李波 陳靜 闕祥勇 李意 田青松 李新志

腰椎間盤突出癥是一種臨床上常見的多發(fā)病，臨床上廣泛使用經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）治療，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但也存在各種并發(fā)癥，影響其術(shù)后效果［1］。

本研究通過回顧分析三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科2014 年1 月至2018 年12 月采用PELD 治療 腰 椎間盤突出癥的346 例病人的臨床資料，先后采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討PELD術(shù)后效果不佳的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎間盤突出癥，保守治療至少3 個(gè)月無效后行手術(shù)治療；②下肢疼痛大于腰痛，伴下肢麻木；③無嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④無明顯感染；⑤術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無腰椎侵入性治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；②簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表評(píng)分≥35 分［2］；③存在骨性狹窄或側(cè)彎畸形；④合并腰椎峽部裂或者腰椎不穩(wěn)定；⑤隨訪資料不全。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入346 例病人，其中男146 例，女200 例；年齡為（40.00±4.21）歲（17～68 歲）；均行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療；其中L3～4節(jié)段40 例，單純L4～5節(jié)段158 例，單純L5～S1節(jié)段135 例，L4～5合并L5～S1節(jié)段13例。

三、手術(shù)方法

手術(shù)由同一組高年資醫(yī)師完成，采用德國(guó)進(jìn)口Think椎間孔鏡系統(tǒng)，雙極電凝器械由山東冠龍醫(yī)療器械有限公司提供。L5～S1椎間盤切除采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous interlaminar endoscopic discectomy, PIED）［3］手術(shù) 治療，其他節(jié)段椎間盤突出采用經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）［4］手術(shù)治療。

四、觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

收集并比較術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分［5］以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況。

術(shù)后效果不佳的判定標(biāo)準(zhǔn)［6?7］：①術(shù)后VAS 評(píng)分≥4 分；②術(shù)后CT 和（或）MRI 檢查提示手術(shù)節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤突出（非原突出致壓物），壓迫神經(jīng)組織；③術(shù)后病人癥狀緩解，出院后癥狀加重；④二次手術(shù)證實(shí)髓核組織殘留或者原突出髓核組織移位。

髓核殘留的判定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中取出的髓核大小與術(shù)前評(píng)估有出入；②硬膜囊和（或）神經(jīng)根未明顯恢復(fù)搏動(dòng)；③側(cè)隱窩未打開或者探查未到位；④術(shù)后CT和（或）MRI檢查證實(shí)；⑤再次手術(shù)證實(shí)。

收集所有病人的年齡、性別、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)以及是否髓核殘留、是否椎間孔減壓成型、是否規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)中出血與否、是否合并腰椎管狹窄、術(shù)后有無并發(fā)癥、是否椎間盤復(fù)發(fā)等方面的情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行分析。首先進(jìn)行單因素分析，采用χ2檢驗(yàn)比較術(shù)后效果良好和效果不佳病人之間在年齡、性別、術(shù)前ASA 分級(jí)、是否髓核殘留、是否椎間孔減壓成型、是否規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)中出血與否、是否合并腰椎管狹窄、術(shù)后有無并發(fā)癥、是否椎間盤復(fù)發(fā)這10 個(gè)方面的差異，剔除差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量；進(jìn)一步采用二分類Logistic回歸分析導(dǎo)致PELD術(shù)后效果不佳的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

346例病人平均隨訪12個(gè)月。31例病人術(shù)后效果不佳，發(fā)生于術(shù)后3～30 個(gè)月，平均16 個(gè)月；其中同一節(jié)段椎間盤復(fù)發(fā)16例；8例合并椎管狹窄；未行椎間孔減壓成型術(shù)24例；2例合并椎間隙感染，經(jīng)積極抗感染治療后控制，但術(shù)后效果不佳。典型病例見圖1。

二、影響因素分析

術(shù)后效果良好和效果不佳病人間在年齡、是否髓核殘留、是否椎間孔減壓成型、是否規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練、是否合并腰椎管狹窄、術(shù)后有無并發(fā)癥以及是否椎間盤復(fù)發(fā)這7 個(gè)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；而性別、術(shù)中出血與否、術(shù)前ASA 分級(jí)3 個(gè)因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表1。

表1 影響腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果（例）

通過二分類Logistic回歸分析結(jié)果表明：髓核殘留［OR=4.008，95%CI（1.643，9.773），P=0.002］、合并腰椎管狹窄［OR=9.134，95%CI（3.604，23.150），P＜0.001］，椎間盤復(fù)發(fā)［OR=2.489，95%CI（0.948，6.533），P=0.044］及術(shù)后有相關(guān)并發(fā)癥［OR=2.031，95%CI（0.912，5.892），P=0.041］是導(dǎo)致PELD 術(shù)后效果不佳的的危險(xiǎn)因素。椎間孔減壓成型［OR=0.483，95%CI（0.280，10.833），P=0.009］是PELD 術(shù)后效果的保護(hù)因素。詳見表2。

