程鵬 楊卿 朱波 陳安民 游洪波

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是一種由于骨內(nèi)循環(huán)障礙，骨細(xì)胞死亡繼而引起股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的疾病。ONFH 在我國是一種常見的髖關(guān)節(jié)致殘性疾?。?］。ONFH的原因很多，其中創(chuàng)傷、酗酒及激素應(yīng)用是ON?FH的最常見原因。ONFH早期可采用非手術(shù)的方式進(jìn)行治療，而在ONFH的后期，手術(shù)治療則更有利于病人的功能恢復(fù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthro?plasty,THA）無疑是治療ONFH晚期的最佳選擇［2］。

過去的THA 常會(huì)采用后外側(cè)入路（posterolater?al approach,PA），術(shù)中不可避免離斷后外側(cè)肌肉，因而對(duì)病人的損傷大，影響病人術(shù)后恢復(fù)。近些年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷推廣，其他手術(shù)入路也開始進(jìn)入了臨床醫(yī)生的視野，直接前方入路（direct anterior approach,DAA）就是其中一種［3］。DAA 利用了闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙顯露髖關(guān)節(jié)，因而部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)DAA行THA對(duì)肌肉的損傷更小、恢復(fù)更快［4］。兩種手術(shù)入路各有利弊，臨床中爭(zhēng)議不止，尚無共識(shí)。

為了探究ONFH 行THA 更優(yōu)的手術(shù)入路，本研究回顧性分析了我院2018年5月至2019年5月期間采用PA 和DAA 行THA 的72 例ONFH 病 人的 臨 床資料，比較兩種入路行THA的早期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為“ONFH”；②國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（Association Research Circulation Osseous, ARCO）分期為Ⅲ、Ⅳ期；③X線片及MRI檢查明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；②髖臼及股骨近端骨質(zhì)缺損；③髖關(guān)節(jié)合并感染、結(jié)核等；④髖關(guān)節(jié)周圍腫瘤性病變；⑤骨質(zhì)疏松癥，雙能X 線吸收法（dual?energy X?ray absorptiometry, DXA）骨密度測(cè)定T 值≤-2.5；⑥一般情況差、合并嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

二、一般資料

本研究共納入72 例ONFH 病人，均為初次THA。根據(jù)手術(shù)入路的不同，將病人分為PA 組與DAA組，每組36例。統(tǒng)計(jì)病人性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、病因及ARCO 分期等資料。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 病人術(shù)前一般資料

三、治療方案

（一）手術(shù)方法

DAA組：DAA按照文獻(xiàn)［5?6］中描述的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行。病人在常規(guī)手術(shù)臺(tái)上取仰臥位，髂前上棘對(duì)齊手術(shù)臺(tái)可彎曲間隙，平行墊高骨盆。手術(shù)切口從髂前上棘遠(yuǎn)側(cè)2～4 cm、外側(cè)2～3 cm 處開始，沿闊筋膜向腓骨頭方向延伸6～10 cm。依次切開皮膚及皮下組織，通過縱行切開闊筋膜張肌筋膜層，顯示出闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙，以此間隙鈍性分離。將牽開器置于外側(cè)大轉(zhuǎn)子處，并將股直肌向內(nèi)側(cè)牽開，暴露髖關(guān)節(jié)。切開前方關(guān)節(jié)囊，完全暴露髖關(guān)節(jié)。小轉(zhuǎn)子上緣1 cm切斷股骨頸，取出股骨頭。然后進(jìn)行THA 常規(guī)操作步驟：髖臼磨銼、臼杯及內(nèi)襯的置入、股骨擴(kuò)髓與磨銼、股骨柄置入、髖關(guān)節(jié)復(fù)位。最后逐層縫合傷口，盡可能地恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。

PA 組：PA 按照文獻(xiàn)［7?8］中描述的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行。病人在手術(shù)臺(tái)上側(cè)臥位。切口位于大轉(zhuǎn)子后緣后方1～2 cm，距大轉(zhuǎn)子上方7～8 cm 處，切口長度為10～15 cm，從起始點(diǎn)彎曲至股骨大轉(zhuǎn)子，直至股骨柄。切開闊筋膜張肌，向遠(yuǎn)側(cè)顯露股外側(cè)肌。分開臀大肌的肌肉纖維，在更深的平面進(jìn)行解剖與暴露。在梨狀肌和閉孔內(nèi)肌剝離后，暴露髖關(guān)節(jié)。切開關(guān)節(jié)囊后，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋脫位，髖關(guān)節(jié)過伸。如前所述，先切除股骨頭，然后進(jìn)行THA 的常規(guī)步驟。關(guān)節(jié)囊既可以縫合，也可以在必要時(shí)切除關(guān)節(jié)囊?？p合切斷的梨狀肌和閉孔內(nèi)肌，重建外旋肌群。傷口逐層縫合。

所有病例均采用同一公司同一款人工髖關(guān)節(jié)假體（LINK公司，德國），手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。

（二）圍手術(shù)期處理

術(shù)前30 min給予二代頭孢菌素頭孢孟多酯鈉2 g靜脈滴注，術(shù)后48 h內(nèi)每隔12 h再次給予頭孢孟多酯鈉2 g 靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)前15 min 給予氨甲環(huán)酸1 000 mg 靜脈滴注預(yù)防出血，關(guān)閉傷口前氨甲環(huán)酸1 000 mg 常規(guī)沖洗傷口。術(shù)閉留置引流管，術(shù)后24 h 如無異常拔除引流管，記錄引流量。術(shù)后12 h 開始常規(guī)每天兩次口服阿哌沙班2.5 mg 抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)前1 d 至術(shù)后5 d，常規(guī)每天兩次口服艾瑞昔布0.1 g。鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人早期患肢主動(dòng)及被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。兩組病人圍手術(shù)期處理基本一致。

