田拂曉 王兆娟 朱智云 陳婷 王晶 宋昕煜 宋玉霞

(1 河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院，甘肅 張掖 734000；2 河西學(xué)院)

重癥急性胰腺炎(SAP)是常見的危重急癥，具有起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高且并發(fā)癥多等特點(diǎn)，常常伴有全身炎癥反應(yīng)、腸道菌群易位等變化，增加治療難度〔1〕。此外，SAP患者因在病程中會(huì)出現(xiàn)腸道出血或缺氧等情況，增加腸道通透性，進(jìn)而導(dǎo)致腸道屏障功能障礙，繼發(fā)感染，可能會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙發(fā)生，故采取積極有效治療措施十分必要〔2〕。奧曲肽是臨床治療SAP的常用藥物，可抑制胰腺酶的分泌，對(duì)胰腺細(xì)胞具有一定保護(hù)作用，但有學(xué)者表示單用該藥物效果并不理想。不少研究表示，腸道營(yíng)養(yǎng)治療可維持腸道正常的免疫屏障功能，可促進(jìn)腸道收縮，釋放出正常的免疫調(diào)節(jié)因子，更加符合生理，但以往常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期效果并不佳〔3〕。谷氨酰胺是一種構(gòu)成蛋白質(zhì)的氨基酸，其參與黏膜屏障功能維持作用，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，應(yīng)用在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中效果較好。目前臨床對(duì)谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及奧曲肽聯(lián)合使用的研究并不多見，本研究探討給予老年SAP患者含谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及奧曲肽治療對(duì)其腸黏膜屏障的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年8月河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院94例老年SAP患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依據(jù)單盲法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各47例。對(duì)照組男27例，女20例；年齡60～75〔平均(65.45±3.12)〕歲；營(yíng)養(yǎng)評(píng)分3～6〔平均(4.39±0.46)〕分；急性生理與慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分10～21〔平均(15.36±4.63)〕分；膽源性17例、高脂血癥12例、酒精性12例、其他6例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女21例；年齡61～75〔平均(66.09±3.09)〕歲；營(yíng)養(yǎng)評(píng)分3～7〔平均(4.40±0.52)〕分；APACHEⅡ評(píng)分9～23〔平均(15.42±4.26)〕分；膽源性18例、高脂血癥13例、酒精性10例、其他6例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性胰腺炎診治指南》〔4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT等證實(shí)；②患者及家屬知情并簽署知情同意書；③既往未接受中藥及生長(zhǎng)抑素等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸瘺、消化道穿孔等；②合并重要臟器病變者或精神疾病者；③合并免疫系統(tǒng)或心血管疾病者。

1.3方法 所有患者入院后禁食水，糾正水電解質(zhì)紊亂，給予胃腸減壓，減少胃液、胰液分泌，補(bǔ)充血容量、抗感染等。

1.3.1對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及奧曲肽治療：首先經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103536，規(guī)格：0.75 kCal/ml)，每日熱量攝入值以125 kJ/(kg·d)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，通過循序漸進(jìn)加量法用藥，第1天給予所需營(yíng)養(yǎng)的25%，后期根據(jù)具體情況進(jìn)行增量，直至增到全量，不足的部分可通過腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。給予奧曲肽(悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163213，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg)皮下注射，0.1 mg/次，3次/d。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組 在上述操作基礎(chǔ)上，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)渾濁液中加入谷氨酰胺(海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060344，規(guī)格：10 g)，第1天加入120 mg，后期每天增加20 mg，直至增到160 mg/d。兩組均治療1 w。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①對(duì)比兩組治療效果〔5〕：顯效：治療3～4 d后，腹痛、腹脹等癥狀緩解，血常規(guī)檢查等恢復(fù)正常；有效：治療4～7 d后，腹痛、腹脹等癥狀得到緩解，復(fù)查血常規(guī)等具有明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療7 d后，腹痛、腹脹等癥狀無好轉(zhuǎn)，且血常規(guī)未見好轉(zhuǎn)?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。②記錄并對(duì)比兩組胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：腹痛、腹脹消失時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。③對(duì)比兩組腸道菌群數(shù)目：采集兩組治療前、治療1 w后大便標(biāo)本，通過基因組DNA的提取試劑盒，將糞便中DNA進(jìn)行分離，培養(yǎng)，采用熒光定量反應(yīng)曲線(PCR)計(jì)算乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌及腸球菌的計(jì)數(shù)變化。④對(duì)比兩組腸黏膜屏障：采集所有患者治療前、治療1 w后空腹外周靜脈血3 ml，離心取血清后，采用鱟試劑比濁法測(cè)定內(nèi)毒素水平，試劑盒由上海伊華醫(yī)學(xué)科技有限公司提供；采用酶學(xué)分光光度法測(cè)定患者血漿二胺氧化酶(DAO)水平，試劑盒由美國(guó)USCNLIFE生物科技功能提供；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者血漿D-乳酸水平，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物有限公司提供。⑤對(duì)比兩組血清炎癥因子水平：采集所有患者治療前、治療1 w后空腹外周靜脈血3 ml，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%)，n=47〕

