付蓉 雷雨 鄭玉華 李馨鈺 陳永慧

【摘 要】 目的：評價中西醫(yī)結合治療頑固性心力衰竭的療效。方法：計算機檢索中西醫(yī)結合治療頑固性心力衰竭的隨機對照試驗（RCT）。由2位研究員獨立閱讀、評價和篩選后，使用Revman5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。結果：納入文獻8篇，Meta分析結果顯示：研究顯示治療組的有效率優(yōu)于對照組（P<0.01）。治療組的BNP較對照組降低（P<0.01）。治療組的LVEF、SV、CO、LVEDD較對照組高（P<0.01）。結論：中西醫(yī)結合治療頑固性心力衰竭能提高患者的心輸出量、改善心功能，值得臨床上推廣。

【關鍵詞】 頑固性心力衰竭;中西醫(yī)結合治療;Meta分析

【中圖分類號】R541.6? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2020）9-0048-07

Meta Analysis of the Curative Effect of Integrated Chinese and Western Medicine on Refractory Heart Failure

FU Rong1 LEI Yu2 ZHENG Yuhua2 LI Xinyu2 CHEN Yonghui2

1.The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550003， China;

2.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550002，China

Abstract：Objectiveto evaluate the effect of integrated Chinese and western medicine on refractory heart failure. Methodsthe randomized controlled trials （RCTS） of integrated Chinese and western medicine in refractory heart failure were searched by computer. After independent reading， evaluation and screening by 2 researchers， Revman5.3 software was used for data analysis and processing.Results8 references were included. Meta analysis showed that the effective rate of the treatment group was better than that of the control group （P<0.01）. BNP in the treatment group was lower than that in the control group（P<0.01）. LVEF， SV， CO and LVEDD in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.01）. [WTHZ]Conclusion [WTBZ] the combination of traditional Chinese and western medicine in the treatment of refractory heart failure can improve cardiac output and cardiac function， which is worthy of clinical promotion.

Keywords：Refractory Heart Failure;Lntegrated Chinese and Western Medicine;Meta Analysis

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭（Refractory Heart Failure， RHF），是各種原因導致的心力衰竭發(fā)展至終末期的臨床綜合征，是心力衰竭患者經(jīng)常規(guī)西藥治療后，癥狀未見有效改善，病癥反復，無法控制，甚至加重的情況[1-3]。頑固性心力衰竭患者呼吸困難、體液潴留癥狀明顯，病程長，治療難度大，嚴重威脅患者生命安全[4]。雖然有報道開展循環(huán)輔助裝置、心臟移植等機械和外科方法救治，但藥物治療仍是目前主要的治療手段。中西醫(yī)結合治療頑固性心力衰竭已逐漸在提高患者的心輸出量、改善心功能等方面顯出優(yōu)勢，但缺乏多中心、大樣本數(shù)據(jù)支持。筆者檢索中西醫(yī)結合治療頑固性心力衰竭的臨床隨機對照試驗（Randomized controlled trials，RCTs），并匯總進行Meta分析，評價其療效的循證醫(yī)學證據(jù)，以期為臨床診治提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 研究納入對象均為隨機對照試驗（RCT）。研究對象：①納入對象均需符合頑固性心衰診斷標準;②選取對象心功能分級為III-IV級;③原發(fā)病可為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、風濕性心臟病等。干預措施：對照組給予常規(guī)西藥治療;治療組在對照組的基礎上加用中藥（湯劑、針劑）治療。結局指標：至少觀察 1 項指標：臨床療效有效率、LVEF、LVEDD、SV、CO、BNP。

1.1.2 排除標準 非隨機對照試驗;原始數(shù)據(jù)不詳;結局指標不符合要求;個案類、名師經(jīng)驗類、綜述、動物實驗的文獻;發(fā)表重復者。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 使用計算機檢索CNKI、CBM、VIP、WANFANG建庫至2019年10月以前發(fā)表的相關參考文獻。檢索詞包括：“難治性心力衰竭”、“難治性心衰”、“頑固性心力衰竭”、“頑固性心衰”、“中西醫(yī)結合”“隨機”等。

1.2.2 文獻篩選 將檢索結果導入文獻管理軟件，分別由2名研究員獨立閱讀選入文獻的標題、摘要，剔除重復及不相關文獻，對余下文獻進行全文通讀并確定是否納入。2名研究員需核對文獻納入情況，對存在分歧的文章需協(xié)商解決或與第三者討論決定納入與否。遵循擬定的設計方案提取文獻資料，包括：①一般信息;②樣本量、治療組與對照組干預措施;③結局指標。

1.2.3 文獻質量評估 由2名研究員獨立使用Cochrance系統(tǒng)評價手冊對納入文獻進行風險評估，內容包括：隨機分配方法;分配方案隱蔽;對受試者和研究者是否實施盲法;對結局指標評價員是否實施盲法;結果數(shù)據(jù)報告是否完整;是否選擇性報道結局指標;其他偏倚來源。

1.3 統(tǒng)計學分析 運用RevMan5.3軟件對提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，通過Q檢驗確定是否存在異質性，若P≥0.1，I2<50%，則采用固定效應模型分析;若P<0.1，I2≥50%，則采用隨機效應模型分析。二分類變量資料采用比值比（OR），連續(xù)型變量資料采用均數(shù)差（MD），所有效應量均用95%置信區(qū)間（CI）表示。同時用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索獲得319篇文獻，閱讀題目后剔除192篇重復文獻，經(jīng)進一步閱讀摘要按擬定排除標剔除不相關文獻88篇，通過全文閱讀，根據(jù)納入標準剔除不符合要求文獻23篇，結局指標不符合4篇，基線不一致4篇，最終納入文獻8篇[5-12]。

