陳明 趙勁民 程浩 廖暉 趙志剛 鄭勇 張瑩 葉茂魯力 胡潔 劉海洋 徐勇峰 李晚林 黃國最

腰椎管狹窄癥是腰腿痛的常見病因，其中側(cè)隱窩狹窄亦較常見。病人常有麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀。一般好發(fā)于中老年人，嚴(yán)重者可失去勞動和社交能力，常需手術(shù)治療［1?2］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括椎板開窗減壓、椎體間融合內(nèi)固定術(shù)，但對腰椎的后方結(jié)構(gòu)破壞較大，可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)、硬膜外疤痕粘連等并發(fā)癥，影響治療效果［1?2］。

隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)在臨床應(yīng)用日漸廣泛，特別是近年來取得長足進(jìn)步的可視化經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，在直視下磨除關(guān)節(jié)突完成椎間孔成形［3?5］，可以較大范圍擴(kuò)大椎間孔并獲得良好顯露，以獲取較好的減壓效果。但對于關(guān)節(jié)突磨除的部位、方向、磨除程度、椎體及神經(jīng)保護(hù)等問題仍需進(jìn)一步解決。

為此，我們嘗試提出可視化“4象限3級”關(guān)節(jié)突成形法（lateral four quadrants three grade facet joint plasty,LQTP），嘗試解釋可視化關(guān)節(jié)突成形的部位、方向、程度，使其成為一項具有一定精準(zhǔn)度并標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)。

本研究是一項前瞻性研究，對55例擬行經(jīng)皮內(nèi)鏡下突出物摘除椎管減壓術(shù)的病人分別采用可視化LQTP 技術(shù)作關(guān)節(jié)突成形、標(biāo)準(zhǔn)TESSYS（transforami?nal endoscopic spine system）技術(shù)行環(huán)鋸椎間孔成形，通過觀察比較兩類病人的透視次數(shù)、出血量、手術(shù)時間、住院時間、疼痛視覺模擬量表（visual ana?logue scale, VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index,ODI）等指標(biāo)，評價LQTP 法在經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡減壓治療腰椎管狹窄癥中應(yīng)用的安全性和有效性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①間歇性跛行，有或無神經(jīng)根性表現(xiàn)（如臀部、下肢麻木疼痛，肌力減退，感覺減退、障礙，腱反射異常，直腿抬高試驗(yàn)陽性等體征）；②CT、MRI檢查明確單節(jié)段腰椎管狹窄征象；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個月癥狀無緩解；④同節(jié)段無手術(shù)史；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎2°以上失穩(wěn)；②合并馬尾神經(jīng)綜合征；③存在多節(jié)段癥狀，責(zé)任節(jié)段不明；④合并骨折、腫瘤或活動性感染者；⑤不能耐受手術(shù)者。

二、一般資料

2018 年3 月至2019 年3 月，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入湖北咸寧和濟(jì)骨科醫(yī)院55 例病人，用計算機(jī)將其隨機(jī)納入LQTP組及TESSYS組。

LQTP組28例，擬接受LQTP法指導(dǎo)的4象限3級關(guān)節(jié)突成形后椎管內(nèi)減壓；其中男12 例，女16 例；病人年齡為（57.3±8.2）歲（32～75 歲）。TESSYS 組27 例，擬接受TESSYS 法盲視關(guān)節(jié)突成形后椎管內(nèi)減壓；其中男17例，女l0例；病人年齡為（55.5±10.4）歲（30～81 歲）。兩組病人均有間歇性跛行、腰部和（或）下肢痛等典型表現(xiàn)。兩組年齡、男女比例、隨訪時間、椎管狹窄程度［6］、腰腿痛癥狀、肌力減退、感覺障礙及腱反射、突出節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

本研究經(jīng)湖北咸寧和濟(jì)骨科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

三、LQTP的理論基礎(chǔ)

