馬麗娟，林 麗，朱 娓，陳 玲

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院,新疆830011）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,PICC）具有操作便捷、安全性高、留置時間長、維護難度小等優(yōu)勢，能夠為病人提供7 d 至1 年的靜脈治療，有利于減少對機體血管的損傷，避免因反復穿刺加重病人痛苦，是腫瘤病人營養(yǎng)和化療的良好靜脈通道[1-2]。近年研究顯示：腫瘤病人因凝血功能差、免疫力低下及靜脈損傷較重等因素影響，長期PICC 置管留置過程中依舊存在多種不良事件和無法預測的護理風險，如感染、置入導管滑脫或易位、靜脈血栓生成等，顯著加重病人痛苦和心理負擔[3-4]。為提高護士對PICC 置管的認識和防范PICC 置管的護理風險，避免PICC 置管過程中不良事件發(fā)生，多位學者建議將風險防范管理體系應用于PICC 置管化療病人中。風險防范管理體系是對醫(yī)院環(huán)境、管理程序、設備、醫(yī)務人員、藥物等風險因素進行的管理活動，20世紀80 年代被歐美管理者率先引入醫(yī)院管理工作中[5-7]。宮頸癌作為嚴重威脅女性健康的疾病之一，目前治療仍以手術為主，但后期化療是其治療過程中不可或缺的重要輔助[8]。本研究將風險防范管理體系引入宮頸癌PICC 置管化療病人護理中，旨在探究風險防范管理體系在確保宮頸癌PICC 置管化療病人管路安全、預防病人置管過程中不良事件等方面的價值，并為提高臨床宮頸癌PICC 置管化療安全性,降低相關不良事件發(fā)生等提供一定的科學依據，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年6 月—2019 年6 月我院收治的150例接受化療的宮頸癌病人作為研究對象。納入標準：①經病理檢查證實為宮頸癌；②符合化療相關指征。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并嚴重心腦血管疾病、肝、腎功能不全等疾病；③意識模糊或存在精神障礙；④依從性差或不同意參加本研究。采用隨機數字表法將病人分為試驗組和對照組，每組75 例。兩組病人年齡、病理分型、腫瘤分期等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究均在病人知情并同意下進行，且經我院倫理委員會批準。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 進行PICC 置管化療常規(guī)護理管理。①穿刺前嚴格把握PICC 置管適應證與禁忌證，對有胸腔高壓、血栓史、凝血功能障礙等禁忌證病人充分解釋，建議應用其他途徑進行化療，避免出現穿刺失敗、穿刺導致出血等不良事件，增加病人負擔。充分掌握行PICC 置管的化療病人的病歷資料，與病人充分溝通，認真履行操作前的告知義務，向病人解釋置管材料、價格及操作目的等，提高病人對PICC 置管的認識和依從性，并向病人講解穿刺過程中配合方式、導管使用及維護注意事項。評估病人雙上肢血管情況，選擇適當靜脈置管（首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，一般不選擇頭靜脈）[9]。②選擇工作經驗豐富、無菌觀念強、穿刺技術好且經過正規(guī)培訓的醫(yī)師進行操作，穿刺時注意取得病人配合，指導病人擺放好體位，減少操作區(qū)域人員流動，操作中動作輕柔，指導病人放松身體、均勻呼吸，避免送管困難，穿刺前預估導管深度，保證插管深度合適，避免導管誤入右心房，必要時可借助B超輔助定位，力求操作一次成功，避免反復穿刺加重病人痛苦和心理負擔，降低術后靜脈炎發(fā)生率[10-11]。

1.2.2 試驗組 科室成立由主治醫(yī)師、護士長、護理組長等組成的PICC 置管化療風險防范管理小組，負責實施風險防范管理。風險防范管理內容包括風險識別與評估、風險控制與防范、風險應對計劃、風險防范效果評價，具體如下。

1.2.2.1 風險識別與評估 結合試驗組病人自身病情，對每例病人PICC 置管化療穿刺前、穿刺時及置管過程可能存在的風險進行充分識別與評估，并對置管過程中發(fā)生風險的不確定程度及可能造成的傷害程度進行量化。穿刺前溝通是否充分將直接影響病人對PICC 置管化療的心理認知程度及配合程度；穿刺過程中操作者的經驗、技術水平、操作細節(jié)等關系到病人置管成功率；置管過程合理、規(guī)范對養(yǎng)護導管具有重要意義；化療結束后導管維護效果也將影響導管的后續(xù)使用情況[12]。

