湯 睿，蔣會勇，吳衛(wèi)東，劉國忠，蔡小燕，崔夕軍，孟相真，劉劍文，王 濤，司先科0

(1.上海同濟大學附屬東方醫(yī)院疝與腹壁外科，上海，200120；2.中一東北國際醫(yī)院普通外二科；3.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科；4.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰與疝外科；5.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科；6.威海中心醫(yī)院肝膽外科；7.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普通外科；8.香港大學深圳醫(yī)院外科；9.臨淄人民醫(yī)院普通外科；10.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院微創(chuàng)外科)

1 背景

腹壁疝的有效修補層次包括Onlay、Sublay與腹腔內(nèi)[1]。從力學角度，將補片放置在缺損后、腹腔外的Sublay層面最為可靠。但Sublay需對腹壁進行廣泛分離，存在一定的難度與創(chuàng)傷，通過開放途徑更是增加了創(chuàng)傷及切口并發(fā)癥發(fā)生率[2]。1993年LeBlanc等描述了腹腔鏡下腹壁切口疝修補術，是將防粘連補片放置于腹腔內(nèi)腹膜面進行修補，即腹腔鏡腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術(laparoscopic intraperitoneal onlay mesh，Lap-IPOM)修補[3]。IPOM技術不對腹壁進行分離，減少了對腹壁的創(chuàng)傷，降低了手術難度，腔鏡下的操作顯著減少了切口并發(fā)癥，因此推廣較快，成為以切口疝為代表的腹壁疝最常用的術式。然而隨著時間的推移，Lap-IPOM術式的缺點也逐漸顯現(xiàn)，主要集中在手術對腹腔干擾、補片放置在腹腔這兩點，可能導致腸管損傷、腸管粘連及補片侵蝕等嚴重并發(fā)癥[4]。切口疝、腹壁疝是腹壁問題，IPOM修補是在腹腔解決腹壁問題，因此近年很多學者提出“把腹壁問題還給腹壁”，Sublay是相對更加合理、安全的層面。

內(nèi)鏡下Sublay修補能避免開放Sublay的大切口，減輕創(chuàng)傷、減少切口并發(fā)癥。最早的報道見于2002年，Miserez描述了15例患者，通過內(nèi)鏡在肌后層面進行分離與修補，稱為“endoscopic totally preperitoneal”修補[5]。但由于在完全腹膜外途徑的手術時間長、難度大，在其后15年中PubMed上并未檢索到其他相關報道。但近三年這種情況明顯改變。國外Bittner將Reinpold的小切口開放Sublay手術(mini/less open sublay，MILOS)改變?yōu)閮?nèi)鏡下操作，即內(nèi)鏡小切口開放Sublay手術(endoscopic mini/less open sublay technique，eMILOS)用于治療腹壁疝[6]；Belyansky團隊將原先應用于治療復雜腹股溝疝的增強視野全腹膜外修補術(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)引入治療切口疝[7]。同時Prasad、Bellido Luque等報道了基于腹股溝疝經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)經(jīng)腹腔的腹壁疝Sublay修補[8-9]，近年Da Vinci被更多地引入經(jīng)腹腔途徑的Sublay修補，Yang稱此類TAPP為腹膜前網(wǎng)片修補術(preperitoneal onlay mesh repair，PPOM)[4]。國內(nèi)蔣會勇、吳衛(wèi)東、湯睿、李炳根等同期也開始嘗試采用拓展TEP與拓展TAPP(extended TEP and extended TAPP,eTEP and eTAPP)進行切口疝等腹壁疝的Sublay修補術[10-13]。雖然大家所用的詞匯各不相同，但從手術本質來看，上述術式均是通過內(nèi)鏡實現(xiàn)腹壁疝的Sublay修補，即Endoscopic Sublay Repair，縮寫為ESR。