（一）側(cè)路4象限分區(qū)法

基于俯臥位影像資料，于上、下關(guān)節(jié)突區(qū)域作兩虛擬平面：冠狀面及橫斷面（圖1）。橫斷面方向：以椎弓根上切跡與上關(guān)節(jié)突根部交點(diǎn)為起點(diǎn)（即上關(guān)節(jié)突根部），平行于該椎體終板，向上關(guān)節(jié)突表面作虛擬橫斷面。此橫斷面將上關(guān)節(jié)突分為兩部分：頭側(cè)上關(guān)節(jié)突區(qū)為術(shù)中需部分磨除行關(guān)節(jié)突成形區(qū)域；尾側(cè)上關(guān)節(jié)突區(qū)為上關(guān)節(jié)突主體部分，與下關(guān)節(jié)突相關(guān)節(jié)，需打開側(cè)隱窩區(qū)域時亦需成形以徹底減壓。冠狀面方向：以上關(guān)節(jié)突尖端與椎板峽部腹側(cè)（非背側(cè)）交點(diǎn)為起點(diǎn)，平行于椎板腹側(cè)面作冠狀面，兩面相交處形成相垂直之橫軸與縱軸。縱、橫兩軸及兩面將上關(guān)節(jié)突分為4個象限：內(nèi)下1/4象限（1區(qū)）為起始磨除區(qū)，2 區(qū)為擴(kuò)大磨除區(qū)，3 區(qū)為關(guān)節(jié)突背側(cè)區(qū)域，4區(qū)為椎弓根上切跡區(qū)域。

（二）側(cè)路關(guān)節(jié)突3級成型理論

在關(guān)節(jié)突的4象限分區(qū)內(nèi)作合適的關(guān)節(jié)突成形后，以標(biāo)準(zhǔn)藍(lán)鉗（鉗口長度一般為5 mm）切除黃韌帶，進(jìn)而顯露神經(jīng)。1級：僅顯露少量關(guān)節(jié)突下方黃韌帶，藍(lán)鉗張口咬除黃韌帶困難；2 級：藍(lán)鉗可張口咬除黃韌帶，但僅1 鉗口距離（5 mm）即觸及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)；3級：藍(lán)鉗可張開1鉗口以上距離（大于5 mm），或達(dá)2 倍鉗口距離（10 mm）咬除黃韌帶。如能達(dá)到3 級關(guān)節(jié)突成型則其顯露可達(dá)如下效果：①黃韌帶呈懸垂樣遮蓋其下方突出物；②提起黃韌帶，即可見神經(jīng)根外側(cè)邊緣。

四、LQTP組手術(shù)方法

病人取俯臥位，作患側(cè)椎間盤的對角線，以此線為模擬穿刺線。旁開7 cm 左右，肥胖者可達(dá)8 cm，瘦弱者僅5 cm或更近。常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合麻藥對穿刺點(diǎn)皮膚及筋膜行局部浸潤麻醉。逐層穿刺達(dá)上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)后，再對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行局部浸潤麻醉。穿刺針緊貼并滑過關(guān)節(jié)突后，將穿刺針頂椎間孔內(nèi)椎間盤表面并穿入盤內(nèi)，注射混合麻藥10 ml。退出針芯，插入導(dǎo)絲，切開皮膚約8 mm。沿導(dǎo)絲逐級順下4 級擴(kuò)張?zhí)淄布?.4 mm工作套管，使其卡于關(guān)節(jié)突外側(cè)表面或部分尖端進(jìn)入椎間孔即可，工作套管主體并不進(jìn)入椎管內(nèi)。

顯露關(guān)節(jié)突后，緊貼其骨面向尾側(cè)尋找，以射頻消融上關(guān)節(jié)突與椎弓根交界區(qū)的軟組織，直至找到弧形皮質(zhì)骨樣結(jié)構(gòu)，即椎弓根上切跡，以其為解剖學(xué)定位點(diǎn)。緊貼椎弓根上切跡頭側(cè)，于此處上關(guān)節(jié)突骨面（即1 區(qū)）行第一鋸切骨，在上關(guān)節(jié)突表面形成一個月牙形突破口（綠月牙）。將此處磨開后，其下方有黃韌帶及部分關(guān)節(jié)面，即顯露了部分下關(guān)節(jié)突，此處下關(guān)節(jié)突腹側(cè)面有時亦需適當(dāng)磨除。磨開區(qū)的頭側(cè)及背側(cè)仍有關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，亦可再適當(dāng)磨除，即達(dá)到2、3、4區(qū)，形成一個標(biāo)準(zhǔn)的3級磨除。

