呂超 吳小松 葉正云

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation,FLLDH）是腰椎間盤突出癥中的一種特殊類型，發(fā)病率較低，約占腰椎間盤突出的2.6%～11.7%［1?2］，由于FLLDH 的癥狀嚴(yán)重，病人通常難以忍受較長(zhǎng)時(shí)間的保守治療，最后大多接受手術(shù)治療，手術(shù)率高達(dá)80%以上［3］。

我院通過對(duì)FLLDH病人行神經(jīng)根封閉治療，迅速緩解病人癥狀，繼續(xù)堅(jiān)持常規(guī)保守治療，使大部分病人最終免于手術(shù)治療。本研究通過回顧性分析43 例采用選擇性神經(jīng)根封閉治療并獲得完整隨訪的FLLDH病人的臨床資料，探討選擇性神經(jīng)根封閉治療FLLDH的療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要癥狀為明顯的坐骨神經(jīng)痛；②腰椎MRI檢查提示為FLLDH；③治療方案均是先采用神經(jīng)根封閉治療，后根據(jù)隨訪情況決定是否行傳統(tǒng)開放手術(shù)或經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療；④隨訪資料齊全，包含腰痛、腿痛及功能改善情況等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)出現(xiàn)下肢明顯的肌力下降或者馬尾損害表現(xiàn)；②腰椎影像學(xué)檢查提示明顯骨性椎間孔狹窄或骨性椎管狹窄；③影像學(xué)檢查提示腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)；④免疫力低下或血糖沒有控制的糖尿病病人；⑤有嚴(yán)重胃病如胃、十二指腸潰瘍，接受內(nèi)科治療的病人；⑥臨床及隨訪資料不完整。

二、一般資料

按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，我院脊柱外科2013年3月至2018年12月收治的43例FLLDH病人納入本研究。其中，男33例，女10例，年齡為45～71歲。其中突出/脫出髓核來源于L4～5椎間孔節(jié)段23例，來源于L5/S1椎間孔節(jié)段20例；左側(cè)突出/脫出24例，右側(cè)19 例，所有病人入院前均接受臥床休息、口服非甾體類抗炎藥等保守治療，但疼痛無(wú)法緩解。

根據(jù)術(shù)前腰椎MRI 檢查，將上述病人按椎間盤突出/脫出類型分為兩組。將突出/脫出的椎間盤部分或者全部位于椎間孔椎弓根切跡內(nèi)外緣之間的19例納入椎間孔內(nèi)組，其中男15例，女4例；平均年齡為61.05歲（45～71歲）；突出/脫出髓核來源：L4～5椎間孔節(jié)段10例，L5/S1椎間孔節(jié)段9例。將突出/脫出的椎間盤全部位于椎間孔椎弓根切跡外緣外側(cè)的24例納入椎間孔外組，其中男18例，女6例；平均年齡為62.33歲（49～70歲）；突出/脫出髓核來源：L4～5椎間孔節(jié)段13 例，L5/S1椎間孔節(jié)段11 例。兩組的年齡、性別、治療前腰腿疼痛視覺模擬量表（visual ana?logue scale,VAS）評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index,ODI）等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組病人治療前一般資料比較

三、手術(shù)方法

所有神經(jīng)根封閉治療均在手術(shù)室無(wú)菌條件下進(jìn)行，并給予心電監(jiān)護(hù)。

病人俯臥于手術(shù)床上，調(diào)節(jié)手術(shù)床腰橋使病人腰部盡量屈曲，透視定位確認(rèn)病變節(jié)段，以棘突旁患側(cè)8～14 cm處作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾；局部麻醉穿刺點(diǎn)皮膚后，穿刺針自穿刺點(diǎn)向病變側(cè)椎間孔穿刺，透視下調(diào)整穿刺針方向及角度；當(dāng)前后位透視時(shí)，穿刺針尖位于病變節(jié)段椎間孔區(qū)的上位椎弓根投影的外下方，且側(cè)位透視時(shí)針尖位于病變節(jié)段椎間孔區(qū)的上位椎弓根下方時(shí)，注入封閉用藥物2.5 ml（0.75%鹽酸羅哌卡因1 ml，4%曲安奈德1 ml，67.8%碘佛醇0.5 ml），拔出穿刺針。術(shù)中透視證實(shí)所有注入藥物均沿著病變神經(jīng)根彌散。注入藥物后監(jiān)護(hù)10 min，若病人無(wú)不適則返回病房。

操作結(jié)束后，病人平臥10 min 后下地活動(dòng)。囑病人每日口服非甾體類消炎止痛藥物，持續(xù)2周。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集所有病人神經(jīng)根封閉治療后2 h、治療后3 d及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分、ODI 以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查情況。末次隨訪時(shí)依據(jù)MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：癥狀消失、恢復(fù)原來的工作和生活為優(yōu)；有輕微癥狀、活動(dòng)輕度受限、對(duì)工作生活無(wú)影響為良；癥狀減輕、活動(dòng)受限、影響正常工作和生活為可；治療前后無(wú)差別，甚至加重者為差。