2 全腹膜外與經(jīng)腹腔Sublay

雖然ESR在不同報道中的手術稱謂并不統(tǒng)一，但都是從腹股溝疝的TEP與TAPP演化而來，也就是說手術入路無非是全腹膜外與經(jīng)腹腔兩種，因此可參考腹股溝疝的腔鏡術式進行命名。全腹膜外可表示為Totally Extraperitoneal Sublay (TES)，經(jīng)腹腔可表示為Transabdominal Sublay (TAS)，讀音上也可模仿美英TEP與TAPP的讀音。以往報道的各種術式如eMILOS、enhanced-view TEP及extended TEP屬于TES，TAPP、extended TAPP、PPOM屬于TAS，這樣的描述與分類也更加簡單明了、容易記憶。

國內(nèi)的交流中，多數(shù)同道為腹壁疝行Sublay修補ESR時，采用TES。而查閱國外文獻，TES與TAS的分布相對均勻，從手術例數(shù)來看，TAS稍多些。分析這種差異的形成，最重要的因素是腹壁疝的TES vs. TAS與腹股溝疝的TEP vs. TAPP并不對等。對于腹股溝疝，比較普遍的認知是，TEP操作空間小，但無需關閉腹膜，因此對難度不大的腹股溝疝速度更快；而TAPP操作空間大，因此手術穩(wěn)定性更好，學習曲線更短，有一定難度的腹股溝疝常傾向于采用TAPP。但對于ESR，手術需要較腹股溝疝分離更大的空間。TES時，由于氣體充入腹膜與肌筋膜層之間的空隙，使得腹膜下降，對分離大空間有很大幫助；器械及操作均在腹膜外空間。TAS時，氣體主要在腹腔，對分離腹壁層次毫無幫助，器械的進入位置在腹腔，而操作位置卻在腹膜外，兩者是分離的。這就導致了TES時的空間分離較TAS更加直接、容易。第二個原因來自設備，TAS的一個技術難點是操作目標是術野的“天花板”，包括腹膜瓣的打開游離、缺損關閉及腹膜瓣重新縫合關閉。國外報道中TAS近年多是通過Da Vinci完成的，Da Vinci的優(yōu)勢在于其靈活操作使得“天花板”的操作變得容易[14]；與之相反，國內(nèi)Da Vinci在疝外科領域的應用很少。其他可能的原因還包括：國人體型相對較小，拉開穿刺孔與缺損的距離相對困難；中國疝外科醫(yī)生似乎更偏好TEP。

3 ESR的兩個解剖層面

3.1 腹直肌后-后鞘前——腹橫肌后-腹膜前層面 Sublay的含義是缺損之后，即肌后-腹膜前，但這個概念在不同區(qū)域腹壁有所區(qū)別，如在腹直肌所在的內(nèi)側區(qū)域(M1～M3區(qū)及M4區(qū)的上半)，Sublay通常指的是腹直肌后的后鞘前方而不是后鞘后方的腹膜前；在弓狀線以下的中央?yún)^(qū)域(M4區(qū)的下半、M5區(qū))，Sublay指的就是腹直肌后腹膜前；而在側方(L1～L4)，Sublay指的腹橫肌后-腹膜前。但這些區(qū)域并不是天然相通的，而是被一些解剖結構隔斷。如內(nèi)側的腹直肌后間隙與外側的腹橫肌后間隙被腹直肌鞘外緣隔斷；兩側的腹直肌后間隙被腹直肌鞘內(nèi)緣及之間的白線隔斷；此外病理的疝環(huán)也是分離的阻礙。

多數(shù)腹壁疝尤其切口疝，放置補片所需的分離范圍往往跨越不同區(qū)域，因此完成修補需在腹直肌與腹橫肌后創(chuàng)建一個相通的層面，就必須打通若干個間隔。在開放狀態(tài)下，打通隔斷相對容易，但在內(nèi)鏡下難度就顯著增加，但操作步驟與開放手術是基本一致的，具體技巧將在本專題的其他文章中詳述。

