郜順興 王芳芳 吳琳琳 馮娟娟 王軍 陶曉冰 陳彥平

隨著我國社會老齡化程度的進(jìn)展，有根性癥狀 的退變性脊柱側(cè)凸病人逐漸增多。目前，對于保守治療無效的病人，開放手術(shù)治療仍然是一種非常有效的方法，傳統(tǒng)手術(shù)治療通過后路減壓固定融合以達(dá)到解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)脊柱冠狀面、矢狀面平衡的作用，但長節(jié)段融合固定術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪的并發(fā)癥發(fā)生率較高，為24.0%～42.6%［1］。

治療脊柱側(cè)凸病人，需要綜合考慮病人的年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)耐受能力等多方面因素，70 歲以上病人的手術(shù)禁忌證明顯增多，手術(shù)風(fēng)險顯著升高。因此，對于高齡病人如何選擇治療方式是我們迫切需要解決的問題之一。目前，應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、不擾亂脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，且隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展而不斷成熟。

本課題組將脊柱內(nèi)窺鏡下減壓技術(shù)應(yīng)用于治療有根性癥狀的高齡脊柱側(cè)凸病人，應(yīng)用微創(chuàng)精準(zhǔn)減壓技術(shù)解決病癥。本研究回顧性分析2018年1月至2018 年12 月于我院行脊柱內(nèi)窺鏡下減壓神經(jīng)根松解術(shù)治療并獲得隨訪的16 例有根性癥狀的高齡脊柱側(cè)凸病人的臨床資料，探討該手術(shù)方法治療高齡脊柱側(cè)凸的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70 歲；②脊柱冠狀面Cobb角＞10°；③臨床表現(xiàn)為腰痛及下肢放射痛，和（或）間歇性跛行，行走距離小于50 m；④經(jīng)X 線片、MRI和（或）CT檢查證實為脊柱側(cè)凸，合并單節(jié)段腰椎間盤突出和（或）腰椎管狹窄，或多節(jié)段退變但經(jīng)診斷性神經(jīng)根封閉明確為單一節(jié)段癥狀病人；⑤經(jīng)保守治療1個月以上無緩解后行脊柱內(nèi)窺鏡下減壓神經(jīng)根松解術(shù)治療；⑥隨訪資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①特發(fā)性老年脊柱側(cè)凸病人；②既往有脊柱外傷、感染、腫瘤、骨折病變或手術(shù)史；③合并明確多節(jié)段椎管狹窄，以雙側(cè)癥狀、間隙性跛行為主的病人；④責(zé)任節(jié)段椎間盤以突出鈣化為主；⑤失訪或隨訪資料不足的病人。

二、一般資料

本研究共納入16 例病人，其中男9 例，女7 例；年齡為（77.13±6.04）歲（71～96 歲）。麻醉方式：5 例采用局部麻醉+靜脈麻醉，11例采用全身麻醉；手術(shù)入路：9 例行側(cè)方椎間孔入路減壓神經(jīng)根松解術(shù)，7 例行椎板間單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓神經(jīng)根松解術(shù)；手術(shù)節(jié)段：L3～42例、L4～57例、L5～S17例。

三、手術(shù)方式

根據(jù)病人癥狀及神經(jīng)受累情況選擇手術(shù)入路，對于壓迫以腹側(cè)為主，合并椎間孔狹窄，單側(cè)癥狀為主的病人選擇椎間孔入路；對于壓迫以背側(cè)為主、中央椎管狹窄，雙側(cè)癥狀，無椎間孔狹窄的病人選擇椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓。根據(jù)病人耐受情況選擇局部或全身麻醉，全身麻醉在神經(jīng)電生理監(jiān)測下進(jìn)行。

（一）單側(cè)入路雙側(cè)減壓

病人取俯臥位，“C”型臂X 線機(jī)正側(cè)位透視下在皮膚上標(biāo)記責(zé)任節(jié)段及責(zé)任側(cè)椎板間隙，消毒鋪巾，自標(biāo)記處取一長約7 mm切口，導(dǎo)桿進(jìn)入，置入套管，透視確認(rèn)為責(zé)任節(jié)段，置入內(nèi)窺鏡，清理周圍肌肉組織，顯露椎板及黃韌帶，用鏡下可視環(huán)鋸去除責(zé)任節(jié)段、責(zé)任側(cè)上位椎體下半和下位椎體上半椎板，清除增厚的黃韌帶，顯露并松解患側(cè)硬膜囊及神經(jīng)根，探查相應(yīng)椎間隙，取出突出椎間盤組織，向頭尾兩側(cè)松解走行神經(jīng)根至無明顯受壓。將內(nèi)鏡斜向硬膜背側(cè)，用鏡下環(huán)鋸直視下去除對側(cè)黃韌帶及部分椎板至顯露出對側(cè)神經(jīng)根，直視下向頭尾兩側(cè)延伸，至對側(cè)走行神經(jīng)根無明顯受壓，完善椎管擴(kuò)大成形，退出脊柱內(nèi)窺鏡及工作通道，放置引流管1根，縫合切口，術(shù)后24 h拔出引流管。

