(shù)稱為PPOM(preperitoneal onlay mesh)修補(bǔ)[3]，定此名稱的原因主要是與腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)相對(duì)應(yīng)。我們覺得大家已約定俗成地將腹壁疝這個(gè)層面的修補(bǔ)稱為Sublay修補(bǔ)，那還是用經(jīng)腹腔的Sublay稱呼更加合適，因此以TAS命名，這樣也可與TES相對(duì)應(yīng)，便于理解與記憶[4]。

與TES類似，TAS也是由腹股溝疝TAPP演化而來，也是先進(jìn)入腹腔，然后打開腹膜游離腹膜外空間，將補(bǔ)片放置于腹膜外Sublay層面完成修補(bǔ)。

1 基本手術(shù)操作

(1)于遠(yuǎn)離缺損的對(duì)側(cè)設(shè)計(jì)穿刺孔布局。(2)與腹股溝疝的TAPP類似，TAS也是先進(jìn)入腹腔，然后距缺損至少5 cm以上，打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙或打開后鞘進(jìn)入腹直肌后間隙進(jìn)行分離。如進(jìn)入的是后鞘前間隙，與TES相同，應(yīng)根據(jù)需要決定是否打斷肌后間隙的若干間隔。(3)充分分離間隙，距缺損緣至少5 cm的位置，分離期間游離或橫斷疝囊。(4)勾線針或倒刺線關(guān)閉缺損。(5)充分游離的間隙內(nèi)放置補(bǔ)片，一點(diǎn)或多點(diǎn)定位或固定補(bǔ)片(如為穿筋膜固定盡可能少點(diǎn))，自固定補(bǔ)片也是一種選擇，醫(yī)用膠也可作為輔助固定。(6)最后縫合關(guān)閉打開的腹膜瓣。

2 不同位置的操作技巧

對(duì)于側(cè)方不大的切口疝，穿刺孔選擇在對(duì)側(cè)腹部(圖1A)，如果需要游離的區(qū)域不涉及腹直肌后，通常游離較容易；如果涉及腹直肌后，腹膜菲薄者通常比較困難，可進(jìn)入肌后-后鞘前間隙進(jìn)行游離，如游離范圍不夠可改為IPOM或經(jīng)腹腔部分腹膜外(trans-abdominal partial extraperitoneal,TAPE)疝修補(bǔ)術(shù)。

對(duì)于下腹中央?yún)^(qū)域的切口疝(M5、M4)，穿刺孔位置與腹股溝疝的TAPP相似(圖1B)，位置向上抬高，我們?cè)Q為“抬高的TAPP”，如果涉及M4區(qū)域，可于臍孔平面打開后鞘，然后在后鞘前方向下游離至恥骨，補(bǔ)片下緣也應(yīng)牢固固定在恥骨梳上。

對(duì)于劍突下切口疝(M1)，穿刺孔位置可與恥骨上切口疝相反(圖1C)，由于劍-臍之間存在較多的腹膜外脂肪，可能實(shí)現(xiàn)腹膜與后鞘之間的游離。通常是在帶脂肪的位置打開腹膜后，然后在白線與腹膜之間向上游離，一直游離至膈肌下方，同時(shí)向兩側(cè)擴(kuò)展，如游離失敗則改行IPOM。

對(duì)于臍孔附近的中線切口疝(M2、M3及上半M4)，穿刺孔只能局限在腋前線腋中線附近(圖1D)，相對(duì)難度是最大的?？赏ㄟ^改變體位，將天花板操作改為類似TAPP的面墻操作，以降低手術(shù)難度。分離平面通常放在腹直肌后-后鞘前。沒有機(jī)器人的輔助，由穿刺孔同側(cè)打開后鞘、跨越中線向?qū)?cè)游離形成一個(gè)腹膜瓣并最終在靠近穿刺孔的位置縫合關(guān)閉打開的腹膜瓣是十分困難的，因此建議雙側(cè)放置Trocar。可先在左側(cè)放置Trocar，然后打開近白線或缺損的對(duì)側(cè)后鞘，于腹直肌后方游離至腹直肌外緣，如果缺損較大，由于腹橫肌的張力，常需進(jìn)行腹腔鏡腹橫肌松解術(shù)的操作，同時(shí)這樣做也有助于放置大張補(bǔ)片；右側(cè)游離完成后再重復(fù)游離左側(cè)，形成兩個(gè)后鞘腹膜瓣；放置補(bǔ)片，最后于中線位置縫合關(guān)閉兩側(cè)腹膜瓣。

3 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

在沒有Da Vinci系統(tǒng)的情況下，適于小型切口疝、中小型原發(fā)腹壁疝(疝環(huán)橫徑≤4 cm)，尤其M4、M5及L3區(qū)域的缺損相對(duì)容易。禁忌證：大型及復(fù)雜切口疝，腹腔存在致密粘連分離困難。

TAS類似腹股溝疝TAPP，較TES具有更廣闊的操作空間，不用擔(dān)心分離過程中腹膜破損對(duì)后續(xù)操作的影響。TAS主要不足與腹腔鏡IPOM類似，存在手術(shù)操作對(duì)腹腔的干擾，尤其切口疝患者，腹腔內(nèi)存在致密粘連時(shí)，同樣存在粘連分離困難及腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^在粘連近側(cè)打開腹膜與后鞘的方法，回避部分粘連分離，這樣操作對(duì)于存在后鞘的區(qū)域是非常安全的，但在腹膜前及疝環(huán)疝囊位置還應(yīng)注意避免損傷粘連的腸管。TAS由于進(jìn)入腹腔操作，氣腹主要在腹腔，不像TES時(shí)氣體能充入要分離的間隙起到重要的輔助作用，因此空間游離不一定較TES方便；由于在術(shù)野“天花板”的操作較多，如果沒有機(jī)器人的靈活操作，適應(yīng)證范圍反而略小于TES，我們更推薦在腹壁邊緣位置，尤其M5、L3區(qū)缺損采用TAS方案，而對(duì)于M2～M3中腹部缺損及L4腰疝首選TES。當(dāng)然，隨著國內(nèi)機(jī)器人系統(tǒng)向疝外科的普及，相對(duì)禁忌證范圍會(huì)逐步縮小。