熊春紅，熊淑明，王小云，李 欣，方 亮

（南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西330006）

髖部骨折是老年人較常見疾病，隨著人口老齡化程度不斷加深，老年髖部骨折發(fā)病數(shù)增加。譫妄是急性發(fā)作的大腦功能障礙綜合征，其主要特點包括精神狀態(tài)變化和波動、注意力不集中、思維紊亂和意識改變等。研究顯示：老年髖部骨折病人中譫妄發(fā)生率為53%[1]，老年髖部骨折病人發(fā)生譫妄后可能進一步導致病人住院成本增高，住院時間延長，死亡率增加。譫妄危險因素較多，其中可控因素包括阿片類藥物使用、全身麻醉、留置導尿管、感染和活動量等[2-4]，不可控因素包括年齡、癡呆史等。營養(yǎng)不良或風險與髖部功能、行走步態(tài)等相關[5-6]，它是老年髖部骨折病人常見并發(fā)癥，在老年髖部骨折病人中發(fā)生率為48%[7]。文新平等[8]對術前營養(yǎng)不良與老年髖部骨折術后譫妄發(fā)生率的關聯(lián)性進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人術前營養(yǎng)不良與術后譫妄的發(fā)生存在明顯的關聯(lián)性，術前營養(yǎng)狀況越差發(fā)生術后譫妄發(fā)生風險越高。由于營養(yǎng)狀態(tài)在圍術期及術后均可以通過臨床干預來改善，其可被認為是譫妄的又一可控危險因素，對預防譫妄發(fā)生意義重大。Nomogram 模型被認為是一種基于循證醫(yī)學、精準治療、準確的預后評估方法[9-10]。在Zhang等[11]構建的老年髖部骨折Nomogram 模型中，未將術前營養(yǎng)狀態(tài)納入其中。本研究擬在采用微型營養(yǎng)評定簡法（MNA-SF）評估病人術前營養(yǎng)狀態(tài)基礎上構建病人術后6 個月內(nèi)譫妄發(fā)生的Nomogram 模型。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年1 月—2019 年1 月在我院就診的老年髖部骨折病人作為研究對象。納入標準：①年齡＞65 歲；②髖部骨折（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折）；③擇期手術（半髖關節(jié)置換術、切開復位內(nèi)固定術）。排除標準：①有精神分裂癥、癲癇、帕金森癥、腦損傷或腦部手術史；②存在表達及聽力障礙；③存在嚴重的肝功能不全（Child-Pugh C級）、嚴重的腎功能不全（手術前需要接受透析治療）、惡性腫瘤和貧血；④血常規(guī)、生化常規(guī)等檢查結果數(shù)據(jù)不完整。最終納入325 例病人，其中男166 例，女159例；年齡65～85（70.12±7.14）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、基礎病史（癡呆史、冠心病史、糖尿病史）、骨折類型（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折）、手術類型（半髖關節(jié)置換術、切開復位內(nèi)固定術）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、輸血量、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）。

1.2.2 營養(yǎng)評估 病人入院24 h 即采用MNA-SF 量表完成營養(yǎng)狀態(tài)評估。MNA-SF 量表評價項目包括近期體重變化、飲食情況、BMI、疾病、活動能力、心理狀態(tài)，總分14 分，≤7 分為營養(yǎng)不良，8～11 分為存在營養(yǎng)不良風險，12～14 分為營養(yǎng)正常。

1.2.3 譫妄診斷 根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》4版修訂版（DSM-IV-TR）[12]及意識障礙評估法（CAM）[13]對病人術后譫妄進行診斷。CAM 包括4 個條目：發(fā)病急、病程波動；注意力不集中；思維紊亂；意識水平的改變。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗；采用ROC 曲線獲得定量資料的最佳截斷值；譫妄獨立危險因素采用多因素Logistic 回歸分析，計算風險比（HR）；Nomogram 模型根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結果和R 3.5.2 中的rms 軟件包繪制并進行內(nèi)部驗證，計算一致性指數(shù)（C-index）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同營養(yǎng)狀態(tài)病人臨床資料比較 根據(jù)MNA-SF評分，325 例病人中，營養(yǎng)正常病人119 例（36.6%），存在營養(yǎng)不良風險病人144 例（44.3%），營養(yǎng)不良病人62 例（19.1%）。不同營養(yǎng)狀態(tài)病人臨床資料比較見表1。