（二）椎間孔入路

病人取俯臥位，“C”型臂X 線機(jī)正側(cè)位透視下在皮膚上標(biāo)記責(zé)任節(jié)段、責(zé)任側(cè)椎板間隙，消毒鋪巾，在“C”型臂X線機(jī)輔助下，于患側(cè)用穿刺針經(jīng)椎間孔穿刺至關(guān)節(jié)突外緣偏腹側(cè)，逐級軟組織擴(kuò)張，置入內(nèi)鏡，清理周圍組織，用鏡下環(huán)鋸行側(cè)隱窩成型，去除增厚的黃韌帶，顯露患側(cè)硬膜囊及神經(jīng)根，用髓核鉗取出突出的髓核組織，向頭尾兩側(cè)松解走行神經(jīng)根至無明顯受壓，退出脊柱內(nèi)窺鏡及工作通道，放置引流管1根，縫合切口。

病人術(shù)后當(dāng)天下地，術(shù)后第3天出院。

四、評價指標(biāo)

收集病人手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。收集并比較病人術(shù)前和術(shù)后6個月隨訪時的腰痛及下肢痛視覺疼痛模擬（visual analogue scale,VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability in?dex,ODI）。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，VAS 評分、ODI 等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

16例病人的手術(shù)時間為（138.18±27.16）min，隨訪時間為（8.31±2.02）個月，術(shù)前和術(shù)后6 個月隨訪的腰痛、下肢放射痛VAS 評分分別為（6.02±0.77）分、（2.19±0.98）分，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.417，P＜0.001）。術(shù)前和術(shù)后隨訪的ODI分別為（80.50±5.03）%、（41.25±7.89）%，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.453，P＜0.001）。

有1 例病人術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)根激惹癥，約3 h 后癥狀逐漸緩解，約8 h 后完全恢復(fù)正常。另有2例，術(shù)后腰痛及下肢放射痛癥狀緩解欠滿意，后繼續(xù)給以保守治療，未再次行手術(shù)治療，目前繼續(xù)隨訪中。

16例病人的臨床資料統(tǒng)計詳見表1。

典型病例1：男，96歲，腰痛伴左下肢放射痛1年，加重2 個月。疼痛可放射至左大腿后方、左小腿外側(cè)、左足背，并行走困難，VAS評分為6分，雙下肢肌力正常。術(shù)前行L4～5左側(cè)神經(jīng)根封閉術(shù)，封閉后腰痛及下肢放射痛癥狀較前明顯緩解，1 天后癥狀再次出現(xiàn)，遂行經(jīng)L4～5左側(cè)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡下側(cè)隱窩擴(kuò)大成型、神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)后腰痛及下肢放射痛VAS評分2分，病人對治療效果滿意（圖1）。

典型病例2：病人，女，75歲，腰痛伴雙下肢放射痛麻木1年，加重1個月。腰部下墜感，早期左下肢放射性疼痛麻木，后逐漸出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，并右小腿外側(cè)感覺減退，行走約50 m后上述癥狀明顯加重，雙側(cè)脛前肌、背伸肌力4 級，腰痛及下肢痛VAS 評分為7 分。行脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路L3～4單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，術(shù)后VAS 評分為3 分，治療效果滿意（圖2）。

討 論

脊柱側(cè)凸是一種嚴(yán)重的腰椎退變過程，主要病因是椎間盤的不均衡退變［2］，文獻(xiàn)報告其發(fā)病率為1%～30%［3］，并且隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸升高，治療難度也相應(yīng)增加，70歲以上高齡病人一直是腰椎手術(shù)的相對禁忌［4］。在過去，對于高齡脊柱側(cè)凸合并椎管狹窄的治療主要為開放手術(shù)，解除神經(jīng)壓迫并進(jìn)行內(nèi)固定融合以保持脊柱的穩(wěn)定性［5］，但高齡病人行內(nèi)置物手術(shù)的風(fēng)險明顯增加，孔超等［6］報道了49例75歲以上的腰椎管狹窄癥行開放手術(shù)，其中8例出現(xiàn)螺釘松動，2例cage后移，2例cage下沉。同時高齡病人的代謝機(jī)能下降，合并慢性病多，多需要全面評估病人的耐受情況。文獻(xiàn)報道高血壓、血糖異常為最常見的基礎(chǔ)疾病，并發(fā)現(xiàn)體弱、骨質(zhì)疏松、具有基礎(chǔ)疾病人群具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率［7］，因此，與非高齡病人相比，高齡病人對手術(shù)的耐受較差，通常失去了開放手術(shù)治療條件，僅能靠保守治療緩解癥狀。

