謝荏棠

【摘要】 目的 對比不同入路鋼板螺釘內(nèi)固定旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果。方法 42例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象， 均行鋼板螺釘內(nèi)固定治療， 根據(jù)入路不同分為觀察組和對照組， 各21例。觀察組行后外側(cè)入路， 對照組行后內(nèi)側(cè)入路。比較兩組恢復(fù)情況、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥（踝關(guān)節(jié)酸痛等）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率90.48%明顯高于對照組的61.90%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間分別為（8.11±1.04）d、（9.63±1.75）周， 均顯著短于對照組的（18.47±2.47）d、（10.62±2.16）周， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%， 明顯低于對照組的28.57%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者行后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療， 能夠提高治療效果， 改善患者預(yù)后， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鋼板螺釘內(nèi)固定;后外側(cè)入路;旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折;后內(nèi)側(cè)入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.035

踝關(guān)節(jié)骨折功能恢復(fù)與關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、固定效果及早期功能鍛煉有密切關(guān)系[1]。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床癥狀主要有腳踝腫脹、疼痛、踝部外翻或內(nèi)翻畸形等， 關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響， 如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)， 會(huì)引發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等 [2]。為進(jìn)一步對旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法進(jìn)行分析探討， 作者對2016年7月～2019年6月在本院接受治療的42例患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2016年7月～2019年6月在本院接受治療的42例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象， 將其根據(jù)入路不同分為觀察組和對照組， 每組

21例。對照組中男13例， 女8例;年齡34～79歲， 平均年齡（47.91±10.37）歲;Ⅲ度12例、Ⅳ度9例。觀察組中男14例， 女7例;年齡32～78歲， 平均年齡（46.41±

10.54）歲;Ⅲ度12例、Ⅳ度9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ①患踝出現(xiàn)腫脹、疼痛、畸形、功能障礙等;②踝部有暴力受傷史;③經(jīng)X線片檢查顯示三踝骨折。

1. 3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②Ⅲ、Ⅳ度旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折脫位;③閉合性、新鮮性骨折;④經(jīng)

本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);⑥患者均了解該研究的目的及意義， 并自愿參加。

1. 3. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①代謝性或病理性骨折者;②合并其他部位骨折者;③不能堅(jiān)持試驗(yàn)者。

1. 4 方法 術(shù)前協(xié)助患者行X線片、CT掃描檢查。觀察組行后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)：行內(nèi)踝弧形切口， 暴露內(nèi)踝骨折端， 以克氏針內(nèi)固定。在跟腱外側(cè)緣與外踝后緣連線中點(diǎn)作9 cm縱行切口， 逐層切開。將踇長屈肌向后牽拉， 腓骨短肌向前牽拉， 復(fù)位骨折。在后踝復(fù)位時(shí)注意保護(hù)脛后血管、神經(jīng)， 保持關(guān)節(jié)面的平整。對脛腓穩(wěn)定性以Cotton拉鉤檢驗(yàn)， 穩(wěn)定性不理想則以全螺紋皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定， 如果穩(wěn)定性良好， 逐層縫合。對照組行后內(nèi)側(cè)入路鋼板螺釘固定術(shù)， 操作方法同觀察組， 手術(shù)入路以骨折斷端為中心， 于脛骨內(nèi)側(cè)棘向后1.5 cm和內(nèi)踝與跟腱中間連線處切開。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組恢復(fù)情況、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥（踝關(guān)節(jié)酸痛等）發(fā)生情況。以美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的踝-后足評分系統(tǒng)對患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)， 該量表滿分100分， 優(yōu)：≥90分;良：80～89分;中：70～79分;差：<70分[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組優(yōu)良率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組中出現(xiàn)1例踝關(guān)節(jié)酸痛， 并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%;對照組中出現(xiàn)6例踝關(guān)節(jié)酸痛， 并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨下端、距骨骨性結(jié)構(gòu)及韌帶等組成， 包括外踝、內(nèi)踝及后踝三個(gè)骨性突出， 以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定， 限制距骨的移位[5]。踝關(guān)節(jié)屬于典型鉸鏈關(guān)節(jié)， 為人體承重最大關(guān)節(jié)， 在跑步跳躍狀態(tài)下承重力為人體的5倍左右。踝關(guān)節(jié)與矢狀位下活動(dòng)度最大， 能夠背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等。旋后外旋型骨踝關(guān)節(jié)骨折機(jī)制主要為足在旋后位， 受外力影響， 距骨外旋、過分外旋導(dǎo)致下脛腓前聯(lián)合處韌帶損傷、外踝骨折及內(nèi)踝骨折， 按照病情程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨折[6]。因Ⅳ度骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重， 患者受傷后踝關(guān)節(jié)會(huì)腫脹， 若此時(shí)進(jìn)行手術(shù)， 會(huì)導(dǎo)致皮膚組織水皰， 嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)皮膚組織感染， 甚至壞死， 對急診手術(shù)效果造成嚴(yán)重影響。武京偉等[7]研究指出， 對于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折一般行保守手術(shù)或擇期手術(shù)， 手術(shù)方式較多， 因此尋找一種治療旋后外旋型Ⅳ度骨折的手術(shù)方式已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)。李嘉等[8]研究指出， 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果優(yōu)于手法復(fù)位石膏托外固定術(shù)， 證明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效確切。

對于Ⅲ、Ⅳ度旋后外旋型骨折采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療時(shí)， 選擇后外側(cè)入路還是后內(nèi)側(cè)入路尚存在一定爭議[9]。Nikkhah等[10]通過對40例旋后外旋型骨折患者行后外側(cè)入路手術(shù)治療， 治療有效率為87.5%。本研究對觀察組采用外后側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療， 結(jié)果顯示， 觀察組優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）， 證明外后側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)效果更為確切。此外， 觀察組的住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對照組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）， 證明外后側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療安全性更高， 更利于患者康復(fù)， 原因在于 [11]：①外后側(cè)入路能夠充分暴露后踝、外踝術(shù)野， 避免損傷踝管內(nèi)血管及神經(jīng)， 降低并發(fā)癥發(fā)生率;②可以保護(hù)肌肉及神經(jīng)組織， 進(jìn)而提高手術(shù)安全性;③可以提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性， 利于患者早日活動(dòng)， 促進(jìn)患者康復(fù);④可以避免螺釘由關(guān)節(jié)面穿過， 避免出現(xiàn)皮膚壞死。

綜上所述， 對旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者行后外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定治療， 能夠提高治療效果， 改善患者預(yù)后， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-03-19]