如果病人在隨訪過程中出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛再次明顯加重不能緩解或下肢肌力明顯下降則算作神經(jīng)根封閉治療的末次隨訪，建議病人手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)兩組病人的手術(shù)率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）分析數(shù)據(jù)。VAS 評(píng)分、ODI 等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，其組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；性別、MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

所有病人均成功接受神經(jīng)根封閉治療，術(shù)中有部分病人在穿刺過程中出現(xiàn)明顯患側(cè)下肢放電樣感覺，調(diào)整進(jìn)針方向后癥狀消失，其中2例病人術(shù)后當(dāng)天殘留患側(cè)肢體遠(yuǎn)端針刺樣感覺，均在術(shù)后第3 天完全恢復(fù)。6 例病人術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)腹痛，既往均有胃炎或胃潰瘍病史，靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑后癥狀均消失。1例病人術(shù)中穿刺過程中出現(xiàn)明顯腰部脹痛感覺，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛、腹脹，完善腹部CT排除腹膜后血腫，給予護(hù)胃治療3 d后緩解。所有病人在住院期間沒有出現(xiàn)其他不適。

二、隨訪結(jié)果

病人隨訪時(shí)間為（16.22±9.12）個(gè)月（6～24 個(gè)月）。椎間孔內(nèi)組病人治療后2 h、治療后3 d的VAS評(píng)分及ODI均較治療前顯著改善，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。但其末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分及ODI 與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。椎間孔外組治療后2 h、治療后3 d及末次隨訪的VAS 評(píng)分及ODI 均較治療前明顯下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。椎間孔外組治療后3 d 及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分及ODI均顯著低于椎間孔內(nèi)組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病人治療前及治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI比較

末次隨訪參照MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：椎間孔內(nèi)組優(yōu)2例，良5例，可2例，差10例，優(yōu)良率為36.8%；椎間孔外組優(yōu)4例，良14例，可1例，差5例，優(yōu)良率為75.0%，兩組的優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.344，P=0.012）。

椎間孔內(nèi)組與椎間孔外組的手術(shù)例數(shù)分別為13 例和8 例，手術(shù)率分別為68.4%和33.3%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.225，P=0.022）。

典型病例：女，71歲，因右下肢疼痛伴右足背麻木1周入院，入院時(shí)的VAS評(píng)分為8分，ODI為82%，診斷為腰椎間盤突出癥（L5/S1右側(cè)極外側(cè)型），于局麻下行L5右側(cè)神經(jīng)根封閉治療，治療后病人右下肢疼痛及麻木癥狀明顯緩解；治療后5個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分降至2分，ODI降至16%，恢復(fù)正常生活及工作；復(fù)查腰椎MRI 顯示L5/S1右側(cè)椎間孔區(qū)突出的椎間盤較術(shù)前已明顯縮?。恢委? 年后病人因心血管疾病入住心內(nèi)科再次復(fù)查腰椎MRI，顯示L5/S1右側(cè)椎間孔區(qū)突出的椎間盤較之前進(jìn)一步縮小（圖1）。

圖1 病人，女，71歲，L5/S1右側(cè)FLLDH，于局麻下行L5右側(cè)神經(jīng)根封閉治療 a、b：治療前腰椎MRI提示L5/S1右側(cè)椎間孔區(qū)椎間盤突出，L5右側(cè)神經(jīng)根受壓明顯；c、d：術(shù)中阻滯L5右側(cè)神經(jīng)根的“出口根”，術(shù)中透視可見L5右側(cè)神經(jīng)根顯影；e、f：行L5右側(cè)神經(jīng)根封閉治療5個(gè)月后復(fù)查腰椎MRI，提示L5/S1右側(cè)椎間孔區(qū)原來突出的椎間盤已明顯減小，神經(jīng)根無(wú)明顯受壓；g、h：行L5右側(cè)神經(jīng)根封閉治療1年后復(fù)查腰椎MRI，提示L5/S1右側(cè)椎間孔區(qū)原來突出的椎間盤已進(jìn)一步減小，神經(jīng)根無(wú)明顯受壓

討 論

FLLDH 是指腰椎間盤髓核組織向椎間盤外上突出或脫出，位于椎管外，直接壓迫同一節(jié)段的神經(jīng)根，具有以下特點(diǎn)：①根性疼痛明顯且劇烈；②發(fā)病年齡較大，一般60 歲左右；③為同一節(jié)段的神經(jīng)根即“出口根”受壓；④容易誤診。由于FLLDH病人的疼痛癥狀嚴(yán)重，無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間的保守治療，所以大部分病人在發(fā)病較短的時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)治療。但腰椎間盤突出癥的治療原則應(yīng)該是保守治療無(wú)效才考慮手術(shù)治療。

FLLDH 按突出的部位可進(jìn)一步分成椎間孔內(nèi)突出型與椎間孔外突出型。由于髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方對(duì)發(fā)出椎間孔的神經(jīng)根形成壓迫，而神經(jīng)根由于椎弓根和（或）椎間孔韌帶的限制移動(dòng)的余地很小，很容易受壓而引起癥狀［5?6］。但位于椎間孔外側(cè)的神經(jīng)根由于沒有椎弓根的限制，理論上受壓程度并沒有那么重，可能脫出的髓核組織導(dǎo)致的炎性反應(yīng)是引起癥狀的主要因素，這就為椎間孔外型的FLLDH病人采取保守治療提供了理論依據(jù)。