1.2.2.2 風險控制與防范 ①加強對病人的心理護理。多數病人得知自己身患癌癥時會表現出不同程度的焦慮和壓抑等不良情緒，PICC 置管化療屬于侵入性操作，且置管時間較長，化療后脫發(fā)等不良反應也十分明顯，上述因素均會進一步加重病人心理負擔，所以，需注意向病人講解PICC 置管化療相關知識及注意事項，爭取病人家屬支持和幫助，針對性地調節(jié)病人心理狀態(tài)，幫助病人積極、樂觀地面對PICC 置管操作和化療后脫發(fā)等不良反應，提高病人治療依從性。②PICC置管后24 h 密切觀察病人穿刺點滲血情況，前6 h 應用彈力繃帶加壓止血，同時注意觀察病人置管側上肢皮膚溫度和顏色，保證病人血液循環(huán)通暢。PICC 置管24 h 后首次換藥，而后每周更換1 次或2 次，換藥時注意嚴格無菌操作。定期檢查導管固定情況、頭端定位及通暢性能等，及時處理貼膜卷曲、出汗、出血等異常情況。采用50 U/mL 肝素生理鹽水脈沖式沖管，并正壓封管[13]?；熎陂g注意化療藥物輸注速度和順序，先輸注非發(fā)泡類化療藥物，再輸注發(fā)泡類化療藥物；若同為發(fā)泡類化療藥物，先輸注劑量少的藥物，再輸注劑量多的藥物，連續(xù)輸注不同化療藥物時應用生理鹽水或葡萄糖溶液沖洗導管。輸注全腸外營養(yǎng)液(TPN)、血制品或甘露醇后及時沖洗導管，非耐高壓性導管行CT 檢查時禁止經PICC 導管高壓輸注造影劑，以避免導管斷裂?；熎陂g加強對PICC 置管病人的維護宣教，保持置管部位局部干燥、清潔，采用透明貼膜固定導管，預防穿刺部位發(fā)生過敏性皮炎，囑病人未經醫(yī)師同意不可擅自將貼膜撕下。PICC 置管一般不會對病人日常工作、體育鍛煉、家務勞動等產生較大影響，但應注意避免使用PICC 置管側手臂進行過重勞動，避免使用該側手臂進行提舉重物等持重活動及鍛煉，避免進行游泳等浸泡導管周圍無菌區(qū)的活動，若導管周圍發(fā)生浸水等問題及時聯(lián)系護士根據操作規(guī)程更換貼膜。注意穿刺點周圍皮膚有無疼痛、紅腫、滲出等情況，若發(fā)生異常及時聯(lián)系醫(yī)護人員[14-15]。③提高醫(yī)護人員風險控制與防范意識，定期檢查風險防范管理小組工作，并根據檢查結果進行組內分析、討論和總結，必要時定期邀請有關專家參加專題會議，對工作過程中出現的問題進行探討并制定處理方案，進一步提高科室風險防范管理水平。

1.2.2.3 風險應對計劃 穿刺點出血時可采取物理壓迫、彈力繃帶加壓包扎、外敷藥物、明膠海綿按壓等方式止血；導管內血栓堵塞可應用5 000 U/mL 尿激酶重復溶栓，每次保留30～60 min；發(fā)生靜脈炎時可采取抬高患肢、局部溫熱濕敷、局部外用50%硫酸鎂等方式處理；注意拔管技巧，導管發(fā)生斷裂時可采取導管修復、靜脈切開手術等方式處理；PICC 置管局部感染可采取清除膿性分泌物、藥物抗感染治療等方式處理，對于血源性感染應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，選擇合適的敷貼，保證正壓接頭及肝素帽無菌，發(fā)生相關感染性癥狀時應及時拔管[16]。

