麥橋勛

【摘要】 目的 研究分析熊去氧膽酸聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療梗阻性黃疸的臨床療效。方法 82例梗阻性黃疸患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組， 每組41例。

對(duì)照組患者采用ERCP治療， 觀察組患者采用ERCP+熊去氧膽酸治療。比較兩組患者治療前后總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平及臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者治療后1個(gè)月總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平分別為（57.49±22.34）μmol/L、（33.38±27.65）μmol/L、（63.48±18.96）U/L、（101.24±32.85）U/L， 均低于對(duì)照組的（93.95±48.39）μmol/L、（55.62±25.37）μmol/L、（115.64±36.41）U/L、（168.39±66.18）U/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者總有效率100.00%顯著高于對(duì)照組的90.24%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.205， P=0.040<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.390， P=0.532>0.05）。結(jié)論 熊去氧膽酸聯(lián)合ERCP及向應(yīng)手術(shù)治療梗阻性黃疸有助于加強(qiáng)膽汁排泌， 促進(jìn)降黃速度， 從而有利于保護(hù)肝細(xì)胞， 達(dá)到更好的治療目的。

【關(guān)鍵詞】 熊去氧膽酸;內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影;梗阻性黃疸;膽管引流;膽管支架;膽總管結(jié)石;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.056

梗阻性黃疸主要是由于肝內(nèi)外膽管部分或完全機(jī)械性梗阻， 膽汁不能正常排入腸道， 引起膽汁瘀滯、酯型膽紅素反流入血， 進(jìn)而引起的黃疸現(xiàn)象[1]。瘀滯膽汁可導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高、肝血流干白， 從而引起其他體內(nèi)生物學(xué)、免疫功能以及臟器功能改變， 進(jìn)而引發(fā)其他并發(fā)癥[2]。引發(fā)梗阻性黃疸的原因主要有腫瘤、膽管結(jié)石、膽管炎癥、膽管蛔蟲(chóng)等。手術(shù)治療方式是治療梗阻性黃疸的首選。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展應(yīng)用， 使得ERCP及內(nèi)鏡下取石、引流、支架置入等成為可能， 并不斷在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用[3]。到目前為止ERCP治療梗阻性黃疸已成為臨床常用手段。但長(zhǎng)期應(yīng)用表面單純應(yīng)用手術(shù)治療方式見(jiàn)效較慢， 術(shù)后膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等指標(biāo)變化不明顯。對(duì)此本研究將探討分析ERCP治療梗阻性黃疸術(shù)后應(yīng)用熊去氧膽酸對(duì)其療效的影響效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月本院收治的梗阻性黃疸患者82例， 臨床癥狀主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、體溫增高、惡心、嘔吐、食欲減退等， 部分患者還伴有體重減輕、消瘦、貧血、無(wú)力等。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇、血清總膽酸有不同程度增高， 尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性， 總膽紅素均>34.2 μmmol/L， 結(jié)合膽紅素占總膽紅素比例>50%。影像學(xué)檢查患者肝內(nèi)外膽管有明顯擴(kuò)張， 部分患者伴膽囊腫大。所有患者相關(guān)癥狀、檢驗(yàn)檢查結(jié)果均符合梗阻性黃疸的相關(guān)特征， 并確診為梗阻性黃疸。已對(duì)本研究所選患者進(jìn)行本研究詳情介紹， 所有患者均對(duì)本研究知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組， 每組41例。觀察組中男22例， 女19例;年齡24～71歲， 平均年齡（46.22±12.73）歲。對(duì)照組中男20例， 女21例;年齡21～79歲， 平均年齡（48.43±13.68）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床問(wèn)診、觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等相關(guān)表現(xiàn)符合梗阻性黃疸相關(guān)特征， 并予以確診的患者;②自愿參加本研究， 并簽署知情同意書(shū);③依從性良好的患者;④能正常溝通交流的患者;⑤3個(gè)月內(nèi)未采用其他治療方式;⑥無(wú)相關(guān)手術(shù)或相關(guān)藥物應(yīng)用禁忌證的患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神疾病或有精神病史患者;②語(yǔ)言溝通障礙， 無(wú)法正常交流， 或不具備日常行為能力患者;③年齡<18周歲患者;④無(wú)法確診為梗阻性黃疸的患者;⑤有嚴(yán)重心肺或腎功能障礙的患者;⑥急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期患者;⑦碘

造影劑過(guò)敏或本研究需要應(yīng)用的其他藥物過(guò)敏患者;

