羅雯懿，徐維虹，張悅玥，翁子寒，季 彬，朱海英，趙列賓

（上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海200127）

世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)資料顯示：全球每年約有150 萬(wàn)兒童出生時(shí)患有先天性心臟病。在我國(guó)，先天性心臟病發(fā)病率為0.6%～0.9%，居新生兒出生缺陷首位[1]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，疾病危重度高的心臟手術(shù)后患兒壓瘡發(fā)生率為16.9%。精益管理（lean management）是源于日本豐田汽車公司豐田生產(chǎn)體系的一整套科學(xué)管理模式[2]。目前，國(guó)內(nèi)已有醫(yī)院運(yùn)用精益管理手段對(duì)醫(yī)院藥房、手術(shù)室等部門進(jìn)行流程改造，取得了較好效果[3-4]。本研究利用精益管理模式對(duì)先天性心臟病圍術(shù)期壓瘡患兒的鏈?zhǔn)焦芾砹鞒踢M(jìn)行全方位改造，并驗(yàn)證新流程的應(yīng)用成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心臟中心共有105 張普通病床，50 張重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）床位，心臟?？剖中g(shù)室6 間，兒科先天性心臟病年手術(shù)量約3 800 例。

1.2 研究方法

1.2.1 成立精益項(xiàng)目小組并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 由醫(yī)院護(hù)理部、信息科、心臟中心手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室及其下屬病區(qū)等人員共同組成跨部門合作的精益項(xiàng)目小組，成員9 人。各科護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織和指揮協(xié)調(diào)；各科總帶教和信息科技術(shù)骨干負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)況調(diào)研、技術(shù)改進(jìn)、培訓(xùn)和再評(píng)價(jià)。聘請(qǐng)專業(yè)管理咨詢顧問進(jìn)行精益管理理論和相關(guān)應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，使團(tuán)隊(duì)成員充分掌握精益管理的相關(guān)知識(shí)和工具使用方法。

1.2.2 評(píng)估及分析壓瘡管理系統(tǒng)運(yùn)行問題 基于精益管理“關(guān)注流程，提高總體效率，消除浪費(fèi)，注重高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改善，提高顧客滿意度”的原則，項(xiàng)目小組成員于2017 年10 月—2017 年12 月對(duì)我院病人從入院開始涉及的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)等基礎(chǔ)資料進(jìn)行跟蹤、記錄；與相關(guān)部門管理人員及部分一線醫(yī)護(hù)人員深入交流，了解目前壓瘡管理體系現(xiàn)狀，運(yùn)用精益管理工具“價(jià)值流程圖”進(jìn)行分析，明確流程中的增值環(huán)節(jié)、非增值環(huán)節(jié)、浪費(fèi)環(huán)節(jié)。運(yùn)用精益管理工具“質(zhì)量屋”重點(diǎn)聚焦當(dāng)前影響護(hù)士工作效率的根本原因，并提出見效較快的3 個(gè)先天性心臟病患兒壓瘡癥狀改善關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，包括：基于先天性心臟病患兒術(shù)后特點(diǎn)進(jìn)行?？圃u(píng)估和干預(yù)；重視鏈?zhǔn)焦芾碇械目缈平话啵换谧o(hù)士能級(jí)把控壓瘡三級(jí)質(zhì)控，利用結(jié)構(gòu)化字典跟蹤分析。

1.2.3 制訂基于精益管理的改善措施 針對(duì)存在的主要問題，項(xiàng)目小組成員遵循精益管理原則，采用頭腦風(fēng)暴法并經(jīng)過反復(fù)論證，重新整合優(yōu)化信息化系統(tǒng)，制訂并實(shí)施如下改善措施。

1.2.3.1 基于先天性心臟病患兒術(shù)后特點(diǎn)進(jìn)行?？圃u(píng)估和干預(yù) 針對(duì)先天性心臟病手術(shù)方案，重新梳理先天性心臟病患兒的壓瘡發(fā)生高危因素，根據(jù)評(píng)估結(jié)果在信息化系統(tǒng)后臺(tái)生成不同的長(zhǎng)期或臨時(shí)的護(hù)理方案，包括手術(shù)室護(hù)士根據(jù)病人不同術(shù)式實(shí)施的護(hù)理方案以及監(jiān)護(hù)室6 項(xiàng)護(hù)理方案，即普通術(shù)后護(hù)理方案、延遲關(guān)胸護(hù)理方案、體外氧合膜肺護(hù)理方案、腎臟替代療法護(hù)理方案、營(yíng)養(yǎng)不良護(hù)理方案、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用護(hù)理方案。方案核心內(nèi)容遵照集束化皮膚管理原則[5]，從體位、支撐面、評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)及失禁護(hù)理方面融入?？铺攸c(diǎn)，幫助臨床護(hù)士提供標(biāo)準(zhǔn)化皮膚護(hù)理。

