張曉琴，何淑貞

（1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001；2.山西省兒童醫(yī)院）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因置管方法簡(jiǎn)單、安全性高、留置時(shí)間長(zhǎng)，目前在新生兒科、血液科中應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的早產(chǎn)兒而言，由于其病情危重、免疫力低下，通常需要長(zhǎng)期留置PICC 導(dǎo)管進(jìn)行藥物和全腸外營(yíng)養(yǎng)液等輸注以達(dá)到治療的目的[1-2]。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheterrelated bloodstream infection，CRBSI）是 長(zhǎng) 期PICC 置管嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加，給患兒家長(zhǎng)帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)分析已在全球多個(gè)國(guó)家醫(yī)院開展，有研究者對(duì)PICC 置管與其并發(fā)癥的相關(guān)成本-效益、直接成本、間接成本進(jìn)行分析，但PICC 相關(guān)費(fèi)用的組成成本研究較少[3-4]。已有研究者對(duì)我國(guó)新生兒PICC 的CRBSI 發(fā)生率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.60～14.4/千導(dǎo)管日[5-6]，但我國(guó)NICU 患兒CRBSI 的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)較少。本研究通過對(duì)比感染組和非感染者組早產(chǎn)兒胎齡、住院時(shí)長(zhǎng)、疾病及各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用等差異，以期了解預(yù)防性的CRBSI 措施在病人護(hù)理管理中的作用，并為減少醫(yī)院和患兒直接經(jīng)濟(jì)損失提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2017 年6 月—2019 年6 月在山西省三所醫(yī)院NICU 進(jìn)行PICC 置管的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37 周的早產(chǎn)兒。②在NICU進(jìn)行PICC 置管的早產(chǎn)兒。③PICC 置管時(shí)間＞48 h 的早產(chǎn)兒。④臨床醫(yī)師確診CRBSI 的早產(chǎn)兒，CRBSI 的確診標(biāo)準(zhǔn)[7]即抽取新生外周靜脈與PICC 導(dǎo)管腔內(nèi)的血液，并分離出相同的病原體（金黃色葡萄球菌、念珠菌、腸球菌）；導(dǎo)管腔內(nèi)菌落數(shù)量至少是外周靜脈內(nèi)的3 倍，且病原菌檢測(cè)比外周靜脈血提早2 h；同時(shí)伴有感染的臨床癥狀，如低血壓、發(fā)熱（＞38 ℃）、寒戰(zhàn)等。⑤病例資料完整的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：PICC 置管之前已存在相關(guān)感染的早產(chǎn)兒。最終納入治療時(shí)間相近、分娩方式相同的141 例早產(chǎn)兒，將69 例發(fā)生CRBSI 的早產(chǎn)兒設(shè)為病例組，將72 例未發(fā)生CRBSI 的早產(chǎn)兒設(shè)為對(duì)照組。病例組：男33 例，女36 例；胎齡為25～27 周13 例，28～32 周52 例，33～36 周4 例；住院時(shí)長(zhǎng)＜31 d 0 例，31～45 d 14 例，46～60 d 21 例，＞60 d 34 例；體重為≤1 000 g 61 例，＞1 000 g 8 例。對(duì)照組：男33 例，女39 例；胎 齡為25～27 周13 例，28～32 周49 例，33～36周10例；住院時(shí)長(zhǎng)＜31 d 43例，31～45 d 24例，46～60 d 5 例，＞60 d 0 例；體重為≤1 000 g 21 例，＞1 000 g 51例。所有早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管材質(zhì)均為聚氨酯材料的單腔導(dǎo)管。

1.2 資料收集方法 通過醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)回顧性地收集病人資料。

1.3 觀察指標(biāo) 醫(yī)療記錄中可能導(dǎo)致CRBSI 且能夠反映衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)內(nèi)容的相關(guān)指標(biāo)，包括疾病類型、胎齡、住院時(shí)長(zhǎng)、體重、住院總費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、層流潔凈病房床位費(fèi)（費(fèi)用均為病人住院期間實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支出）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，病人住院費(fèi)用均不服從正態(tài)分布，數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故定量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，分類變量采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般情況 病例組早產(chǎn)兒平均住院時(shí)長(zhǎng)為62 d；對(duì)照組早產(chǎn)兒平均住院時(shí)長(zhǎng)為44 d。兩組早產(chǎn)兒疾病類型比較見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒疾病類型比較 單位：例（%）

2.2 病例組不同類型早產(chǎn)兒住院總費(fèi)用比較（見 表2）

表2 病例組不同類型早產(chǎn)兒住院總費(fèi)用比較[M(P25,P75)] 單位：萬元

2.3 兩組早產(chǎn)兒胎齡、住院時(shí)長(zhǎng)比較（見表3）

表3 兩組早產(chǎn)兒胎齡、住院時(shí)長(zhǎng)比較[M(P25,P75)]