表1 兩組一般資料比較

圖1 基于CT三維重建（a）和X線片（b）的關(guān)節(jié)突4象限分區(qū)模式圖，橫斷面即經(jīng)椎弓根上切跡，與終板平行之平面；冠狀面即以上關(guān)節(jié)突尖端與椎板峽部腹側(cè)最低點(diǎn)之交點(diǎn)為起點(diǎn)，平行于椎板內(nèi)面之平面，兩面相交將關(guān)節(jié)突分為4區(qū)；在1區(qū)行第一鋸（綠月牙）

放入鏡頭由上向下俯視顯露神經(jīng)根后，逐步減壓突出物。清除部分背側(cè)黃韌帶。至行走根移行為獨(dú)立出行根，并充分游離、膨脹，即減壓徹底。雙極射頻消融止血，縫合皮膚。

五、TESSYE組手術(shù)過程

病人取俯臥位。“C”型臂X 線機(jī)透視下，金屬桿標(biāo)記目標(biāo)椎間盤，對角線平分患側(cè)椎間盤為模擬線。進(jìn)針點(diǎn)于中線旁開8～14 cm。分別于進(jìn)針點(diǎn)、皮下和關(guān)節(jié)突、椎管內(nèi)行局部麻醉。穿刺至突出物處后插入導(dǎo)絲，作8 mm長的皮膚切口。維持導(dǎo)絲位置，沿導(dǎo)絲以擴(kuò)張導(dǎo)棒逐級擴(kuò)張軟組織，并以環(huán)鋸逐級行椎間孔擴(kuò)大成型后置入工作套管，放入椎間孔鏡，進(jìn)一步減壓［7］。

六、術(shù)后處理

術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、預(yù)防感染、對癥治療。臥床2 h后，以硬質(zhì)腰圍保護(hù)下地自行大小便。1個月內(nèi)以臥床休息為主，適度功能鍛煉。避免彎腰、后仰、旋轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月內(nèi)，免負(fù)重及劇烈活動。定期復(fù)查MRI或CT。

七、觀察指標(biāo)

比較兩組的透視次數(shù)、出血量、手術(shù)時間、住院時間等指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、末次隨訪時測定（腰、腿）疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）［8］；末 次 隨 訪 時 采 用 改 良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［9］評估臨床療效。

八、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件（IBM 公司，美國）處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。術(shù)前與術(shù)后1個月、3個月、末次隨訪VAS、ODI等數(shù)據(jù)的組內(nèi)比較，采用配對t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

手術(shù)均在局部麻醉下完成，LQTP組術(shù)中透視次數(shù)、出血量、手術(shù)時間和住院時間分別為（11.21±2.45）次、（55.65±11.58）ml、（60.45±15.65）min、（7.89±2.23）d，TESSYS 組分別為（32.45±12.12）次、（65.34±14.95）ml、（80.34±20.78）min、（9.12±2.35）d，LQTP 組透視次數(shù)、手術(shù)時間少于TESSYS 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），兩組出血量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

術(shù)后1周復(fù)查CT、MRI示突出髓核切除干凈，椎管內(nèi)、側(cè)隱窩減壓徹底，硬膜囊、神經(jīng)根腹背側(cè)均無壓迫。兩組各有1 例因環(huán)鋸操作引起硬膜囊撕裂、腦脊液漏，術(shù)后行引流及拔管后加密縫合，恢復(fù)正常。兩組均無椎間盤炎、血腫形成、切口及椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。TESSYS組3例病人術(shù)后3周腿痛癥狀復(fù)發(fā)行保守治療，隨訪療效可。

二、VAS評分和ODI比較

兩組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和末次隨訪時的腰腿痛VAS 評分和ODI 均較術(shù)前顯著改善，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。但兩組間同時間點(diǎn)的指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 兩組病人術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分情況（±s）

