楊秋生 呂廷斌

【摘要】 目的 比較逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用效果。

方法 70例擇期行足踝部皮膚缺損修復(fù)術(shù)的患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 各35例。對(duì)照組給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)， 試驗(yàn)組給予逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。比較兩組皮瓣存活率、皮瓣功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2周后， 試驗(yàn)組一期存活率85.71%顯著高于對(duì)照組的57.14%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)月后， 兩組功能恢復(fù)滿意度、穿鞋限制、活動(dòng)限制及疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組組色素沉著、瘙癢及增生性瘢痕發(fā)生率分別為20.00%、17.14%、17.14%， 均明顯低于對(duì)照組的48.57%、42.86%、45.71%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組植皮區(qū)痛覺(jué)異常、植皮區(qū)麻木發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)足踝部皮膚缺損患者行逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣均有效， 但前者治療方案具有更高的存活率， 且并發(fā)癥較少， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 皮瓣存活率;逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣;腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣;臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.038

由于局部皮膚菲薄， 足踝部易出現(xiàn)糖尿病潰瘍或高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織破損， 并常可見(jiàn)肌腱、關(guān)節(jié)及骨外露， 若不能及時(shí)接受修復(fù)治療， 可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲， 嚴(yán)重者甚至不愈合[1]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣已被廣泛應(yīng)用于臨床， 但該法于逆行轉(zhuǎn)位后， 常伴有早期腫脹及蒂部臃腫等， 引發(fā)皮瓣靜脈回流障礙及動(dòng)脈供血不足等情況， 致使部分或全部皮瓣壞死， 影響治療效果[2， 3]。因此尋找一種有效的治療方法提高移植皮瓣的存活率為目前臨床的重要課題?，F(xiàn)為比較逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用效果， 特選取2014年1月～2019年12月于本院70例擇期行足踝部皮膚缺損修復(fù)術(shù)的患者作為研究對(duì)象行對(duì)比分析， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2019年12月本院收治的70例擇期行足踝部皮膚缺損修復(fù)術(shù)的患者為研究對(duì)象， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 每組35例。對(duì)照組男19例， 女16例;年齡18～67歲， 平均年齡（35.45±10.52）歲;致傷原因：絞傷9例、砸傷8例、車禍10例、糖尿病足8例;選擇皮瓣面積

2.0 cm×6.5 cm～20.5 cm×12.5 cm。試驗(yàn)組男18例， 女17例;年齡19～69歲， 平均年齡（39.17±9.95）歲;致傷原因：絞傷7例、砸傷9例、車禍12例、糖尿病足7例;選擇皮瓣面積2.5 cm×6.5 cm～20.0 cm×13.0 cm。

兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究患者及家屬均簽署了知情同意書(shū)， 并由本院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)同意。

1. 2 方法 對(duì)照組給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)， 試驗(yàn)組給予逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。對(duì)兩組均進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪， 對(duì)部分壞死病例， 通過(guò)換藥、二期縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療。對(duì)邊緣壞死病例， 通過(guò)換藥、二期縫合進(jìn)行治療。具體治療方法如下。

1. 2. 1 皮瓣設(shè)計(jì) 試驗(yàn)組需于術(shù)前對(duì)足踝部腓動(dòng)脈穿支分布及發(fā)出部位行彩色超聲多普勒檢查， 并進(jìn)行標(biāo)記， 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)取離創(chuàng)面最近的皮穿支發(fā)出處， 旋轉(zhuǎn)蒂取旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近心端的創(chuàng)緣的距離加1～2 cm， 寬度約為3～4 cm， 沿腓骨小頭到外踝后緣連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣。對(duì)照組蒂部設(shè)計(jì)在外踝上方5～6 cm處， 然后根據(jù)缺損部位的大小及形狀， 沿外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)至腘窩中心的連線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣。