表2 二分類Logistic回歸分析模型

討 論

PELD 廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥，由于對(duì)腰椎椎管、上關(guān)節(jié)突、后縱韌帶等重要組織結(jié)構(gòu)損傷小，因此遠(yuǎn)期對(duì)腰椎穩(wěn)定性無明顯影響，可實(shí)現(xiàn)90.0%以上的有效率［8］，與本研究中的優(yōu)良率（91.04%）接近。PELD 能夠在鏡下對(duì)病變髓核實(shí)施摘除，解除壓迫的神經(jīng)根，手術(shù)創(chuàng)傷小，病人術(shù)后能快速康復(fù)［9?11］。但PELD技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較為陡直［12］，若手術(shù)操作不熟練，手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響病人治療效果。我們通過建立手術(shù)病人數(shù)據(jù)庫，回顧性分析采用PELD 手術(shù)治療的346 例腰椎間盤突出癥病人術(shù)中及術(shù)后臨床資料，探討PELD術(shù)后效果不佳的原因。

圖1 病人，女，50歲，因腰痛伴左下肢牽扯痛麻木3個(gè)月入院，行側(cè)路PTED手術(shù)治療，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，再次行側(cè)路PTED翻修，術(shù)后VAS評(píng)分由8分降為1分 a、b：第1次術(shù)前腰椎MRI可見L4～5椎間盤突出；c、d：第1次術(shù)后復(fù)查MRI見椎間盤取出不徹底；e、f：第2次術(shù)中置管X線透視正側(cè)位可見置管位置良好；g、h：第2次術(shù)后復(fù)查MRI提示突出椎間盤清除徹底，神經(jīng)根充分減壓

一、年齡

盡管本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡并非PELD 術(shù)后效果不佳的危險(xiǎn)因素，但年齡作為腰椎間盤突出發(fā)生的影響因素不容忽視，可能與老年病人合并有骨質(zhì)增生，椎間隙、椎間孔狹窄及黃韌帶肥厚等有關(guān)；年輕病人的髓核水分較高，自我修復(fù)能力強(qiáng)［13］。Fang 等［14］認(rèn)為71 歲及以上病人的手術(shù)效果較差。

二、髓核殘留

本研究術(shù)后效果不佳的31例病人中，有15例殘余髓核未摘除干凈，均為開展側(cè)路鏡早期病人，可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、置管偏腹側(cè)，鏡下探查處理范圍不夠，再次行椎間孔鏡手術(shù)翻修后，病人患側(cè)下肢相關(guān)癥狀消失?？紤]椎間孔鏡視野較為局限，椎間盤為中央巨大突出的椎間盤以及向上或向下游離的椎間盤突出，而病人年齡較大、病史較長(zhǎng)，突出物碎片化及鈣化。因此術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確穿刺，明確病變部位，摘除較大的突出髓核后要仔細(xì)檢查，明確無殘余髓核組織遺留在椎管內(nèi)或者側(cè)隱窩處［15］。確保減壓充分：圍繞神經(jīng)根減壓，表面血管充盈；神經(jīng)根及硬膜囊減壓后下沉；硬膜囊、神經(jīng)根可見明顯搏動(dòng)；囑病人咳嗽或者活動(dòng)腰部時(shí)未見明顯的突出物。

三、腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)定義為術(shù)后至少6個(gè)月無癥狀，同一節(jié)段椎間盤突出［16］，復(fù)發(fā)率 約 為3.92%［17?18］。本 組16 例 復(fù) 發(fā)，復(fù) 發(fā) 率 為4.62%。腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)主要與以下因素有關(guān)：手術(shù)方式選擇不當(dāng)、纖維環(huán)處理不夠；術(shù)中損傷終板易導(dǎo)致椎間隙受壓變窄，加速了腰椎退變；缺乏有效的功能鍛煉和過早高強(qiáng)度體力活動(dòng)等。Qin等［19］分析了PELD 術(shù)后下床時(shí)間對(duì)術(shù)后效果的影響，認(rèn)為術(shù)后3～7 d 療效較好。若病人術(shù)后出現(xiàn)原有癥狀再次發(fā)作或者加重，經(jīng)非手術(shù)治療1～2 個(gè)月仍無明顯緩解者、復(fù)查腰椎間盤CT、MRI 考慮為椎間盤再次突出者，可以考慮行開放手術(shù)摘除髓核或者側(cè)路鏡翻修。

四、對(duì)腰椎管狹窄需關(guān)節(jié)突成型

對(duì)于PELD，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是操作通道置入的主要障礙，而對(duì)于關(guān)節(jié)突是否要切除，切除多少？一直是個(gè)富有爭(zhēng)議的話題。是否要行椎間孔減壓成型主要考慮兩方面：一是減壓目標(biāo)是突出椎間盤還是增生的關(guān)節(jié)突黃韌帶；二是目標(biāo)椎間盤是否脫出游離［20］。以側(cè)隱窩和腰椎管狹窄為主或者是目標(biāo)椎間盤向上或向下游離的手術(shù)不僅要打掉關(guān)節(jié)突，而且要減壓充分；對(duì)于以單純椎間盤突出為主且年輕的病人，不需要行關(guān)節(jié)突切除。本組病人以老年病人居多且常合并椎管或者側(cè)隱窩狹窄，早期由于技術(shù)不足和器械工具不完善，效果不佳占比較多。

綜上所述，術(shù)中突出椎間盤髓核殘留、合并腰椎管狹窄、椎間盤復(fù)發(fā)和術(shù)后有相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致PELD 術(shù)后效果不佳的的危險(xiǎn)因素，椎間孔減壓成型是其保護(hù)因素。因此對(duì)PELD效果不佳發(fā)生的有關(guān)因素尤其是危險(xiǎn)因素要制定干預(yù)措施，提高手術(shù)優(yōu)良率。