表1 不同營養(yǎng)狀態(tài)病人臨床資料比較

（續(xù)表）

2.2 ROC 曲線分析結果 將連續(xù)性變量采用ROC曲線（術后譫妄=1）進行分析并計算最佳截斷值，根據(jù)最佳截斷值將連續(xù)變量轉化為二分類變量。年齡、BMI、MMSE 評分、Hb、ALB、輸血量的ROC 曲線均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同連續(xù)性變量ROC 曲線分析結果

2.3 Logistic 回歸分析結果 單因素Logistic 回歸結果顯示：年齡≥73 歲、MMSE 評分＜23 分、有癡呆史、有糖尿病史、Hb＜111.7 g/L、ALB＜32.1 g/L、輸血量≥2 U、存在營養(yǎng)不良風險、營養(yǎng)不良均是術后譫妄發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。將上述指標納入多因素Logistic 回歸,結果顯示：年齡≥73 歲（HR=1.830）、MMSE 評分＜23 分（HR=2.016）、有癡呆史（HR=6.578）、有糖尿病史（HR=2.785）、存在營養(yǎng)不良風險（HR=5.278）、營養(yǎng)不良（HR=3.505）是術后譫妄發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 單因素Logistic 回歸分析結果

（續(xù)表）

表4 多因素Logistic 回歸分析結果

2.4 Nomogram 模型建立與結果驗證 將多因素Logistic 回歸結果中的獨立危險因素作為預測因子構建Nomogram 模型，見圖1。經(jīng)過100 次抽樣內(nèi)部驗證，理想值與實際值之間符合度的平均絕對誤差為0.025，C-index 為0.858，95%CI（0.668，0.925），該Nomogram模型預測與實際觀測結果吻合度較好，見圖2。

圖1 預測術后譫妄的Nomogram 模型

圖2 Nomogram 模型預測術后譫妄的校準曲線

3 討論

3.1 老年髖部骨折病人營養(yǎng)狀況及譫妄發(fā)生情況MNA-SF 量表被歐洲腸內(nèi)外營養(yǎng)學會（ESPEN）、國際老年病學協(xié)會（IAGG）和國際老年營養(yǎng)學會（IANA）推薦使用，其在營養(yǎng)不良診斷方面的優(yōu)勢包括易于應用、簡單易懂和不需要實驗室數(shù)據(jù)，且與BMI、ALB 診斷具有較好的一致性[14]。此外，與BMI、ALB 相比，MNA-SF 量表在預測營養(yǎng)不良相關預后方面更加準確[15]。本研究采用MNA-SF 量表作為營養(yǎng)不良篩查工具對老年髖部骨折病人進行評估，結果顯示：325 例病人中，營養(yǎng)正常病人119 例（36.6%），存在營養(yǎng)不良風險病人144 例（44.3%），營養(yǎng)不良病人62例（19.1%）。與Malafarina 等[16]研究結果相似。說明老年髖部骨折病人營養(yǎng)狀況不佳。對不同營養(yǎng)狀況病人術后譫妄發(fā)生情況進行比較，結果顯示：不同營養(yǎng)狀況病人術后譫妄發(fā)生情況不完全相同（P＜0.05）。提示老年髖部骨折病人營養(yǎng)狀況與術后譫妄發(fā)生情況具有相關性。