1. 2. 2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)兩組進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 取側(cè)臥位并將患側(cè)抬高， 手術(shù)操作均于不驅(qū)血的氣囊止血帶下進(jìn)行， 沿術(shù)前標(biāo)記將蒂部皮膚、皮下組織及深筋膜逐層切開(kāi)， 并固定深筋膜及皮下組織， 防止其分離。對(duì)照組沿設(shè)計(jì)線對(duì)皮瓣進(jìn)行切取， 上端結(jié)扎其營(yíng)養(yǎng)血管后切斷腓腸神經(jīng)， 下端對(duì)小隱靜脈進(jìn)行結(jié)扎， 長(zhǎng)度以創(chuàng)面需要為準(zhǔn)。于深筋膜下掀起皮瓣， 旋轉(zhuǎn)90～180°后對(duì)缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)， 供區(qū)植皮覆蓋。試驗(yàn)組從瓣部?jī)蓚?cè)及上緣切開(kāi)至深筋膜， 自上而下的游離筋膜蒂及皮瓣至稍高于穿支處位置， 皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)位轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面， 對(duì)明道兩側(cè)皮膚及筋膜蒂表面進(jìn)行縫合操作， 供區(qū)進(jìn)行植皮覆蓋。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 比較兩組皮瓣存活率 對(duì)兩組進(jìn)行為期2周的隨訪， 記錄皮瓣的一期成活率、部分壞死率及邊緣壞死率[4]。

1. 3. 2 比較兩組皮瓣功能 對(duì)兩組進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪， 皮瓣功能根據(jù)Boyden等提出的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估[5]。包括4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：功能恢復(fù)滿意度、穿鞋限制、活動(dòng)限制及疼痛等。每項(xiàng)評(píng)分滿分100分， 得分越高， 恢復(fù)越好。

1. 3. 3 并發(fā)癥 記錄兩組的植皮區(qū)痛覺(jué)異常、植皮區(qū)麻木、色素沉著、瘙癢及增生性瘢痕等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組皮瓣存活率比較 2周后， 試驗(yàn)組一期存活率85.71%顯著高于對(duì)照組的57.14%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組皮瓣功能比較 3個(gè)月后， 兩組功能恢復(fù)滿意度、穿鞋限制、活動(dòng)限制及疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組組色素沉

著、瘙癢及增生性瘢痕發(fā)生率分別為20.00%、17.14%、17.14%， 均明顯低于對(duì)照組的48.57%、42.86%、45.71%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組植皮區(qū)痛覺(jué)異常、植皮區(qū)麻木發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

足踝部局部皮膚菲薄， 易出現(xiàn)糖尿病潰瘍或高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織破損， 如肌腱、關(guān)節(jié)及骨外露， 已成為困擾外科大夫的一大難題[6]。隨著近年來(lái)糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)， 足部潰瘍壞死具有較高的發(fā)病率。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣為臨床目前常用治療該病的方式[7， 8]。前者具有皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、皮瓣保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù)快、潰瘍發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)， 但因其移位后， 蒂部具有臃腫外形， 易出現(xiàn)蒂部卡壓或扭轉(zhuǎn)而致使皮瓣靜脈回流出現(xiàn)障礙及皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死等情況[8]。后者因穿支血管可使皮瓣的血供得以保證， 避免皮瓣動(dòng)脈供血及靜脈回流出現(xiàn)障礙。且因筋膜蒂的存在， 可使穿支皮瓣的過(guò)度扭轉(zhuǎn)及牽拉減少， 進(jìn)一步保證了皮瓣靜脈回流的暢通并避免皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)壞死情況。

本研究結(jié)果顯示， 2周后， 試驗(yàn)組一期存活率85.71%顯著高于對(duì)照組的57.14%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)月后， 兩組功能恢復(fù)滿意度、穿鞋限制、活動(dòng)限制及疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組組色素沉著、瘙癢及增生性瘢痕發(fā)生率分別為20.00%、17.14%、17.14%， 均明顯低于對(duì)照組的48.57%、

42.86%、45.71%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組植皮區(qū)痛覺(jué)異常、植皮區(qū)麻木發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣均可有效治療足踝部皮膚缺損， 但前者治療方案具有更高的存活率， 且并發(fā)癥少。

綜上所述， 逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣均可有效治療足踝部皮膚缺損， 存活率方面相比， 前者更高， 且治療后并發(fā)癥發(fā)生率較低， 值得臨床推廣使用。

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[收稿日期：2020-03-30]