表2 兩組病人術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分情況（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別LQTP組TESSYS組指標(biāo)腰痛VAS（分）腿痛VAS（分）ODI（%）腰痛VAS（分）腿痛VAS（分）ODI（%）術(shù)前7.54±1.23 7.68±2.33 82.45±12.23 8.34±1.84 7.34±1.78 83.00±11.45術(shù)后1個月2.68±1.54*2.36±1.85*10.30±6.23*2.56±1.64*3.22±1.25*11.50±5.67*術(shù)后3個月1.36±0.47*1.55±0.97*9.54±4.28*1.55±1.32*2.33±1.29*9.64±4.25*末次隨訪1.65±0.94*1.21±0.25*7.22±2.23*1.04±0.54*2.54±1.01*8.36±4.21*

三、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)

LQTP組和TESSYS組的隨訪時間分別為（11.8±2.6）個月（9～16 個月）、（12.5±3.5）個月（8～13 個月）。末次隨訪時，根據(jù)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，LQTP 組優(yōu)26 例，可2 例，優(yōu)良率為92.86%（26/28）；TESSYS組優(yōu)16 例，良6 例，可5 例，優(yōu)良率為81.48%（22/27）；兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=54.321，P＜0.001）。

典型病例見圖2。

圖2 病人，女，73 歲，腰腿痛20 年，診斷：L4～5椎管狹窄癥合并椎間盤突出癥，行L4～5側(cè)路椎管減壓 a～c：術(shù)前L4～5重度椎管狹窄；d：LQTP法穿刺后置入可視化工作套管，僅于椎間孔內(nèi)即可，并不進(jìn)入椎管內(nèi)；e：顯露椎弓根上切跡（紅虛弧線）；f：直視下達(dá)到3 級關(guān)節(jié)突成形標(biāo)準(zhǔn)；g：硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)、背側(cè)充分減壓；h：術(shù)后復(fù)查MRI矢狀位突出物及狹窄解除；i：軸位MRI 椎管面積與術(shù)前比較恢復(fù)至正常，下關(guān)節(jié)突被部分切除

討 論

一、背景

自2002 年Hoogland［7］發(fā)明TESSYS 技術(shù)經(jīng)椎間孔關(guān)節(jié)突成形、內(nèi)鏡下摘除椎間盤以來，椎間孔成形技術(shù)逐漸演化出盲視成形技術(shù)與可視化成形技術(shù)［3?4］。盲視成型技術(shù)在透視監(jiān)控下以環(huán)鋸或環(huán)鉆，同心或偏心逐級磨除關(guān)節(jié)突，達(dá)成關(guān)節(jié)突成型擴(kuò)大椎間孔打開顯露通路的作用［10］。但盲視成型技術(shù)要求穿刺針較為準(zhǔn)確地置于突出物“靶點(diǎn)”處，再循此路徑磨除關(guān)節(jié)突才能減壓椎管內(nèi)，而且盲視成形時切除關(guān)節(jié)突的量亦很難把握［11］，特別是對于椎管狹窄合并側(cè)隱窩狹窄等部位特殊、狹窄嚴(yán)重的病例，盲視技術(shù)無法打開椎弓根上切跡處側(cè)隱窩的骨性阻擋物［12］。為改進(jìn)這些缺點(diǎn)，以提高有效性和安全性，Ao等［13］提出了“限深”的概念，Yang等［4］提出了盲視磨除后結(jié)合鏡下槍鉗、動力系統(tǒng)打開側(cè)隱窩的方法，但即便如此，盲視成形技術(shù)的不足仍較明顯。

近年來，可視化成型技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［3?5］，進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，針對椎管狹窄病例更有優(yōu)勢?？梢暬尚图夹g(shù)依其使用工具不同分為徒手環(huán)鋸可視化［3?5］、動力系統(tǒng)可視化［3?5，14］和激光可視化技術(shù)［15］，最為常用的為徒手環(huán)鋸可視化技術(shù)。但是，徒手環(huán)鋸可視化技術(shù)對于切除部位和切除程度并未精確分區(qū)或量化分級，高度依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。使用動力系統(tǒng)和激光系統(tǒng)的可視化關(guān)節(jié)突成形同樣未能解決此問題［16］。