3.2 老年髖部骨折病人譫妄發(fā)生危險因素 多因素Logistic 回歸結果顯示：年齡≥73 歲、MMSE 評分＜23分、有癡呆史、有糖尿病史均是老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素。年齡是多種疾病預后不良的獨立危險因素。本研究結合ROC 曲線得出≥73 歲的老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的可能性為＜73歲病人的1.830 倍，提示在對≥73 歲的老年髖部骨折病人實施護理時應加大關注力度。MMSE 評分常用于術前評估病人精神狀態(tài)。本研究結果顯示：MMSE評分＜23 分是老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，與Mazzola 等[17]研究結果“MMSE 評分＜24 分是老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素”相似。有癡呆史的病人易發(fā)生譫妄[18]，本研究中，有癡呆史的病人發(fā)生譫妄的可能性為無癡呆史病人的6.578 倍，而Edelstein 等[19]研究結果稍高于本研究結果，其研究顯示：有癡呆史的病人發(fā)生譫妄的可能性為無癡呆史病人的8 倍。糖尿病病人可能因內(nèi)分泌紊亂繼發(fā)譫妄[20]，如病人電解質平衡紊亂、代謝異常、營養(yǎng)缺乏或過剩（包括葡萄糖、復合維生素B、水和抗氧化劑）可能使正常的大腦功能受到直接影響，進而繼發(fā)譫妄[21]；同時，高血糖也可能增加神經(jīng)元活性氧，引起炎癥和神經(jīng)退行性變，導致進行性腦結構異常，進而引起大腦功能障礙和認知儲備降低，增加譫妄風險[22]。此外，本研究將營養(yǎng)評估結果納入老年髖部骨折病人術后譫妄的危險因素研究，多因素Logistic 回歸結果顯示：存在營養(yǎng)不良風險、營養(yǎng)不良均是老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，營養(yǎng)狀態(tài)越差病人術后發(fā)生譫妄的可能性越高，與Mazzola 等[17]研究結果相似，Mazzola 等[17]研究表明：營養(yǎng)不良老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的可能性是營養(yǎng)正常病人的3倍，存在營養(yǎng)不良風險的病人術后發(fā)生譫妄的可能性是營養(yǎng)正常病人的2.5 倍。

3.3 老年髖部骨折病人譫妄獨立危險因素Nomogram模型 為了更科學地指導臨床醫(yī)護人員篩選術后譫妄發(fā)生可能性較高的病人，幫助醫(yī)護人員針對老年髖部骨折病人術后譫妄危險因素實施有效干預，降低病人譫妄發(fā)生風險，本研究根據(jù)多因素Logistic 回歸分析得出的獨立危險因素構建Nomogram 模型。與既往預測模型不同，Nomogram 模型將每種獨立危險因素均賦予一定分數(shù)，根據(jù)每種獨立危險因素獲得的評分疊加最后進行風險判斷。C-index 是指能夠準確篩選病人的個體術后發(fā)生譫妄可能性性能。本研究將營養(yǎng)評估結果加入老年髖部骨折病人術后譫妄的獨立危險因素研究，并將其作為獨立危險因素參與構建Nomogram模型，結果C-index為0.858，95%CI（0.668，0.925），表明將營養(yǎng)評估結果作為獨立危險因素參與構建的Nomogram模型性能較高。

4 局限性

①本研究所選病例較少，可能造成研究結果偏倚；②Nomogram 模型性能僅采用內(nèi)部數(shù)據(jù)驗證，未來的研究應進一步考慮進行外部數(shù)據(jù)驗證；③營養(yǎng)不良病人在住院期間進行營養(yǎng)干預，術后并未及時接受進一步營養(yǎng)狀況評估，尚不清楚病人營養(yǎng)狀況改善情況，其改變程度與術后譫妄之間的聯(lián)系無法確定。

5 小結

總之，老年髖部骨折病人中營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風險的病人比例較高，其營養(yǎng)狀況與術后譫妄發(fā)生情況具有相關性。鑒于營養(yǎng)不良比例較高及其對術后譫妄存在影響，預防和早期營養(yǎng)干預至關重要。根據(jù)本研究構建的Nomogram 模型，護理人員可在入院時對病人術后發(fā)生譫妄的可能性進行評估，從而配合臨床醫(yī)生進行有效干預。