張偉利

（山西省兒童醫(yī)院，山西030013）

兒童便血主要指兒童肛門所排出的大便中存在帶血的現(xiàn)象，包括大便帶血或全為血便[1]。無(wú)痛性慢性便血是小兒直腸及結(jié)腸息肉的主要癥狀[2]。電子腸鏡是診斷和治療腸息肉的常用手段，腸鏡下息肉切除是目前摘除息肉最常見(jiàn)、最理想的手術(shù)方法。本研究選取我科2019 年1 月—2019 年12 月行無(wú)痛腸鏡下息肉切除術(shù)的100 例患兒為研究對(duì)象，旨在探討在此類患兒中實(shí)施臨床護(hù)理路徑的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1 月—2019 年12 月我院電子結(jié)腸鏡下摘除結(jié)腸息肉的100 例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我院電子結(jié)腸鏡下結(jié)腸息肉摘除術(shù)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即除增生性息肉外的其他息肉，包括腺瘤性息肉、管狀腺瘤息肉、絨毛狀腺瘤息肉等；②年齡≤16 歲；③監(jiān)護(hù)人知情同意。100 例患兒中，男67 例,女33 例；年齡1～11 歲。按住院號(hào)單雙分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50 例。試驗(yàn)組：男37 例，女13 例；年齡在1～10 歲。對(duì)照組：男30 例，女20 例，年齡1～11 歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)行常規(guī)責(zé)任制整體護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，制訂及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)正確為患兒配置、服用瀉藥，囑咐術(shù)前禁食禁飲，交代腸鏡手術(shù)時(shí)間和具體方法，術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒生命體征，術(shù)后注意患兒有無(wú)腹脹、腹痛、腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后囑患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)等。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施臨床護(hù)理路徑。由主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士等人員組成專業(yè)小組，根據(jù)患兒具體情況，制定臨床護(hù)理路徑。①入院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士向患兒和家屬進(jìn)行入院宣教，介紹環(huán)境、相關(guān)制度，陪侍人管理制度等；給予患兒一級(jí)護(hù)理，囑患兒進(jìn)食流質(zhì)飲食、服用緩瀉劑，責(zé)任護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)藥物服用方法及用量，做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備；指導(dǎo)患兒和家屬正確留取標(biāo)本，完成相關(guān)化驗(yàn)及檢查；通知麻醉科、腸鏡室等相關(guān)科室做好手術(shù)前準(zhǔn)備。②入院第2 天，主管護(hù)士詢問(wèn)患兒大便次數(shù)及性狀，評(píng)估腸道清潔度，評(píng)估患兒精神狀況及合作程度；囑患兒術(shù)前6 h 禁食禁飲，遵醫(yī)囑為患兒靜脈補(bǔ)液、靜脈輸注抗生素；與患兒家屬簽署同意書，告知其檢查目的、潛在風(fēng)險(xiǎn)、處理措施及腸鏡檢查禁忌證等。主管護(hù)士護(hù)送患兒至腸鏡室，進(jìn)行腸鏡手術(shù)。③入院第3 天，術(shù)后視息肉數(shù)量、大小及位置決定禁食時(shí)間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液；囑患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)等；監(jiān)測(cè)病情變化，觀察患兒腹痛、腹脹、排氣及大便等情況。④入院第4 天～第5 天，觀察病人腹部癥狀、生命體征、大便性狀及有無(wú)出血、感染、穿孔等并發(fā)癥；復(fù)查便常規(guī)，進(jìn)行潛血試驗(yàn)，若無(wú)異常安排患兒出院，主管護(hù)士做好出院宣教，如患兒飲食、用藥等注意事項(xiàng)，并告知患兒家屬?gòu)?fù)診時(shí)間，若有不適及時(shí)就醫(yī)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患兒住院天數(shù)、腸道清潔度、家屬疾病知識(shí)知曉率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理服務(wù)滿意度。①腸道清潔度：于患兒入院第2 天采用Boston 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),該評(píng)分將結(jié)腸分為右側(cè)結(jié)腸(回盲部、升結(jié)腸)、中段結(jié)腸(橫結(jié)腸、降結(jié)腸)和左側(cè)結(jié)腸(乙狀結(jié)腸、直腸)，每段結(jié)腸評(píng)分為3 分，其中，結(jié)腸內(nèi)有無(wú)法清除的固體大便，黏膜無(wú)法看清，多見(jiàn)于未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的腸段計(jì)0 分；腸段內(nèi)部分黏膜顯示清楚,而另一部分黏膜因糞便及不透明液體殘留,黏膜顯示不清計(jì)1 分；結(jié)腸內(nèi)有少量小塊糞便及不透明液體殘留,黏膜顯示清楚計(jì)2 分；所有黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無(wú)糞便或不透明液體殘留計(jì)3 分。總分即3 段結(jié)腸得分之和，共9 分，評(píng)分4 分以上者為腸道清潔度效果好。②家屬疾病知識(shí)知曉率：于患兒術(shù)后第1 天詢問(wèn)家屬注意事項(xiàng)、手術(shù)方法、并發(fā)癥，知曉2 項(xiàng)及以上者判定為知曉，小于2 項(xiàng)者為不知曉。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：于患兒入院第4 天～第5 天評(píng)估其便血、腹痛發(fā)生情況。④護(hù)理服務(wù)滿意度：于患兒出院當(dāng)天詢問(wèn)家屬對(duì)于護(hù)理服務(wù)的態(tài)度，護(hù)理服務(wù)滿意度分為3 個(gè)等級(jí)，即非常滿意、一般滿意、不滿意?？倽M意人數(shù)=非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院天數(shù)、腸道清潔度、家屬疾病知識(shí)知曉率及患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較