2.2兩組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3兩組腸道菌群數(shù)目比較 治療前，兩組腸道菌群數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌較治療前明顯升高，大腸桿菌、腸球菌均較治療前明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腸道菌群數(shù)目對(duì)比

2.4兩組腸黏膜屏障指標(biāo)比較 治療前，兩組腸黏膜屏障指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組內(nèi)毒素、DAO、D-乳酸均較治療前明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

2.5兩組血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸黏膜屏障指標(biāo)及血清炎癥因子水平比較

3 討 論

SAP病情危重且并發(fā)癥較多，目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且尚無特異性治療方式，導(dǎo)致預(yù)后較差。因患者分解代謝較高，且胰蛋白酶對(duì)局部組織的自身消化加之持續(xù)禁食水、抗生素治療、胃腸減壓等因素對(duì)其腸黏膜屏障的損害，導(dǎo)致腸道菌群發(fā)生易位，加速內(nèi)毒素的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，甚至死亡〔6〕。相關(guān)研究表示，在治療SAP患者時(shí)，不僅要對(duì)炎癥進(jìn)行有效控制，還需密切關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔7〕。以往常規(guī)治療需對(duì)患者禁食水，在一定程度上會(huì)減慢腸胃運(yùn)動(dòng)，減少腸黏膜細(xì)胞菌群，隨著病情進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致SAP患者發(fā)生腸道屏障功能障礙，不利于預(yù)后〔8〕。

目前臨床治療SAP患者常以促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)為原則，同時(shí)減少炎癥反應(yīng)。奧曲肽是一種八肽環(huán)狀化合物，作用機(jī)制與內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素相同，具有較長(zhǎng)半衰期，具備較多生理功能，可抑制機(jī)體胃酸、胰酶等的分泌，進(jìn)而促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)〔9，10〕。但是李向陽等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，患者單用奧曲肽治療后，容易產(chǎn)生消化系統(tǒng)類不良反應(yīng)，不利于預(yù)后。近年來，隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)治療SAP的理念已逐漸被摒棄，臨床研究認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效維持腸道正常生物及免疫屏障等功能，可刺激腸道收縮，釋放正常免疫因子〔12，13〕。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過口服、鼻飼等方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可促使?fàn)I養(yǎng)被胃腸道充分吸收，不僅可達(dá)到營(yíng)養(yǎng)均衡效果，長(zhǎng)期使用，對(duì)胃腸道及其他生理功能影響較小；此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜屏障功能具有一定保護(hù)作用，可減少菌群易位，可抑制炎癥反應(yīng)〔14〕。谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞唯一供能物質(zhì)，作為能源供給物質(zhì)，可參與腸黏膜上皮細(xì)胞的增殖，也可促進(jìn)免疫細(xì)胞的分化，調(diào)控免疫應(yīng)答〔15〕。此外，谷氨酰胺對(duì)機(jī)體蛋白質(zhì)合成起到重要加速作用，對(duì)糾正電解質(zhì)平衡起到一定作用，進(jìn)而對(duì)腸黏膜屏障具有一定保護(hù)作用，若機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間谷氨酰胺供應(yīng)不足，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸黏膜萎縮，故對(duì)SAP患者及時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺至關(guān)重要〔16，17〕。腸道是體內(nèi)細(xì)菌的聚集場(chǎng)所，正常情況下，乳酸桿菌、雙歧桿菌處于優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，其所形成的生物屏障可參與腸黏膜屏障組成，也可使大腸桿菌、腸球菌處于抑制狀態(tài)，當(dāng)腸黏膜屏障損傷，大量細(xì)菌繁殖進(jìn)入血液循環(huán)，也會(huì)促使內(nèi)毒素、DAO、D-乳酸等進(jìn)入血液，進(jìn)而產(chǎn)生大量炎性因子。有研究表示，SAP患者血清中炎性因子濃度具有明顯增高，其水平對(duì)預(yù)后具有重要作用〔18〕。而谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道菌群具有一定調(diào)節(jié)作用，可較好抑制菌群的繁殖，進(jìn)而改善腸黏膜屏障功能。本研究結(jié)果表明含谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及奧曲肽治療老年SAP療效確切。