郭 坤，鄔仲鑫

(湖州市中心醫(yī)院,湖州師范學院附屬中心醫(yī)院普通外科，浙江 湖州，313000)

肝膽管結石在臨床較為常見，西方國家發(fā)病率為0.6%～1.3%，我國發(fā)病率占所有膽結石的15%～18%[1]。肝膽管結石的基本病理是肝實質破壞、膽道感染、膽道梗阻；董家鴻等根據(jù)結石在肝內分布情況將其分為彌漫型結石、區(qū)域型結石及附加型結石。其中區(qū)域型肝膽管結石最佳治療為肝切除術[2]。其中左肝膽管結石最為常見，因左側肝管較右側更細、更長，分泌膽汁量更少，因此相較右側，左側更容易發(fā)生結石，如果伴有感染因素，則左側肝膽管結石發(fā)病率更高，甚至在肝膽管結石中的比率占到89%[3]。腹腔鏡肝切除術于1991年由國外學者Reich等提出，1996年報道首例肝腺瘤腹腔鏡左葉切除術，此后學者們發(fā)現(xiàn)肝膽管結石往往伴隨肝膽管壁纖維組織增生及肝組織纖維化、壞死、硬化、萎縮，結石部分散在等情況，嚴重限制了腹腔鏡肝切除術的應用。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展及器械的更新，近年腹腔鏡肝切除術在左肝膽管結石中的治療研究越來越多[4-5]。由于我國起步較晚，能開展此手術的醫(yī)院不多，關于腹腔鏡左肝切除術治療肝膽管結石的療效及影響因素尚需進一步明確[6]。為此筆者開展研究并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年10月筆者醫(yī)院施行的完全腹腔鏡左肝切除術的98例左肝膽管結石患者為觀察組，納入同期行開腹左肝切除術的32例左肝膽管結石患者為對照組。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，為回顧性研究。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準[7]：(1)18～70歲；(2)Ⅰ型左肝膽管結石，不合并或合并肝外膽管結石，累及肝段呈纖維化或萎縮；(3)肝功能Child-Pugh分級A級、B級；(4)經(jīng)磁共振、CT、體檢與臨床癥狀等診斷局限型左肝膽管結石；(5)無預留肝葉(段)、肝外膽管嚴重狹窄，無需復雜膽管整形。排除標準[8]：(1)合并嚴重肝硬化、活動性肝炎、門靜脈高壓癥；(2)合并右肝膽管結石；(3)合并膽管癌；(4)中轉開腹；(5)不能耐受CO2氣腹，存在開腹手術禁忌證；(6)反復行膽道或上腹手術，腹腔粘連嚴重，Trocar等器械無法進入。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 采用全身麻醉，患者取頭高腳低平臥位，兩腿分開。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。五孔法施術，臍下做觀察孔，余孔均圍繞病灶位置呈扇形分布，左腋前線肋緣下做解剖左Glisson鞘操作孔，劍突與臍連線中點左側約3 cm處做斷肝操作孔，另于左鎖骨中線臍上1～2 cm處及右腋前線肋緣下1～2 cm處做輔助孔。手術方式包括左半肝切除術與左肝外葉切除術。(1)解剖第一肝門：器械包括電凝鉤、超聲刀、吸引器等，鈍銳結合法解剖肝十二指腸韌帶；先觀察膽總管走行，于膽總管左側鞘內解剖出左肝動脈或肝固有動脈，并完全游離，夾閉離斷，切除左外葉，暫不夾閉離斷，用7號絲線懸吊后準備阻斷左肝動脈；向上提拉動脈遠端，充分分離與顯露門脈。于左肝動脈后方用吸引器、分離鉗反復分離門靜脈左支兩側壁與前壁，游離后壁并用7號絲線懸吊，預阻斷處理，明確左半肝缺血帶，向上分離，使左尾葉分支充分顯露，于此分支上方完全阻斷門靜脈左支，完成左半肝入肝血流阻斷。(2)左半肝的游離處理：用超聲刀銳性切開左冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左三角韌帶，顯露肝上下腔靜脈前壁。(3)第二肝門解剖：充分顯露左肝靜脈左側壁、前后壁，無需游離右壁，夾閉左肝靜脈干，確定完全夾閉，暫時阻斷左肝流出道，顯示左右半肝缺血線。(4)肝實質離斷處理：以上阻斷完成后，可見左右半肝缺血線，解剖膽囊三角，切除膽囊，離斷左半肝以缺血線左側0.5 cm為準離斷肝實質，左外葉切除則沿臍裂界面離斷肝實質。離斷肝實質堅持由下至上、由淺至深的順序進行，交替使用吸引器與超聲刀，對于直徑>2 mm的血管均用鈦夾夾閉后離斷。至左側Glisson鞘時用Endo-GIA離斷，向上至左肝靜脈根部，用Endo-GIA離斷左肝靜脈(切除左外葉時同樣達到左肝靜脈主干處用Endo-GIA將左肝靜脈離斷)，經(jīng)以上操作徹底離斷左肝后明確左肝靜脈無破裂出血后拔除左肝靜脈根部鈦夾。(5)膽道鏡探查取石操作：腹腔鏡下游離并切開膽總管；膽道鏡下將肝外膽管結石取凈。如難以取凈，則于術后6～8周行二期手術(T管竇道硬質膽道鏡+鈥激光碎石)。標本置入標本袋內，經(jīng)臍下Trocar孔或劍突下取出。于網(wǎng)膜孔、肝斷面放置引流。