1.2.2.4 風險防范效果評價 病人出院前1 d 采用科室自制問卷對其進行問卷調查，了解病人對宮頸癌PICC 置管化療期間應用風險防范管理體系的滿意度。

1.3 評價指標 對兩組病人PICC 導管留置時間、PICC 置管期間不良事件發(fā)生情況進行比較，并采用自制問卷于病人出院前1 d 對其護理滿意度及導管維護依從性進行調查。不良事件主要包括導管堵塞、導管脫落、導管異位、感染、穿刺點出血、靜脈血栓、機械性靜脈炎及過敏性皮炎等。滿意度問卷滿分100 分，≥85分表示非常滿意，71～84 分表示滿意，≤70 分表示不滿意，滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。依從性問卷結合臨床實際工作情況制定，共7項內容，包括到正規(guī)機構維護、每日自我觀察、未出現延期維護、做好洗澡保護、置管側肢體活動正常、合理使用保護套和并發(fā)癥問題，前6 個問題答案分別為“是”“有時”“否”，量表折算為百分制，≥85 分表示依從性良好，71～84 分表示依從性一般，≤70 分表示依從性差，依從率=（依從性良好例數+依從性一般例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人導管留置時間、對護理的滿意度及導管維護依從性比較（見表2）

表2 兩組病人導管留置時間、對護理的滿意度及導管維護依從性比較

2.2 兩組病人PICC 置管不良事件發(fā)生情況比較（見 表3）

表3 兩組病人PICC 置管不良事件發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

目前，PICC 置管在腫瘤病人化療中應用廣泛，PICC 置管能夠避免反復穿刺；同時，化療藥物通過PICC 抵達機體中心靜脈，并通過藥物滲透作用可以使其濃度降低，有助于降低其對外周血管及穿刺部位皮膚的沖擊力；此外，PICC 置管后病人活動受限程度較小，痛苦較輕，對提高病人生活質量也具有積極意義[17-18]。但近年實踐顯示：PICC 導管長期滯留依舊存在感染、導管堵塞、機械性靜脈炎等護理不良事件發(fā)生風險?？偨Y上述不良事件發(fā)生的原因，主要包括：通過PICC 輸注具有刺激性的化療藥物后未及時對管腔進行清洗；部分病人因發(fā)熱等原因，出汗量大，導管穩(wěn)固性降低；病人缺乏相關護理知識，可能出現體位變化、活動量大等問題；PICC 置管敷貼不佳，導致導管意外脫出；PICC 置管期間護士未嚴格遵循無菌原則，導致置管期間感染等問題發(fā)生。由此可見，展開護理風險防范管理，加強對PICC 置管化療病人的護理，對避免及預防護理不良事件發(fā)生具有重要意義[19-20]。

風險防范管理體系針對醫(yī)務人員、病人、醫(yī)療設備及醫(yī)療環(huán)境等風險因素進行管理，對病人實施風險防范管理體系，對要素進行質量控制，有助于從管理職能層面促進科室護理工作深入發(fā)展[21]。美國等發(fā)達國家不僅具有完善的PICC 風險管理制度和體系，還建立了風險防范信息管理系統(tǒng)，重視了對醫(yī)務人員風險意識的教育及培訓，實現了醫(yī)療機構風險防范與保險行業(yè)的聯(lián)系。我國研究者也逐漸重視了風險防范管理，并開展了多項研究，結果顯示：在臨床護理工作中引入風險防范管理理念對減少不良事件發(fā)生、提高臨床護理工作質量、避免醫(yī)患糾紛和護理投訴具有積極意義[22-23]。

宮頸癌已成為目前全球最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病年齡呈雙峰分布（35～40 歲和60～65 歲），臨床針對宮頸癌主要實施以手術治療為主的綜合治療方案，該方案適用于腫瘤分期Ⅰ期或Ⅱ期病人，為遏制腫瘤發(fā)展、殺滅血液系統(tǒng)中的腫瘤細胞，手術治療后常應用化學藥物輔助治療[24]。本研究將風險防范管理理念引入宮頸癌PICC 置管化療病人的臨床護理工作中，通過成立風險防范管理小組，進行專業(yè)風險防范管理培訓，保證宮頸癌PICC 置管化療病人得到科學的護理；通過積極向病人及家屬普及PICC 維護相關知識，有助于提高病人及家屬對醫(yī)院的信賴感，醫(yī)患關系得到有效改善；通過完善PICC 置管操作及護理程序，不僅能提高醫(yī)務人員操作水平和護士專業(yè)素養(yǎng)，也有助于科學規(guī)避風險[25]。本研究結果顯示：宮頸癌PICC置管化療病人應用風險防范管理體系能對現有及潛在的風險進行有效識別、分析和評估，對存在的護理風險做出有效的控制和防范，并及時制定應對策略，對降低護理期間不良事件發(fā)生率、提高PICC 留置時間具有重要意義，同時，病人對護理滿意度和導管維護依從性均提高。