1.2.3.2 重視鏈?zhǔn)焦芾碇械目缈平话?針對(duì)鏈?zhǔn)焦芾碇猩婕暗目缈平唤影?，信息化列表能及時(shí)幫助接班科室直接查詢到交班科室對(duì)患兒的全部評(píng)估和干預(yù)；根據(jù)壓瘡所處狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)注，如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患兒標(biāo)注為黃色，壓瘡發(fā)生患兒標(biāo)注為紅色，以便使交接班信息一目了然；交接班者采用工號(hào)完成壓瘡交接班，以便管理者后臺(tái)追溯交接班質(zhì)量。

1.2.3.3 基于護(hù)士能級(jí)把控壓瘡三級(jí)質(zhì)控，利用結(jié)構(gòu)化字典跟蹤分析 針對(duì)護(hù)士能級(jí)將壓瘡信息化系統(tǒng)權(quán)限進(jìn)行梳理，N0～N2A 護(hù)士開放壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡發(fā)生、壓瘡干預(yù)以及交接班基礎(chǔ)錄入權(quán)限；N2B～N3 護(hù)士除開放基礎(chǔ)錄入權(quán)限外增加壓瘡分析、壓瘡跟蹤以及壓瘡會(huì)診權(quán)限；N4 護(hù)士除以上權(quán)限外增加全院壓瘡患兒數(shù)據(jù)查看以及全院壓瘡護(hù)理數(shù)據(jù)回顧和分析，包括可查看各科室壓瘡現(xiàn)發(fā)生率、構(gòu)成比、愈合率、干預(yù)達(dá)標(biāo)率、跟蹤完成率等數(shù)據(jù)。此外，跟蹤分析采用結(jié)構(gòu)化的護(hù)理術(shù)語(yǔ)，將常見原因做成結(jié)構(gòu)化字典庫(kù)，便于臨床錄入和統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①護(hù)士滿意度：2018 年7 月30 日—2018 年8 月3 日對(duì)涉及的3 個(gè)普通病區(qū)、1 間心臟外科監(jiān)護(hù)室及6 間手術(shù)室的127 名護(hù)士進(jìn)行集體培訓(xùn)、考核，2018 年8 月10 日，正式將基于精益項(xiàng)目構(gòu)建的先天性心臟病患兒圍術(shù)期壓瘡鏈?zhǔn)焦芾硇畔⒒到y(tǒng)應(yīng)用于心胸外科患兒，2018 年8 月20 日采用自設(shè)問卷對(duì)鏈?zhǔn)焦芾磉^程中涉及的護(hù)士進(jìn)行電子問卷調(diào)查，問卷涉及13 個(gè)條目，1～12 個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，非常不滿意計(jì)1 分，滿意計(jì)5 分，條目13 是對(duì)鏈?zhǔn)焦芾砬昂蟮? 個(gè)系統(tǒng)（信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)）的總體滿意度打分，總分1～10 分，非常不滿意計(jì)1 分，非常滿意計(jì)10分。N0～N2A 護(hù)士完成10 個(gè)條目的評(píng)分(條目1～條目9，條目13），N2B～N4 護(hù)士完成所有13 個(gè)條目的評(píng)分。經(jīng)檢驗(yàn)，自設(shè)問卷Cronbach′α 系數(shù)為0.92,專家效度為0.96。②文書記錄耗時(shí)：在系統(tǒng)試行階段（2018年7 月）收集文書記錄耗時(shí)數(shù)據(jù)。紙質(zhì)版系統(tǒng)文書記錄耗時(shí)數(shù)據(jù)收集時(shí)，由床位護(hù)士將當(dāng)班患兒評(píng)估為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)情況、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)每日護(hù)理評(píng)估情況、當(dāng)班患兒發(fā)生壓瘡情況、壓瘡發(fā)生每日護(hù)理評(píng)估情況等內(nèi)容記錄于傳統(tǒng)紙質(zhì)文書上；信息化系統(tǒng)文書記錄耗時(shí)數(shù)據(jù)收集時(shí)，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士采用壓瘡鏈?zhǔn)焦芾硐到y(tǒng)完成當(dāng)班患兒評(píng)估及數(shù)據(jù)記錄，包括壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)情況、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)每日護(hù)理評(píng)估情況、當(dāng)班患兒發(fā)生壓瘡情況、壓瘡發(fā)生每日護(hù)理評(píng)估情況等。項(xiàng)目組成員用秒表記錄文書記錄耗時(shí)。跟蹤記錄5 個(gè)班次。③文書重復(fù)記錄情況：由項(xiàng)目組成員對(duì)系統(tǒng)試行階段（2018 年7月）信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)記錄的所有文書重復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行稽核。④壓瘡發(fā)生率：將2017 年10 月—2017年12 月接受先天性心臟病手術(shù)治療的871 例患兒納入紙質(zhì)版系統(tǒng)組，將2018 年9 月—2018 年11 月接受先天性心臟病手術(shù)治療的963 例患兒納入信息化系統(tǒng)組，對(duì)兩組患兒壓瘡發(fā)生率進(jìn)行比較。未發(fā)生壓瘡即受壓部位及骨隆突部位未發(fā)生異常表現(xiàn)；發(fā)生壓瘡時(shí)采用2016 版美國(guó)壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）[6]對(duì)壓瘡等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士滿意度 本次滿意度調(diào)查共納入127 名護(hù)士，其中手術(shù)室專職心臟外科手術(shù)護(hù)士25 人,心臟外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士67 人,心臟外科普通病區(qū)護(hù)士35 人；N0～N2A 護(hù)士112 人，N2B～N3 護(hù)士13 人，N4 專科護(hù)士2 人；心臟外科工作年限6（3，13）年。護(hù)士滿意度情況詳見表1～表4。