1.3.2 對照組 常規(guī)方法，選擇性左半肝入肝阻斷血流(與觀察組相同)，雙極電凝、超聲刀離斷肝實質，絲線結扎或鈦夾離斷管道；用Prolene線縫扎處理斷面出血及膽漏。

1.3.3 因素分析 效果分組：術后一個月選擇生存質量作為評估療效的代替指標，反映術后實際情況；無臨床癥狀，可正常工作、生活為優(yōu)，偶有輕微膽管炎癥，能繼續(xù)工作與正常生活，無需住院治療為良；復發(fā)或再因膽道疾病、并發(fā)癥等入院或一期結石未取凈為差；將觀察組患者分為優(yōu)良組與差組；對比兩組年齡、性別、ECOG評分[9]、腹痛情況、肝膽手術史，記錄有無膽總管結石、肝內感染等情況，找出兩組差異有統(tǒng)計學意義的因素，以Logistic回歸分析確定獨立危險因素。

1.4 觀察指標 對比觀察組與對照組術中、術后情況，即術中出血量、手術時間、切除方式、飲食恢復時間、住院時間、術后白蛋白輸注率、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率(術后1個月)。于術前1 d及術后第1天、第3天抽取患者肘靜脈血檢測血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、ALT、AST、WBC。

2 結 果

2.1 兩組術中、術后情況對比 與對照組相比，觀察組術后飲食恢復時間、住院時間更短，術后白蛋白輸注率更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況的比較

2.2 兩組實驗室指標對比 術前，兩組CRP、ALB、ALT、AST、WBC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1天、第3天，兩組ALT、AST差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組CRP、WBC均低于對照組，ALB均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后實驗室指標的比較

2.3 腹腔鏡左肝切除術效果影響因素分析 將一期結石清除完全者歸為優(yōu)良組(85例)，余13例歸為差組，兩組既往肝膽手術史、手術時間、術后膽道引流、活化部分凝血活酶時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 腹腔鏡左肝切除術效果單因素分析

2.4 多因素分析 多因素分析顯示既往肝膽手術史、手術時間≥168 min、術后膽道引流是術后效果不良的獨立危險因素，P<0.05。見表5。

表5 腹腔鏡左肝切除療效多因素分析

3 討 論

3.1 腹腔鏡左肝切除術治療肝膽管結石的效果及優(yōu)勢分析 本研究中，與對照組相比，觀察組術后飲食恢復時間、住院時間更短，術后白蛋白輸注率更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組肝切除方式、并發(fā)癥發(fā)生率、一期清石率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示與開腹手術相比，腹腔鏡左肝切除術創(chuàng)傷更小，患者通常能在術后1 d拔除胃管并進流質飲食，更快恢復正常飲食；術后1～2 d多可下床活動，進行康復干預，從而縮短住院時間。腹腔鏡手術視野良好，可確保結石清除效果，能取得與開腹手術相同的一期清石率，效果值得肯定。本研究觀察了術前及術后第1天、第3天血清實驗室指標，用于評估術后機體恢復情況，其中ALT、AST是評估肝功能的重要指標，兩組患者術后第1天均顯著升高，術后第3天降低并趨于術前，提示腹腔鏡與開腹左肝切術均會損傷肝功能，術后恢復較快，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但僅憑ALT、AST反映肝臟真實受損程度、恢復情況并不全面[10]；本研究還增加了ALB，這是評估急性與慢性肝病患者肝功能損傷情況的又一重要指標，ALB降低至下限提示肝功能明顯損傷[11]。本研究中術后第1天、第3天，兩組患者ALB均呈現(xiàn)先降低后回升情況，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示觀察組肝功能恢復更快。WBC、CRP是術后感染防控的重要監(jiān)測指標，也是反映機體損傷應激的指標。本研究中術后第1天、第3天，觀察組CRP、WBC均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。切口感染、肺不張、胸腔積液、膽漏是肝膽管結石肝切除術后常見并發(fā)癥，形成刺激，引起機體應激，切口疼痛；本研究結果表明腹腔鏡左肝切除術引起的機體應激較開腹更輕，更利于患者康復。