二、LQTP理論

針對可視化成型技術(shù)的不足，我們提出了LQTP，以椎弓根上切跡為術(shù)中解剖識別點(diǎn)，將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分為4 分區(qū)（4 象限），分別為1 區(qū)（腹側(cè)磨除區(qū)）、2區(qū)及3區(qū)（背側(cè)區(qū)）、4區(qū)（側(cè)隱窩區(qū)）。其中，椎弓根上切跡橫跨4象限分區(qū)的1區(qū)與4區(qū)，是關(guān)節(jié)突4象限分區(qū)的基石與標(biāo)志。對于難度較小的單純狹窄病例僅需磨開1 區(qū)和部分2 區(qū)、4 區(qū)，保留3 區(qū)，對脊柱的穩(wěn)定性影響控制在最低限度；對嚴(yán)重合并側(cè)隱窩狹窄者則需將3、4區(qū)徹底打開。根據(jù)成形后黃韌帶能被藍(lán)鉗切除的范圍大小，引入“3 級成形”的概念，量化了黃韌帶的顯露面積，解決了成形程度的問題。并補(bǔ)充了磨除成形后顯露出黃韌帶的2種形態(tài)特征，將量化與形態(tài)化兩者結(jié)合，而且以3級遞進(jìn)式分級，實(shí)時術(shù)中預(yù)判關(guān)節(jié)突成形效果。在術(shù)中操作時，術(shù)者可以根據(jù)LQTP理論，實(shí)時控制磨除成形的部位、程度，個性化處理。

三、解剖學(xué)依據(jù)

在X 線側(cè)位片上，可見關(guān)節(jié)間隙的腹側(cè)部分關(guān)節(jié)突（呈錐形）和關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)及尾側(cè)部分關(guān)節(jié)突，但由于X線片透視影像的重疊影響［17］，后者常常并不顯影。從實(shí)際測量數(shù)據(jù)看，上關(guān)節(jié)突高度及寬度均達(dá)到了1 cm左右，側(cè)位關(guān)節(jié)深度達(dá)到了2 cm左右［17］，這為本研究關(guān)節(jié)突4 象限分區(qū)提供了穿刺點(diǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

LQTP理論將靶標(biāo)對準(zhǔn)4分區(qū)中的部分分區(qū)，而非橫突、椎間孔上1/3 等處，加之LQTP 理論指導(dǎo)下穿刺、置管、操作的方向、部位較為精確，并規(guī)定了限度明確的成形程度，因此，大概率地避開了大部分的小動脈網(wǎng)和粗大的腰動脈主干。雖然也不可避免地會損傷部分上關(guān)節(jié)突周緣的小血管，但由于損傷的區(qū)域限制在上關(guān)節(jié)突的4 象限內(nèi)，加之有效的預(yù)止血措施，損傷范圍和程度可以得到更加可靠的控制，這種對關(guān)節(jié)突成形部位和程度的準(zhǔn)確“約束”，確保了關(guān)節(jié)突成形的安全。

在正常狀態(tài)下，關(guān)節(jié)突的正位形態(tài)、關(guān)節(jié)突間隙清晰，邊界清楚，但對于嚴(yán)重退變病例則模糊辨識不清，為實(shí)際操作帶來困難。LQTP 技術(shù)中，無論上關(guān)節(jié)突變異、模糊程度是否嚴(yán)重，一般仍會有其最外側(cè)邊緣，此邊緣即為可視化工作套管的穿刺點(diǎn)。將工作套管卡于其邊緣即可，明顯降低了穿刺置管難度。特別是在L5/S1側(cè)路時，可視化穿刺置管后關(guān)節(jié)突成型的優(yōu)勢更為明顯。在困難病例中，需要行270°、360°減壓、融合手術(shù)時，關(guān)節(jié)突成形的范圍除上、下關(guān)節(jié)突，甚至要包括椎板峽部結(jié)構(gòu)，或被上關(guān)節(jié)突尖端遮擋的下關(guān)節(jié)突腹側(cè)面。按照LQTP進(jìn)行不同區(qū)域磨除亦可安全、有效獲得良好的顯露效果。