表1 不同病區(qū)的護(hù)士對(duì)信息化系統(tǒng)的界面及干預(yù)內(nèi)容滿意度比較（±s） 單位：分

表1 不同病區(qū)的護(hù)士對(duì)信息化系統(tǒng)的界面及干預(yù)內(nèi)容滿意度比較（±s） 單位：分

病區(qū)手術(shù)室監(jiān)護(hù)室普通病房F 值P病區(qū)手術(shù)室監(jiān)護(hù)室普通病房F 值P人數(shù)25 67 35界面簡(jiǎn)單明了4.16±1.14 4.19±0.88 4.26±1.67 0.079 0.924日常評(píng)估方便迅速4.00±1.15 4.00±0.95 4.11±1.18 0.147 0.863重點(diǎn)信息突出4.00±1.08 4.21±0.88 4.11±1.18 0.407 0.666交接班方便迅速3.96±1.24 3.94±1.07 3.89±1.13 0.039 0.962措施組套功能有助于臨床應(yīng)用4.00±1.15 4.03±1.06 4.11±1.02 0.102 0.903運(yùn)行速度快3.84±1.31 4.04±1.12 4.20±0.96 0.752 0.473便于高?；純涸u(píng)估和干預(yù)4.00±1.15 4.15±0.97 4.31±1.02 0.704 0.496信息及時(shí)更新3.84±1.34 4.13±1.09 4.20±1.02 0.837 0.436便于壓瘡的評(píng)估干預(yù)3.96±1.17 4.09±1.01 4.37±1.06 1.277 0.283

表2 不同病區(qū)的N2B 及以上護(hù)士對(duì)信息化系統(tǒng)的質(zhì)量控制滿意度比較[M(P25，P75)] 單位：分

表3 護(hù)士對(duì)兩個(gè)系統(tǒng)的總體臨床滿意度比較（±s） 單位：分

表3 護(hù)士對(duì)兩個(gè)系統(tǒng)的總體臨床滿意度比較（±s） 單位：分

注：t=2.735，P=0.007。

組別信息化系統(tǒng)組紙質(zhì)版系統(tǒng)組滿意度6.74±2.11 6.01±2.29人數(shù)127 127

表4 不同病區(qū)護(hù)士對(duì)兩個(gè)系統(tǒng)的臨床滿意度比較（±s） 單位：分

表4 不同病區(qū)護(hù)士對(duì)兩個(gè)系統(tǒng)的臨床滿意度比較（±s） 單位：分

病區(qū)手術(shù)室監(jiān)護(hù)室普通病房F 值P人數(shù)25 67 35信息化系統(tǒng)6.40±2.31 6.63±2.04 7.20±2.08 1.259 0.288紙質(zhì)版系統(tǒng)5.76±2.52 6.04±2.32 6.11±2.10 0.191 0.826

2.2 信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)的文書記錄耗時(shí)比較 （見表5）

表5 信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)文書記錄耗時(shí)比較[M(P25，P75)] 單位：s