2.4 兩組不同特征早產(chǎn)兒住院總費(fèi)用比較（見表4）

表4 兩組不同特征早產(chǎn)兒住院總費(fèi)用比較[M(P25,P75)] 單位：萬元

2.5 兩組早產(chǎn)兒住院各項(xiàng)費(fèi)用比較（見表5）

表5 兩組早產(chǎn)兒住院各項(xiàng)費(fèi)用比較[M(P25,P75)] 單位：萬元

3 討論

國(guó)外關(guān)于醫(yī)院獲得性感染(HAI)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析最早開展于1934 年，HAI 不僅增加了病人痛苦，而且降低了醫(yī)院護(hù)理價(jià)值，CRBSI 是HAI 中與高成本費(fèi)用相關(guān)的最常見類型之一[8]。研究顯示：美國(guó)PICC 置管患兒每日住院成本為2 210.7～9 627.0 美元，而治療PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥每個(gè)住院日費(fèi)用增加10.7～4 627.5 美元[9]。希臘研究者研究結(jié)果顯示：兒童和新生兒CRBSI 住院期間平均住院時(shí)長(zhǎng)為57.5 d，住院費(fèi)用為31 302 歐元，而非CRBSI 者平均住院時(shí)長(zhǎng)為36.6 d，住院費(fèi)用為17 788 歐元[10]。Dal 等[11]研究顯示：成人重癥監(jiān)護(hù)室中CRBSI 所致的平均額外費(fèi)用為65 993～89 886 美元，住院時(shí)間為10.5～19.6 d。本研究顯示：病例組早產(chǎn)兒平均住院時(shí)長(zhǎng)為62 d，住院總費(fèi)用17.36 萬元人民幣，費(fèi)用低于希臘研究者的費(fèi)用數(shù)據(jù)。但其化驗(yàn)費(fèi)、臨床診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等均高于對(duì)照組早產(chǎn)兒，可能與患兒疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜性和多病種相關(guān)，說明CRBSI 不僅會(huì)威脅早產(chǎn)兒生命安全，而且會(huì)耗費(fèi)醫(yī)療資源。

本研究中早產(chǎn)兒涉及的疾病主要包括：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、呼吸衰竭、顱內(nèi)出血、肺炎、低血糖、肺透明膜病、新生兒病理性黃疸、化膿性腦膜炎等。兩組疾病種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。從表2 可見，與較高的住院總費(fèi)用相關(guān)的因素主要有：住院時(shí)長(zhǎng)、胎齡、體重。從表3 可見，與對(duì)照組早產(chǎn)兒相比，病例組早產(chǎn)兒住院時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)（P＜0.05），可能導(dǎo)致住院總費(fèi)用增高。胎齡短是CRBSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]。本研究中，兩組早產(chǎn)兒胎齡越短所需的住院費(fèi)用越高，且兩組早產(chǎn)兒胎齡較低所需的住院費(fèi)用差距較大，胎齡≥33 周的早產(chǎn)兒兩組間住院總費(fèi)用比較，差異較小。體重≤1 000 g 的早產(chǎn)兒住院費(fèi)用高于體重＞1 000 g 的早產(chǎn)兒，與黨曉燕等[13]研究結(jié)論一致，在病例組內(nèi)，體重≤1 000 g 與＞1 000 g 的總費(fèi)用差距較大。胎齡較小早產(chǎn)兒和極低出生體重早產(chǎn)兒由于各器官發(fā)育不成熟，出生后容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、低血糖、肺炎、敗血癥、顱內(nèi)出血、貧血等并發(fā)癥[14]，需要更多、更頻繁的侵入性操作，如胃管、機(jī)械通氣等，進(jìn)而導(dǎo)致住院總費(fèi)用增高。提示應(yīng)加強(qiáng)孕期宣教和重視孕婦妊娠期疾病治療，延長(zhǎng)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)間。

本研究從社會(huì)學(xué)角度探究PICC 置入早產(chǎn)兒的CRBSI 經(jīng)濟(jì)成本，包括成本估算中的各項(xiàng)診斷費(fèi)用、層流潔凈病房床位費(fèi)等，其對(duì)醫(yī)院降低CRBSI發(fā)生率、降低醫(yī)療成本、提高效益至關(guān)重要[15]。研究中存在局限性：①研究只針對(duì)早產(chǎn)兒且樣本量有限，今后可進(jìn)行更大樣本、更廣泛人群的研究；②可能存在一些被忽略的、未被考慮的混雜因素而影響研究結(jié)果。如成本數(shù)據(jù)來自3 所醫(yī)院的NICU，各所醫(yī)院計(jì)費(fèi)人員計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，可能造成病例組和對(duì)照組早產(chǎn)兒成本差異。

有效的醫(yī)院預(yù)警和預(yù)防策略可以提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。明確可能歸因于CRBSI 的住院時(shí)間和費(fèi)用對(duì)于評(píng)估和制定新的預(yù)防策略具有指導(dǎo)價(jià)值。