⑧有凝血功能障礙或其他血液病患者;⑨合并有其他傳染性疾病患者。

1. 3 方法 對(duì)照組患者采用ERCP治療。術(shù)前向患者告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥， 取得患者同意并簽字確認(rèn)。術(shù)前進(jìn)行碘造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食8 h， 肌內(nèi)注射哌替啶50 mg、靜脈注射解痙靈20 mg， 降低患者術(shù)中不適。采用全身麻醉（全麻）， 患者取俯臥位或左側(cè)臥位， 十二指腸鏡一次通過(guò)食管、胃、進(jìn)入十二指腸降段， 探查十二指腸乳頭。經(jīng)活檢口插入導(dǎo)管、適當(dāng)調(diào)節(jié)角度紐及抬鉗器， 讓導(dǎo)管與乳頭開(kāi)口垂直， 并將導(dǎo)管插入乳頭。透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑， 在熒光屏上顯影膽管及胰管， 尋找病變位置， 進(jìn)行拍片儲(chǔ)存， 盡量減少不必要的胰管顯影， 以防引發(fā)胰腺炎。然后根據(jù)患者具體病情狀況， 采用括約肌切開(kāi)取石、放置引流管、置入支架等內(nèi)鏡下治療措施。

觀察組患者采用ERCP+熊去氧膽酸治療， ERCP同對(duì)照組， 術(shù)后加用熊去氧膽酸膠囊（Losan Pharma Gmbh， 注冊(cè)證號(hào)H20181059;規(guī)格：250 mg×25）， 口服用藥， 劑量按體重10 mg/（kg·d）， 連續(xù)服用6個(gè)月以上。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)比較兩組患者治療前和治療后1個(gè)月血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平情況。治療后6個(gè)月對(duì)患者療效情況進(jìn)行評(píng)定， 若患者治療后相關(guān)臨床癥狀全部消失， 血清總膽紅素水平降低>50%， 未見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或膽囊腫大為顯效;治療后相關(guān)臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)、血清總膽紅素降低>30%， 影像學(xué)檢查患者膽管擴(kuò)張或膽囊腫大征像有明顯轉(zhuǎn)好為有效;治療后相關(guān)臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)， 或血清總膽紅素降低<30%， 或影像學(xué)檢查患者膽管擴(kuò)張、膽囊腫大現(xiàn)象無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。同時(shí)觀察比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括胰腺炎、感染、心動(dòng)過(guò)速、頭痛頭暈、出血、消化道穿孔。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平比較 兩組患者治療后1個(gè)月

總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平低于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后1個(gè)月總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療后顯效24例， 有效17例， 無(wú)效0例， 總有效率為100.00%;對(duì)照組患者治療后顯效17例， 有效20例， 無(wú)效4例， 總有效率為90.24%。觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.205， P=0.040<0.05）。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者發(fā)生胰腺炎3例、感染1例、心動(dòng)過(guò)速1例、頭痛頭暈2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為17.07%;對(duì)照組患者發(fā)生胰腺炎2例、感染1例、出血1例、消化道穿孔1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.390， P=0.532>0.05）。

3 討論

梗阻性黃疸瘀滯的膽汁在持續(xù)增多后， 膽管壓力會(huì)逐漸增高， 膽汁可能通過(guò)破裂的小膽管或毛細(xì)膽管進(jìn)入到組織間隙和血竇， 從而引起血內(nèi)膽紅素異常增高[4]。血內(nèi)膽紅素長(zhǎng)期異常增高會(huì)導(dǎo)致干細(xì)胞反復(fù)受到膽紅素?fù)p傷， 從而容易出現(xiàn)肝硬化， 甚至導(dǎo)致肝衰竭， 同時(shí)也會(huì)對(duì)肺、腎臟等引起一定程度的損傷， 形成肝肺綜合征或肝腎綜合征[5]。因此對(duì)于已經(jīng)確診為梗阻性黃疸患者， 應(yīng)該盡快采取治療措施， 保護(hù)肝細(xì)胞。對(duì)于梗阻性黃疸的治療通常需要根據(jù)患者的造成膽道梗阻的相關(guān)病因采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式， 進(jìn)行引流、解壓。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛推廣， 內(nèi)鏡下檢查治療梗阻性黃疸的應(yīng)用也逐漸推廣起來(lái)。ERCP就是一種利用十二指腸鏡進(jìn)行攝片和內(nèi)鏡下放置引流、取石、置入支架和擴(kuò)張治療的微創(chuàng)手術(shù)方式， 其手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少， 在梗阻性黃疸的治療應(yīng)用中效果較好， 應(yīng)用較廣。熊去氧膽酸是臨床上治療黃疸的常見(jiàn)藥物， 應(yīng)用后可以增加膽汁酸分泌， 從而促使膽汁成分改變。對(duì)于梗阻性黃疸患者在術(shù)后應(yīng)用熊去氧膽酸有助于幫助患者盡快降低血膽紅素水平， 從而幫助達(dá)到更好的治療效果。

為探究熊去氧膽酸聯(lián)合ERCP對(duì)于梗阻性黃疸的治療效果， 本研究專門進(jìn)行了對(duì)照研究。研究結(jié)果顯示， 觀察組患者治療后1個(gè)月總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平明顯優(yōu)于對(duì)照組， 治療后總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 熊去氧膽酸聯(lián)合ERCP治療梗阻性黃疸確能提高治療效果， 促進(jìn)患者術(shù)后血清膽紅素盡快降低， 從而更好地保護(hù)干細(xì)胞， 同時(shí)不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)， 值得推廣。

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[收稿日期：2019-09-29]