3.2 腹腔鏡左肝切除術的難點及不足 腹腔鏡左肝切除術的重點與難點為：出血量控制及肝臟離斷。本研究中，兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中我們采用選擇性左肝入肝血流阻斷技術聯(lián)合改良左肝流出道選擇性阻斷，并常規(guī)放置肝十二指腸韌帶阻斷器；通過選擇性肝血流阻斷可減少斷肝期間出血量，降低肝功能損傷，通過膽總管左側沿肝圓韌帶根部的縱向解剖，分離左肝動脈及門靜脈左支，流出道分離期間，解剖左肝靜脈時容易導致靜脈壁破裂性出血，尤其左肝靜脈右側壁，這是導致術中出血量增加的重要因素，同時也增加了空氣栓塞、中轉開腹的風險[12-13]。本研究中，觀察組在解剖第二肝門時采用改良左肝流出道阻斷(臨時用鈦夾夾斷肝左靜脈血流，暫不離斷)，可避免對左肝靜脈右側壁游離，從而減少出血，也適于規(guī)則性肝左外葉切除術。觀察組術中使用超聲刀離斷肝實質，助手使用吸引器，交替使用上述兩種工具，在左半肝離斷時盡量靠近肝中靜脈左側，左肝萎縮者在此界面需要上夾的膽管、血管更少，靠近左肝靜脈根部及左肝蒂時用Endo-GIA白釘可對1 cm厚的肝實質安全離斷，如果肝膽管更厚則使用藍釘[14]。此外為避免結石殘留、切割不全，應通過術前影像學準確評估，術中保證切割面超出結石一定距離；對于Ⅱ、Ⅲ段結石靠近肝臍裂的，無法使用Endo-GIA離斷，導致腹腔鏡下離斷肝實質困難，這是引起術后膽漏、中轉開腹的重要因素[15-16]。對此，筆者總結處理經(jīng)驗：如果同時探查膽道，可依靠膽道鏡取出部分結石，為Endo-GIA離斷肝實質創(chuàng)造更好條件；如果遠端膽管狹窄、結石取出困難，并伴有Ⅳ段肝部分萎縮，則行規(guī)則性左半肝切除術；對于多數(shù)患者而言，術中需切開Ⅱ、Ⅲ段膽管，因此應明確伴行肝動脈、門靜脈，提高斷面膽管縫合技術。但為了更好地離斷肝實質、有效取石，精細結扎血管、膽管，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，可能導致手術時間延長。本研究中兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2 效果影響因素分析 目前對于腹腔鏡左肝切除術治療肝膽管結石療效的影響因素并未形成統(tǒng)一認知。本研究根據(jù)患者術后病情對生活的影響評估療效，多因素分析確定既往有肝膽手術史、手術時間≥168 min、術后膽道引流是效果不良的獨立危險因素(P<0.05)。這與廖波等[17]的研究結果基本一致?？紤]有肝膽手術史的患者腹腔多存在緊密粘連，導致解剖結構判斷、分離操作難度增加，操作期間容易導致臟器損傷與出血，尤其解剖膽管周圍時對膽管本身、門靜脈損傷的風險增加[18]；此類患者通常合并結石或膽管炎反復發(fā)作，局部病情更重，導致術后療效不佳[19]。術后膽管引流是膽管結石手術的重要組成部分，放置T管較多，引流后可緩解膽管系統(tǒng)壓力，減少膽道狹窄、膽漏的風險，并利于術后T管竇道膽道造影、殘石取出。本研究中，T管引流通常因結石分型相對復雜，合并肝外膽管結石或肝外膽管擴張，加之T管引流預防膽漏操作本身可導致并發(fā)癥，因此本研究中T管引流影響遠期療效[20]。此外手術時間過長會影響療效，考慮是手術復雜程度、結石分型復雜程度導致。

綜上所述，與開腹左肝切除術相比，腹腔鏡左肝切除術不增加出血量，手術時間無明顯延長，清石效果相當，患者術后康復更快；加強手術時間的管理、合理引流、提高既往肝膽手術史的處理技術利于進一步提高手術療效。