3.2 全腹膜外層面 ESR利用前述層面擁有諸多優(yōu)點。首先，我們熟悉腹直肌后這一層面，這一間隙的分離也十分方便，同時后鞘厚實堅韌，打開游離及縫合均十分方便；但其代價是需要打斷若干解剖間隔，帶來一定的創(chuàng)傷、破壞腹直肌鞘的完整性。對于缺損較大的腹壁疝，尤其切口疝，這樣做是值得的；但對于不大的缺損，尤其臍疝、白線疝這類原發(fā)性腹壁疝，這樣做似乎得不償失。從解剖上，除腹直肌后-后鞘前這一層面，后鞘后-腹膜前也是一個潛在層面。兩側的后鞘后-腹膜前及內(nèi)側的后鞘后-腹膜前與外側的腹橫肌后-腹膜前都是完全連通沒有隔斷的，所有腹壁肌層內(nèi)側的腹膜包裹內(nèi)臟，形成一個完整的內(nèi)臟囊，向后可達后腹膜，向上達膈肌后，向下達盆底，這個層面唯一的阻隔就是臍孔與疝環(huán)。我們將這一完全沿腹膜進行分離、形成的一個完整內(nèi)臟囊的技術稱為“全內(nèi)臟囊游離(totally visceral sac separation,TVS)技術”[13]。這一技術由我國的蔣會勇教授首先構想提出并成功實施[12]。TVS對于初次嘗試的醫(yī)生而言是有難度、有挑戰(zhàn)性的，尤其在前腹壁，后鞘與外側腹橫肌交界處的腹膜菲薄且與后鞘外緣、半月線緊密結合，很容易發(fā)生腹膜破損。破損一方面造成漏氣嚴重影響后續(xù)操作，另一方面破損嚴重時會造成這個層面的修補失敗。然而在腹橫肌后方，越往后腹膜越厚、腹膜外脂肪越多，操作越容易；因此，采用TVS技術，腰疝的ESR通常較臍疝、白線疝更容易。此外，需要指出的是，TVS在TAS修補中實施很困難。一方面是因為沒有來自氣體充入腹膜與后鞘之間間隙的幫助，菲薄的腹膜很難通過經(jīng)腹腔途徑由后鞘后完整剝離，另一方面要將剝離下來的大片菲薄腹膜瓣重新縫合，也是異常困難的。因此，TVS技術、全腹膜外層面的游離主要應用于TES修補。為了有所區(qū)分，我們會稱腹直肌后-后鞘前的層面游離與修補為“常規(guī)TES”、完全腹膜外層面的游離與修補以TVS表示。目前，我們推薦TVS的主要適應證是原發(fā)性腹壁疝、小型切口疝，對于TES技術嫻熟的術者可適當擴大適應證。

4 總結與展望

此類手術的本質是通過腔鏡技術實現(xiàn)腹壁疝的Sublay修補。手術可通過全腹膜外與經(jīng)腹腔兩個途徑完成，可簡寫為TES與TAS。手術分離與修補包括兩個層面，最常使用的層面是內(nèi)側的腹直肌后-后鞘前與外側的腹橫肌后-腹膜外層面，但分離這個層面修補缺損常需切斷若干解剖間隔，對于小的原發(fā)性腹壁疝、切口疝并不適用，此時可嘗試采用TVS技術由后鞘后-腹膜外層面沿腹膜分離，避免常規(guī)TES的額外創(chuàng)傷。ESR的技術分類圖見圖1。

ESR的手術難度通常大于開放Sublay及Lap-IPOM，手術時間偏長，需要術者對腹壁解剖有更深的理解，也需要一定的技術培訓與經(jīng)驗積累。各種中小型切口疝、原發(fā)性腹壁疝(臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝)及腹直肌分離等腹壁缺損是目前ESR的主要適應證。

在腹壁疝治療的今天與未來，ESR與Lap-IPOM、開放Sublay長期共存，隨著臨床實踐與經(jīng)驗的積累，ESR的手術適應證會逐步擴大，將“腹壁問題回歸腹壁解決”的ESR有望與Lap-IPOM、開放Sublay一樣成為腹壁疝修補的主流術式。