經(jīng)我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有根性癥狀的高齡脊柱側(cè)凸病人多具有以下特點：①耐受性好，高齡脊柱側(cè)凸病人因單純腰痛就診者占總就診人數(shù)比例較低，主要原因是病情進(jìn)展緩慢，病人對腰痛癥狀多具有一定耐受性，且保守治療有效；②多合并腰椎管狹窄和（或）腰椎間盤突出，本組病例中，所有病人MRI檢查均顯示有明確腰椎管突出和（或）腰椎管狹窄，其中7 例為腰椎間盤突出對神經(jīng)根造成擠壓，其余病人具有明確腰椎管狹窄，手術(shù)治療的首要目的是解除病人神經(jīng)壓迫癥狀；③高齡病人由于椎間盤老化、椎間隙變窄、椎間小關(guān)節(jié)增生、骨贅形成等因素，一般不合并明顯腰椎失穩(wěn)癥，即使存在退變性滑脫，也已經(jīng)趨于穩(wěn)定。

表1 16例病人的臨床資料

圖1 病人，男，96歲，因腰痛伴左下肢放射痛1年，加重2個月入院，行經(jīng)L4～5左側(cè)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡下側(cè)隱窩擴(kuò)大成型、神經(jīng)根松解手術(shù)治療 a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片示腰椎退變性側(cè)凸畸形；c、d：屈伸位X線片示腰椎活動度差，椎體前方多發(fā)骨橋形成；e、f：術(shù)前CT示L4～5節(jié)段中央椎管及左側(cè)椎間孔狹窄；g、h：術(shù)前MRI示L4～5椎間盤突出并左側(cè)椎間孔狹窄；i：術(shù)中圖片示神經(jīng)根減壓充分；j、k：術(shù)后3 個月同一層面CT 骨窗及軟組織窗示L4～5左側(cè)神經(jīng)根出口處減壓充分；l、m：術(shù)后3個月MRI示L4～5左側(cè)椎間孔處神經(jīng)根松解滿意

圖2 病人，女，75歲，因腰痛伴雙下肢放射痛麻木1年，加重1個月入院，行脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間入路L3～4單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓手術(shù)a、b：術(shù)前正側(cè)位X 線片示腰椎退變性側(cè)凸，L3為側(cè)凸頂椎；c、d：術(shù)前過屈過伸位X 線片示腰椎活動度差；e、f：術(shù)前CT 示L3～4椎間盤真空征、椎管狹窄；g、h：術(shù)前MRI示L3～4椎管狹窄，黃韌帶肥厚；i：術(shù)中環(huán)鋸切除骨質(zhì)過程；j：術(shù)中對側(cè)減壓范圍至對側(cè)神經(jīng)根完全松解；k、l：術(shù)后3個月同一層面CT骨窗及軟組織窗示L3～4椎管減壓充分；m、n：術(shù)后3個月MRI示L3～4椎管截面較前增加，部分椎板、黃韌帶被切除

根據(jù)高齡病人的臨床特點，選擇脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)精準(zhǔn)治療符合醫(yī)患雙方治療目的。近年來，脊柱全內(nèi)鏡下減壓技術(shù)獲得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，并取得了與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近的治療效果［8］，Oertel 等［9］報道了一組脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥病人平均5.6 年的中期隨訪，其療效優(yōu)良率為85.3%。周春等［10］對一組75～97歲高齡腰椎管狹窄癥病人進(jìn)行脊柱內(nèi)鏡治療，術(shù)后1年優(yōu)良率高達(dá)83.9%。但老年脊柱側(cè)凸病人由于其椎體旋轉(zhuǎn)，椎間隙降低，行脊柱內(nèi)鏡治療難度增大，同時需要根據(jù)病人神經(jīng)受累的情況，選擇不同手術(shù)入路。孟慶兵等［11］報道采用經(jīng)背側(cè)向腹側(cè)減壓結(jié)合椎間孔成型治療高齡腰椎管狹窄病人38例，取得滿意效果。唐超等［12］采用全內(nèi)鏡技術(shù)治療12例高齡腰椎管狹窄癥病人，其中經(jīng)椎間孔入路7例，經(jīng)椎板間入路5例，經(jīng)1年以上隨訪，臨床效果滿意。在本研究中，病人手術(shù)入路的選擇依據(jù)：如壓迫以腹側(cè)間盤突出為主，合并椎間孔狹窄，以單側(cè)肢體癥狀為主，宜選擇椎間孔入路；如壓迫以背側(cè)黃韌帶增生、肥厚導(dǎo)致中央椎管狹窄，合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，側(cè)隱窩狹窄為主，雙側(cè)肢體出現(xiàn)麻木、無力、間歇性跛行，宜選擇椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓。