四、減壓思路和視野

內(nèi)鏡下減壓有三種不同顯露視野：Yeung 技術(shù)（inside?out）［18］、TESSYS 技術(shù)（outside?in）［9］、LQTP 技術(shù)，分別代表了三種不同的減壓思路和視野。Yo?shinari 等［19］、Choi 等［14］分析了inside?out 與outside?in兩種視野，前者將工作套管深入間盤及突出物內(nèi)后再由內(nèi)向外減壓；后者在完成關(guān)節(jié)突成型后，由外向內(nèi)逐步減壓椎管。由于前述的盲視下關(guān)節(jié)突成形的不足，成形質(zhì)量取決于醫(yī)生個人能力，且需首先面對封閉椎間孔的增生及突出物，逐步盲視下解剖神經(jīng)，對于粘連、突出物巨大者有較高的神經(jīng)損傷風(fēng)險。

LQTP理論指導(dǎo)下的關(guān)節(jié)突成形后，顯露視野真正地實(shí)現(xiàn)了可視化下由上向下（upside?down）的視角。自背側(cè)向腹側(cè)（自上向下）3 級關(guān)節(jié)突磨除后，由于可自由咬除黃韌帶，因此自然就將自外（椎間孔外）向內(nèi)（椎管內(nèi)）探索神經(jīng)根，變?yōu)樽陨希ㄓ材つ冶硞?cè)）向下（黃韌帶下）首先安全顯露出神經(jīng)根，再行減壓，是更為直接、安全的顯露路徑。類似于處理肘部病變時首先顯露并懸吊尺神經(jīng)，再行安全處理。同時亦可根據(jù)具體情況，結(jié)合由外向內(nèi)，由內(nèi)向外減壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)外側(cè)、腹側(cè)面、盤內(nèi)突出物，是（outside?in）+（inside?out）+（upside?down）三種減壓方式與視角的結(jié)合。

五、關(guān)節(jié)突穩(wěn)定性

在嚴(yán)重椎間孔狹窄病例中，全內(nèi)鏡下將一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)全切后，其矢狀位移動和平移功能仍然良好［20］，但關(guān)節(jié)突全切可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，特別是軸向旋轉(zhuǎn)時。為了避免這種不穩(wěn)，對關(guān)節(jié)突的切除采用了更為保守的方案，一般認(rèn)為關(guān)節(jié)突切除的范圍不超過50%時，對關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定性無影響［21］。本研究中LQTP 指導(dǎo)的磨除的范圍限制在4 象限的一定分區(qū)內(nèi)，而4 象限中的縱軸即橫斷面將關(guān)節(jié)突大致平分，因此這種磨除是在保留幾乎全部關(guān)節(jié)面的前提下，僅僅磨除了部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)而已，對脊柱的穩(wěn)定性影響甚微［22］。

六、功能恢復(fù)

本研究結(jié)果表明兩組病人的ODI 下降均超過20%，兩組術(shù)后與術(shù)前VAS 評分、ODI 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明微創(chuàng)內(nèi)鏡減壓術(shù)可以有效治療腰椎管狹窄癥；LQTP 組與TESSYS 組間比較優(yōu)良率，前者更為理想，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。特別是透視次數(shù)及末次隨訪改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)療效評估兩組間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組失血量、住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但絕對值上LQTP 組優(yōu)于TESSYS 組。從操作流程來看，LQTP 組操作更為簡便且呈現(xiàn)為流程化、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)生和病人所接受輻射更少。

七、小結(jié)

LQTP法具有簡便、易掌握、準(zhǔn)確可重復(fù)的特點(diǎn)，并可降低穿刺、置管、操作難度，降低學(xué)習(xí)曲線；而且，根據(jù)4象限分區(qū)3級成形的方法，可術(shù)中實(shí)時精確評估關(guān)節(jié)突磨除的解剖部位，以保護(hù)重要區(qū)域免遭損傷，并使得成形既不會磨除不足，又不會磨除過度。但本研究樣本量小，隨訪時間短，所提出的模型和理論需要更多樣本量和多中心研究進(jìn)一步完善。