選擇性神經(jīng)根封閉治療也曾作為腰椎間盤突出癥的治療方式之一，能很快緩解病人癥狀，治療效果明顯［7?10］。通過精準(zhǔn)地將藥物注入到突出髓核與受壓神經(jīng)根周圍，能在較少的藥物劑量或濃度下發(fā)揮作用。通過注入局麻藥物及皮質(zhì)類固醇藥物，病人能在幾分鐘內(nèi)感覺到癥狀緩解，這歸功于局麻藥物的作用，故能起到定位診斷的作用。注入的皮質(zhì)類固醇藥物能起到強(qiáng)大的抗炎作用，減輕脫出髓核組織導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，有研究證實(shí)長(zhǎng)效的皮質(zhì)類固醇藥物的藥效可持續(xù)3 個(gè)月以上［11］，臨床上觀察皮質(zhì)類固醇藥物持續(xù)時(shí)間并沒有這么長(zhǎng)，可能與神經(jīng)根物理受壓有一定的關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)使用選擇性神經(jīng)根封閉治療FLLDH的報(bào)道，但如果針對(duì)椎間孔外型的FLLDH 采用神經(jīng)根封閉治療應(yīng)該也能獲得一定的效果。

目前已有很多關(guān)于腰椎間盤突出自發(fā)吸收的研究報(bào)道［12］，這可能是腰椎間盤突出癥行保守治療有效的理論證據(jù)之一。其可能的機(jī)制為：①突出的椎間盤回縮到椎間隙；②椎間盤脫水；③突出的椎間盤組織穿破后縱韌帶進(jìn)入硬膜外腔血運(yùn)，引起周邊毛細(xì)血管爬行長(zhǎng)入，并引發(fā)一系列的免疫反應(yīng)，使髓核自行溶解。保守治療中的臥床休息、使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，以及封閉治療中使用的激素均有利于腰椎間盤髓核組織的自發(fā)吸收。在動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查上觀察到髓核自發(fā)吸收的時(shí)間平均在8 個(gè)月左右，但臨床癥狀可能在保守治療6 周左右就可獲得很好的緩解［13］。也就是說理論上只要病人能夠堅(jiān)持足夠時(shí)間的保守治療，突出或脫出的腰椎間盤均有可能自發(fā)吸收，癥狀也可能緩解。FLLDH病人無(wú)法耐受保守治療的原因主要是其疼痛顯著而劇烈，常規(guī)的保守治療方法無(wú)法緩解疼痛，病人無(wú)法堅(jiān)持保守治療。神經(jīng)根封閉治療能快速緩解FLLDH病人的癥狀，又能較長(zhǎng)時(shí)間維持療效，使這類病人可以通過保守治療自發(fā)吸收髓核，最終免于手術(shù)。這類病人在進(jìn)行神經(jīng)根封閉時(shí)，只需要阻滯神經(jīng)根的出口根［14］，穿刺過程中無(wú)需進(jìn)入椎管，大大降低了精確穿刺的難度，尤其是在行L5出口根封閉時(shí)，相比于行走根封閉可明顯減少穿刺時(shí)間和操作中透視次數(shù)。

本研究中兩組病人封閉治療后早期效果均比較明顯，但椎間孔內(nèi)型的FLLDH 病人的遠(yuǎn)期效果較差，可能原因是椎間孔區(qū)空間有限，椎間盤一旦脫出或者突出導(dǎo)致壓迫較重，神經(jīng)根充血、水腫進(jìn)一步加重壓迫，同時(shí)藥物無(wú)法有效彌散病變區(qū)域發(fā)揮作用。而椎間孔外型神經(jīng)根周圍的空間較多，受壓相對(duì)較輕，藥物更容易在神經(jīng)根周圍彌散，神經(jīng)根周圍軟組織豐富，有利于血管向突出或脫出的椎間盤組織爬行長(zhǎng)入，并且椎間孔外型以髓核脫出為主，脫出的髓核更容易在早期見到自發(fā)吸收現(xiàn)象［15］。

選擇性神經(jīng)根封閉治療后可明顯緩解FLLDH病人的癥狀，降低其手術(shù)率，這可能是該治療方法最明顯的優(yōu)點(diǎn)。但神經(jīng)根封閉治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，即病人疼痛緩解后可能迅速出現(xiàn)肌力下降，但病人因?yàn)橹饔^癥狀不明顯而沒有及時(shí)就診，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損害。椎間孔內(nèi)型病人的遠(yuǎn)期效果及手術(shù)率較高，但當(dāng)癥狀復(fù)發(fā)時(shí)再次行神經(jīng)根封閉治療是否能讓該類病人最終避免椎間盤切除術(shù)仍是一個(gè)值得探討的問題，這類病人臨床上建議直接手術(shù)治療。因此神經(jīng)根封閉治療后仍需對(duì)病人進(jìn)行密切隨訪，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的肌力下降或者馬尾損害。