3 討論

研究顯示：即使在全球最好的公共衛(wèi)生系統(tǒng)中，患病后的臨床護(hù)理也是分散的[3-5]。如果將資源優(yōu)先安排至專家護(hù)理服務(wù)之中，一方面會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)人無(wú)法獲得資源，另一方面也會(huì)使整體護(hù)理質(zhì)量難以提升。病人通常在疾病急性期接受住院治療后便出院并進(jìn)入門診隨訪[6-7]。在這一情境下，不論病人處于哪種護(hù)理環(huán)境，都難以達(dá)到二級(jí)預(yù)防的治療目標(biāo)[8]。臨床護(hù)理路徑干預(yù)作為一種新型護(hù)理模式，可以提高衛(wèi)生系統(tǒng)中的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源分配[9]，其以“人性化、科學(xué)化和專業(yè)化”為核心，通過(guò)成立專門的護(hù)理小組，明確護(hù)理人員職責(zé)，根據(jù)病人病情制定個(gè)性化臨床護(hù)理路徑表，嚴(yán)格按要求對(duì)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院進(jìn)行規(guī)范性護(hù)理，有利于為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，并提高護(hù)理工作效果及護(hù)理質(zhì)量[10]。

3.1 臨床護(hù)理路徑可以使護(hù)士的護(hù)理行為有計(jì)劃、有目的地實(shí)行 在任何過(guò)程中實(shí)施臨床路徑都可以改進(jìn)和更新專業(yè)人員的臨床實(shí)踐，使其更加統(tǒng)一[11]。臨床護(hù)理路徑的制定，有利于護(hù)理人員遵循已定的護(hù)理模式，每天按路徑內(nèi)容主動(dòng)實(shí)施護(hù)理措施，其可使護(hù)理工作流程清晰，減少護(hù)理工作的盲目性；同時(shí)，臨床護(hù)理路徑表的制定和實(shí)施也可使臨床護(hù)理行為變得更為高效、有序[12]，有利于縮短病人平均住院時(shí)間，并對(duì)病人住院成本進(jìn)行適當(dāng)、合理控制，提高服務(wù)質(zhì)量[13-16]。

3.2 臨床護(hù)理路徑可以改善護(hù)患關(guān)系，提高家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度 臨床護(hù)理路徑實(shí)施后要求護(hù)理人員主動(dòng)與患兒及其家屬接觸、溝通，幫助患兒及時(shí)解決疑問(wèn)，給予患兒尊重和理解，緩解患兒緊張與焦慮情緒，使患兒感受到關(guān)懷和重視，進(jìn)而提高家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

3.3 臨床護(hù)理路徑可以提高病人疾病知識(shí)水平，減少并發(fā)癥 胃腸息肉是兒科常見(jiàn)病，其中，少年腸息肉[17-20]在兒科病人胃腸息肉中所占比例較大。Van Hattem等[17]研究顯示：約1%的兒科病人受少年腸息肉影響。未成年人結(jié)腸息肉病（JPC）是少年腸息肉中較為罕見(jiàn)的類型，其特征是整個(gè)腸道內(nèi)會(huì)出現(xiàn)多處息肉，且研究顯示，JPC 通常與腺瘤改變、惡性腫瘤發(fā)生有關(guān)[17]。目前，對(duì)未成年人結(jié)腸息肉的治療主張多為在初次發(fā)現(xiàn)時(shí)即切除，而內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是治療結(jié)腸息肉的主要方法[21]。結(jié)腸息肉切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為出血和穿孔，出血原因可能是由于息肉切除術(shù)后殘端有焦痂形成, 焦痂過(guò)早脫落后形成潰瘍，可引起出血；而穿孔則可能與術(shù)后活動(dòng)過(guò)早、過(guò)多，進(jìn)食過(guò)早、食物過(guò)硬等因素有關(guān)。本研究中，對(duì)照組有6 例患兒出現(xiàn)便血癥狀，2 例患兒出現(xiàn)腹脹癥狀；而試驗(yàn)組有1 例患兒出現(xiàn)早期便血，復(fù)查腸鏡，鏡下顯示腸腔內(nèi)息肉切口處無(wú)滲血，考慮其出血為植入鈦夾時(shí)損傷所致，故給予繼續(xù)觀察并做好相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)等處理。試驗(yàn)組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，可能是由于臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士從飲食、患兒活動(dòng)情況及注意事項(xiàng)方面對(duì)患兒進(jìn)行健康宣教，使患兒能有效避免并發(fā)癥發(fā)生。湛琪[22]認(rèn)為將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)腸息肉無(wú)痛腸鏡高頻電凝電切術(shù)治療中效果顯著，其不僅對(duì)于機(jī)體康復(fù)、滿意度提升及健康知識(shí)掌握極為有利，還可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，這一結(jié)論與本研究結(jié)論相符。Brian 等[23]研究后也認(rèn)為，臨床路徑可能在改善預(yù)后方面有一定作用，與本研究結(jié)論相似。

總之，在腸息肉切除患兒中實(shí)行臨床護(hù)理路徑，能有效縮短患兒住院天數(shù)，提高患兒腸道清潔度、家屬疾病知識(shí)知曉率，降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。