朱 琳，曲宏懿

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在小兒外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)已逐漸成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術(shù)式[1]。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝術(shù)后患兒哭鬧躁動(dòng)減少，疼痛更輕。我們通過(guò)兒童疼痛行為量表(FLACC)[2]評(píng)估兩種手術(shù)后疼痛程度?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至12月我科收治的60例腹股溝斜疝患兒，10個(gè)月～5歲2個(gè)月，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，觀察組(n=30)采用雙鉤疝鉤針?lè)ㄐ懈骨荤R下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)照組(n=30)行傳統(tǒng)開(kāi)放經(jīng)腹股溝管疝囊高位結(jié)扎術(shù)，兩組患兒臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 觀察指標(biāo) 分別于麻醉清醒后4 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)應(yīng)用FLACC進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估。FLACC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 FLACC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

T1、T2、T3時(shí)，觀察組FLACC評(píng)分為(5.73±1.29)、(3.20±1.27)、(1.50±0.73)，對(duì)照組為(6.43±0.97)、(3.80±0.93)、(1.93±0.79)，各時(shí)點(diǎn)觀察組疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)段疼痛FLACC評(píng)分的比較

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病之一，傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式為經(jīng)腹股溝管行疝囊高位結(jié)扎，隨著腹腔鏡技術(shù)在小兒外科領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)逐漸成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、切口美觀、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷革新，小兒腹股溝斜疝的腹腔鏡治療由最初三孔法演變?yōu)槟壳暗膯慰追╗6]；操作器械由傳統(tǒng)器械簡(jiǎn)化為克氏穿刺針、雙鉤疝鉤針[7]及改良的腹壁吻合器；結(jié)扎方法由傳統(tǒng)腹腔內(nèi)荷包式器械縫合結(jié)扎法，到目前的腹膜外單針疝環(huán)結(jié)扎法，創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，操作更加簡(jiǎn)單、便捷[8-9]。

我科采用的是臍部單孔雙鉤疝鉤針注水分離全腹膜外疝囊結(jié)扎法，我們體會(huì)：(1)采用經(jīng)臍正中縱行切口，經(jīng)臍環(huán)中心適當(dāng)擴(kuò)撐，直接進(jìn)入腹腔。與臍輪上方或下方相比，此入路組織損傷更小，可更快速地進(jìn)入腹腔建立觀察通道。(2)進(jìn)鏡后首先評(píng)估雙側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合情況，明確術(shù)中診斷。對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉患兒，術(shù)中應(yīng)同時(shí)行對(duì)側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎，以避免術(shù)后對(duì)側(cè)斜疝新發(fā)。(3)以雙鉤疝鉤針于內(nèi)環(huán)口體表處經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腹膜外間隙，注水分離精索血管與輸精管，預(yù)留7號(hào)絲線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口，提至腹壁外打結(jié)完成腹膜外疝囊結(jié)扎。改良的雙鉤疝鉤針可經(jīng)針尾通道注水，使精索血管、輸精管與疝囊分離更充分，有效避免了提拉結(jié)扎疝囊時(shí)將精索懸吊甚至誤扎的風(fēng)險(xiǎn)。在鉤針繞至內(nèi)環(huán)口外側(cè)半環(huán)過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)緩慢退至內(nèi)環(huán)口頂點(diǎn)處轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，以確保結(jié)扎線兩頭自同一穿刺孔道提出，避免中間夾帶腹壁組織，導(dǎo)致疝囊結(jié)扎不緊密而復(fù)發(fā)。鉤針在腹膜后勾拽線尾時(shí)應(yīng)避免勾刮腹膜，如果勾刮腹膜可能在提出線尾的過(guò)程中形成腹膜裂口，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。如果出現(xiàn)腹膜撕裂，可用鉤針經(jīng)皮穿刺間斷縫合修補(bǔ)裂口。(4)對(duì)于疝囊內(nèi)側(cè)壁凹陷較深的患兒，可經(jīng)臍輪置入3 mm操作鉗，提起凹陷疝囊壁，直視下精確分離輸精管，既可避免將輸精管一并結(jié)扎，又可確保疝囊內(nèi)側(cè)壁的完整剝離。(5)組織膠水粘合表皮切口。3-0可吸收線縫合緊縮臍環(huán),以防止術(shù)后并發(fā)臍疝，皮膚切口以醫(yī)用組織膠水粘合替代縫合，即可減輕切口疼痛，又可避免因患兒尿液污染切口，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。

雖然腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷更小，但仍存在一定程度的手術(shù)部位疼痛，多表現(xiàn)為患兒術(shù)后躁動(dòng)、哭鬧，而疼痛對(duì)于兒童的身心健康會(huì)造成不良影響，越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。但由于兒童認(rèn)知、情感、語(yǔ)言發(fā)育不成熟，疼痛表現(xiàn)具有不確定性，兒童疼痛評(píng)估難度大大增加[10-11]。FLACC疼痛評(píng)估量表是目前應(yīng)用較為廣泛地用于評(píng)估兒童急性操作性及術(shù)后疼痛的量表，適于0～7歲的兒童。兒童疼痛行為量表是由美國(guó)密歇根大學(xué)Merkel等[2]構(gòu)建，后來(lái)由國(guó)內(nèi)劉明等[12]按照標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)⑵錆h化，漢化量表包括面部表情、腿、活動(dòng)、哭、安慰5個(gè)條目，每個(gè)條目?jī)?nèi)容的評(píng)分有0、1、2三個(gè)等級(jí)，滿分為10分，0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。本文通過(guò)FLACC疼痛評(píng)估量表對(duì)兩組患兒麻醉清醒后4 h、8 h、24 h進(jìn)行疼痛評(píng)分的對(duì)比，結(jié)果顯示，腹腔鏡組患兒各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分均小于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于中重度疼痛患兒及時(shí)予以少量清飲料、含化棒棒糖、肢體安撫等措施可有效緩解。我們分析腹腔鏡手術(shù)后疼痛減輕的原因?yàn)椋?1)內(nèi)環(huán)口經(jīng)皮疝鉤針穿刺操作的損傷明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)腹股溝管入路對(duì)腹壁結(jié)構(gòu)的損傷。(2)經(jīng)臍單孔操作較早期的三孔及單部位雙孔操作對(duì)腹壁的損傷更小。(3)組織膠水粘合表皮切口可減輕縫合切口引起的疼痛。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后雖有疼痛，但較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)疼痛程度減輕，患兒術(shù)后感覺(jué)更舒適，減少了對(duì)心理的影響，極大程度地消除了患兒父母的緊張情緒，更利于醫(yī)患溝通與配合。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝不僅具有手術(shù)時(shí)間短、切口美觀的優(yōu)點(diǎn)，還能有效減輕患兒術(shù)后疼痛，較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。FLACC疼痛評(píng)估量表可較為準(zhǔn)確地評(píng)估患兒術(shù)后疼痛程度，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)處理，及時(shí)緩解患兒疼痛。