2.2 納入文獻基本特征與質量評價 基本特征見表1，質量評價見表2。

2.3 納入文獻的偏倚風險評價 使用Cochance系統(tǒng)評價手冊對納入文獻進行分析，其中兩篇文獻描述了隨機法，一篇為查隨機數(shù)字表，一篇為按入院順序的半隨機法，其余6篇[5，7-10，12]未描述具體隨機方法，偏倚風險較高。納入的8篇文章[5-12]均未提及分配隱藏方案。納入的8篇文章有2篇[7，9]明確說明非盲法，其余均未提及盲法。具體見圖1、圖2。

2.4 治療后臨床療效有效率Meta分析 納入7項研究[5-10，12]共770例患者，其中治療組340例，對照組310例，各研究間經(jīng)過異質性檢驗，P=0.88>0.1，I2=0%<50%，選擇固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：R=1.24，95%CI：1.14～1.35，Z=5.09，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組在治療頑固性心力衰竭總體療效方面優(yōu)于對照組。通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在偏倚。本次研究漏斗圖左右基本對稱，提示發(fā)表偏倚較小，見圖3、圖4。

2.5 治療后左室射血分數(shù)（LVEF）Meta分析 納入6項研究[6，-9，11，12]共574例患者，治療組300例，對照組274例，經(jīng)異質性檢驗，P=0.000<0.1，I2=85%>50%，選擇隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：MD=8.83，95%CI：5.91～11.75，Z=5.92，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組治療后的左室射血分數(shù)較對照組提高。見圖5。

2.6 治療后心輸出量（CO）Meta分析 納入2項研究[6，9]共160例患者，治療組80例，對照組80例，經(jīng)異質性檢驗，P=0.21，I2=36%<50%，選擇固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：MD=0.44，95%CI：0.34～0.54，Z=8.56，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組治療后的心輸出量較對照組提高。見圖6。

2.7 治療后每搏輸出量（SV）改變的Meta分析 納入2項研究[6，9]共160例患者，治療組80例，對照組80例，經(jīng)異質性檢驗，P=0.92，I2=0%<50%，選擇固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：MD=6.10，95%CI：4.52～7.69，Z=7.53，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組治療后的每搏輸出量較對照組提高。見圖7。

2.8 治療后左室舒張末期內徑（LVEDD）改變的Meta分析 納入3項研究[8，9，11]共280例患者，治療組140例，對照組140例，經(jīng)異質性檢驗，P=0.000<0.1，I2=90%>50%，選擇隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：MD=-4.26，95%CI：-7.18～-1.34，Z=2.86，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組在治療后的在LVDd方面較對照組降低。見圖8。

2.9 治療后血漿腦鈉肽 （BNP） 改變的Meta分析 納入3項研究[8-10]共300例患者，治療組152例，對照組148例，經(jīng)異質性檢驗，P=0.004，I2=82%>50%，選擇隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：MD=-112.22，95%CI：-153.21～-71.24，Z=5.37，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組治療后的BNP較對照組降低。見圖9。

4 討論

目前頑固性心力衰竭在藥物治療方面遵循“利尿、強心、擴冠”原則，利尿減輕心臟負荷、增強心肌收縮能力，改善血循環(huán)及心室重構等治療，但效果仍不滿意，不能扭轉心衰快速進展演變的過程，因此中西醫(yī)結合治療的診療方案具有一定參考意義。頑固性心衰[13]據(jù)其臨床癥狀特點，歸屬于中醫(yī)學“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。中醫(yī)治療疾病以整體觀念和辨證論治為基礎，采取“個體化原則”，因人、因時、因地制宜。《素問》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”，針對頑固性心衰患者，中醫(yī)治療從調節(jié)人體整體之氣、血、陰、陽著手，以提高患者的生存質量為目標，采用益氣溫陽活血利水、益氣養(yǎng)陰活血利水法為基本治法[14-15]。根據(jù)個體化差異，結合氣候、地域差異，辨證論治，選擇恰當?shù)闹兴?、方劑配合西藥治療，多靶點、多途徑作用于人體，使正氣得充，陽氣得溫，陰液得養(yǎng)，血循得暢，人體一身之氣血陰陽得衡，則癥狀得解，病情得緩，患者生活質量得以提高。研究表明，臨床療效、心功能、心衰指標方面統(tǒng)計結果均提示治療組均優(yōu)于對照組，說明中西醫(yī)結合治療頑固性心力衰竭能提高患者的心輸出量、改善心功能，值得臨床上推廣。

本研究有以下原因可能導致數(shù)據(jù)的可靠性偏低：①納入文章數(shù)量偏少，全部為國內研究文獻，文章質量均偏低。②納入文章僅有一篇采用了全隨機法進行分組，但未清楚說明分配隱蔽方案，無法得知其具體執(zhí)行情況。③納入文章僅兩篇明確說明采用非盲法，其余文章均未描述，但考慮以上研究可能因兩種治療方案所產(chǎn)生的不同費用問題無法做到盲法，故可能存在一定偏倚。④納入文章均未對不良反應及隨訪預后情況進行說明?；诒敬窝芯康木窒扌?，該領域的結論仍需進行多中心、大樣本的高質量的RCT驗證，以期為臨床工作開展提供充足有效的循證醫(yī)學證據(jù)。

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（收稿日期：2020-01-04 編輯：程鵬飛）