2.3 信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)文書重復(fù)記錄情況比較 壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人紙質(zhì)版系統(tǒng)護(hù)理文書重復(fù)項(xiàng)目為149 項(xiàng)，信息化系統(tǒng)護(hù)理文書重復(fù)項(xiàng)目為0 項(xiàng)；發(fā)生壓瘡病人的紙質(zhì)版系統(tǒng)護(hù)理文書重復(fù)項(xiàng)目為239 項(xiàng)，信息化系統(tǒng)護(hù)理文書重復(fù)項(xiàng)目為0 項(xiàng)。

2.4 采用信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)的患兒一般資料及壓瘡發(fā)生率比較（見表6）

表6 采用信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)的患兒一般資料及壓瘡發(fā)生率比較

3 討論

3.1 以需求為導(dǎo)向的壓瘡鏈?zhǔn)焦芾砹鞒?壓瘡鏈?zhǔn)焦芾硎且圆∪藦娜朐旱匠鲈旱恼麄€(gè)院內(nèi)壓瘡管理為鏈條式，環(huán)環(huán)相扣，連續(xù)性、多科室合作的管理模式[6]。目前，先天性心臟病術(shù)后患兒難免壓瘡的防控工作仍在單一的護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)開展，患兒在上個(gè)科室的病情變化、保護(hù)措施效果評(píng)價(jià)、高危因素防控等信息無(wú)法被下個(gè)科室捕獲，導(dǎo)致病人圍術(shù)期壓瘡護(hù)理存在較大局限性和干預(yù)措施斷層。有文獻(xiàn)指出，多團(tuán)隊(duì)合作中目標(biāo)、責(zé)任歸屬以及溝通不良可導(dǎo)致鏈?zhǔn)焦芾碇卸鄨F(tuán)隊(duì)進(jìn)行難免性壓瘡管理面臨挑戰(zhàn)[7]。本研究針對(duì)這一問題采取精益管理模式，傾聽鏈?zhǔn)焦芾碇懈鞑块T參與者意見，以患兒需求為導(dǎo)向，建立鏈?zhǔn)焦芾聿呗?，有利于達(dá)到客戶滿意，表3 結(jié)果顯示：護(hù)士對(duì)信息化系統(tǒng)的滿意度較高，表明本次信息化系統(tǒng)得到臨床使用者和管理者的一致認(rèn)可。

3.2 精益管理有利于促進(jìn)壓瘡鏈?zhǔn)礁咝Ч芾?精益管理的目標(biāo)是為客戶提供滿意的產(chǎn)品與服務(wù)的同時(shí)，把浪費(fèi)降到最低程度。常見的浪費(fèi)有：錯(cuò)誤、庫(kù)存積壓、過度生產(chǎn)、多余勞動(dòng)、過多等待、多余搬運(yùn)等[2]。研究者對(duì)壓瘡現(xiàn)有流程進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)的浪費(fèi)有：多余勞動(dòng)（預(yù)報(bào)耗時(shí)520 s，發(fā)生壓瘡填報(bào)耗時(shí)480 s）以及過多等待（逐級(jí)上報(bào)需依賴紙質(zhì)文書傳遞）。表5 結(jié)果顯示：壓瘡鏈?zhǔn)焦芾砼c精益管理理念結(jié)合后，將交接班科室間頻繁輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，可以降低文書記錄耗時(shí)，減少填報(bào)表單、重復(fù)項(xiàng)目書寫的工作量及時(shí)間浪費(fèi)情況，既可以提升臨床皮膚護(hù)理工作效率，又可以保證患兒的安全。

3.3 精益管理提高了壓瘡防范意識(shí) 表6 結(jié)果顯示：采用信息化系統(tǒng)和紙質(zhì)版系統(tǒng)的壓瘡預(yù)報(bào)人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前國(guó)內(nèi)壓瘡上報(bào)流程主要為病區(qū)、科室、護(hù)理部[8]。由于規(guī)范化的數(shù)據(jù)采集技術(shù)較缺乏，可能導(dǎo)致壓瘡漏報(bào)或上報(bào)數(shù)據(jù)不真實(shí)的情況，從而影響數(shù)據(jù)完整性[9]。信息化系統(tǒng)可以建立患兒住院期間的信息串聯(lián)，減少對(duì)人力、時(shí)間的浪費(fèi)，也有利于提高護(hù)士填報(bào)依從性。

4 小結(jié)

本研究基于精益項(xiàng)目構(gòu)建先天性心臟病患兒圍術(shù)期壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾硇畔⒒到y(tǒng)，取得一定成效，未來(lái)將通過信息化數(shù)據(jù)采集對(duì)壓瘡發(fā)生率進(jìn)行有效管控，降低壓瘡發(fā)生率。