根據(jù)術(shù)前設(shè)計如采用椎間孔入路，透視下將穿刺針抵在下位椎體上關(guān)節(jié)突處；如采用椎板間入路，則將穿刺針抵在患側(cè)上下位椎板結(jié)合處。然后接入內(nèi)鏡，用鏡下環(huán)鋸行通道建立及減壓成形。該方法具有損傷神經(jīng)風(fēng)險小、透視次數(shù)少、顯露神經(jīng)根過程安全可視的優(yōu)點。由于高齡病人椎體傾斜、融合、狹窄等退變性改變，我們的經(jīng)驗是：選定靶點以后，用射頻刀頭清理椎板，徹底止血，鏡下環(huán)鋸不要直接完全突破骨質(zhì)，待感覺即將突破骨質(zhì)時，輕微晃動環(huán)鋸，切斷骨質(zhì)，以避免硬膜損傷，逐步擴(kuò)大減壓范圍，顯露黃韌帶，以髓核鉗取出神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶及腹側(cè)的椎間盤行患側(cè)神經(jīng)根的360°減壓，減壓范圍為頭側(cè)至上位椎體椎弓根下緣，尾側(cè)至下位椎體椎弓根上緣的整個區(qū)域。

在行內(nèi)鏡手術(shù)過程中，要注意避免內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，2例（2/16）病人訴術(shù)后癥狀改善欠滿意，下地活動仍伴患肢疼痛，術(shù)后3個月復(fù)查時，VAS 評分分別為4 分、5 分，均予以繼續(xù)保守治療，約6個月后癥狀好轉(zhuǎn)，考慮與術(shù)后局部積液緩慢吸收相關(guān)；1例出現(xiàn)神經(jīng)根激惹癥，術(shù)后即刻一側(cè)下肢股四頭肌力量減弱，病人不能自行屈髖屈膝，股四頭肌肌力2級，脛前肌肌力3級，背伸肌力4級，立即復(fù)查MRI，椎管內(nèi)未見明顯積血，返回病房觀察變化，約3 h后癥狀逐漸緩解，考慮全身麻醉狀態(tài)下水壓過高導(dǎo)致。鑒于此，我們實施了以下改進(jìn)措施：①行全身麻醉的病人進(jìn)行脊髓電生理監(jiān)測；②盡量將手術(shù)時間控制在3 h 以內(nèi)后，未發(fā)現(xiàn)該類并發(fā)癥發(fā)生。本組病人未發(fā)生硬脊膜撕裂，腦脊液漏。文獻(xiàn)報道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)存在硬膜囊撕裂、腦液漏損傷并發(fā)癥［13］，多為術(shù)中鏡下操作時手法粗暴所致。

本組16例病人術(shù)后各時間點腰腿痛VAS評分、ODI較術(shù)前均有明顯改善（P均＜0.05），手術(shù)療效確切。為保證手術(shù)治療效果，需要術(shù)前明確責(zé)任病灶，必要時先進(jìn)行可疑節(jié)段神經(jīng)根封閉，以進(jìn)一步明確診斷以保證手術(shù)的精確減壓，可避免預(yù)防性減壓帶來的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，使病人獲得較為滿意的術(shù)后療效［14?15］，本組有7例病人手術(shù)前行選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)。對于2 個節(jié)段椎管狹窄，有文獻(xiàn)報道行多個節(jié)段腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療［16］，我們目前已開展2 個節(jié)段腰椎管狹窄的單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療，但對于3個及以上節(jié)段中央椎管狹窄，以雙側(cè)癥狀、間隙性跛行為主病人，仍需充分評估微創(chuàng)手術(shù)治療效果與風(fēng)險。

全內(nèi)鏡下減壓手術(shù)治療有根性癥狀的高齡脊柱側(cè)凸是一種充分和安全的序貫治療方式，且隨著脊柱內(nèi)鏡下融合技術(shù)的發(fā)展，將進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的范圍。這種脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后護(hù)理費用低等優(yōu)點，具有臨床推廣價值。由于本研究為回顧性研究，且隨訪時間仍較短，缺乏中長期觀察及對側(cè)凸進(jìn)展等隨訪，具有局限性，因此，參考本文結(jié)論時，須充分考慮影響因素，也提示需要更多前瞻性的研究來進(jìn)一步明確。