（三）出院標(biāo)準(zhǔn)

傷口愈合良好，關(guān)節(jié)無明顯感染征象，下地行走無明顯疼痛。

四、觀察指標(biāo)

觀察并記錄病人手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及出院時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等臨床資料。

通過術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（5 d，1、6 個(gè)月）疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、BMI、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及手術(shù)前后VAS 評(píng)分、Harris 評(píng)分）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、病因、ARCO分期）用卡方χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月，DAA組手術(shù)時(shí)間明顯長于PA組，切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于PA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）；DAA 組術(shù)后下地行走時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均明顯小于PA組，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于PA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）；DAA組術(shù)后5 d及1個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于PA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組VAS 評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3、4），DAA與PA手術(shù)體位、切口標(biāo)志、入路解剖、傷口大體照見圖1。DAA 組及PA 組典型病例X 線片表現(xiàn)見圖2，兩組病例X 線片均顯示假體穩(wěn)定且位置良好。

表2 兩組病人圍手術(shù)期臨床資料比較（±s）

表2 兩組病人圍手術(shù)期臨床資料比較（±s）

組別PA組DAA組t值P值例數(shù)36 36--切口長度（cm）13.14±2.08 9.25±1.50 9.113＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）79.81±10.16 109.44±11.00 11.895＜0.001術(shù)中出血量（ml）287.03±55.24 213.61±47.22 6.061＜0.001術(shù)后引流量（ml）115.89±36.33 77.33±29.35 4.953＜0.001下地行走時(shí)間（d）1.50±0.61 1.11±0.32 3.393 0.001術(shù)后住院天數(shù)（d）8.25±1.42 6.42±1.23 5.856＜0.001出院時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度123.61°±17.47°166.94°±15.32°11.190＜0.001

表3 兩組病人手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組病人手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s）

組別PA組DAA組t值P值例數(shù)36 36--術(shù)前6.39±0.90 6.42±1.05 0.120 0.905術(shù)后5天3.56±0.97*2.53±1.03*4.365＜0.001術(shù)后1個(gè)月1.75±0.77*1.36±0.49*2.561 0.013術(shù)后6個(gè)月1.19±0.57*1.08±0.55*0.834 0.407注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

住院及隨訪期間，DAA 組出現(xiàn)6 例不同程度切口周圍皮膚麻木感，但很快減輕或消失，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷所致的麻痹；PA組出現(xiàn)1例人工關(guān)節(jié)脫位，脫位后即于手術(shù)室內(nèi)手法復(fù)位，考慮為不正確的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)所致。

討 論

THA 雖然被外科醫(yī)生描述為20 世紀(jì)最成功的外科手術(shù)之一，但尚未達(dá)到完美的狀態(tài)。THA的手術(shù)入路包括后外側(cè)入路、后方入路、前方入路等，其中后外側(cè)入路較為常用［9］。各種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此最佳THA手術(shù)入路是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生多年來一直爭(zhēng)論的話題。本研究探討PA和DAA這兩種手術(shù)入路對(duì)股骨頭壞死病人THA 術(shù)后的功能預(yù)后及恢復(fù)率的影響。

表4 兩組病人手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較（±s）

表4 兩組病人手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別PA組DAA組t值P值例數(shù)36 36--術(shù)前46.78±3.08 46.58±2.83 0.279 0.781術(shù)后5天75.39±3.80*81.89±4.15*6.937＜0.001術(shù)后1個(gè)月87.28±2.29*89.31±2.81*3.360 0.001術(shù)后6個(gè)月93.06±2.10*93.31±1.85*0.537 0.593

圖1 DAA與PA手術(shù)體位、切口標(biāo)志、入路解剖與傷口 a：病人仰臥位，DAA切口皮膚標(biāo)志；b：鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌之間間隙；c：術(shù)閉縫合切口；d：病人側(cè)臥位，PA切口皮膚標(biāo)志；e：術(shù)中切開外旋肌群；f：術(shù)閉縫合切口

通過對(duì)比兩組圍手術(shù)期的臨床資料，結(jié)果顯示DAA組在切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等方面均明顯優(yōu)于PA 組。由于DAA 是肌間隙入路，術(shù)中不離斷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，因而較PA對(duì)病人的創(chuàng)傷更小、術(shù)中術(shù)后出血少，安全性更高，本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這點(diǎn)。然而，DAA的手術(shù)時(shí)間卻明顯長于PA手術(shù)。通過文獻(xiàn)查閱，國外不同研究報(bào)道［10］的DAA 平均手術(shù)時(shí)間均較PA 平均手術(shù)時(shí)間長，其合理的解釋為DAA經(jīng)肌間隙而不損傷肌肉，因而對(duì)髖關(guān)節(jié)的顯露更為精細(xì)，不可避免的增加了手術(shù)時(shí)間；另外，由于DAA學(xué)習(xí)曲線更長，一些經(jīng)驗(yàn)欠缺的外科醫(yī)生在行DAA 時(shí)會(huì)耗費(fèi)更多的手術(shù)時(shí)間。Stone等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些經(jīng)驗(yàn)資深的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生而言，由于其已成功越過學(xué)習(xí)曲線，其DAA手術(shù)時(shí)間反而較PA手術(shù)時(shí)間更低。

圖2 典型病例圍手術(shù)期X線片表現(xiàn) a、b：病人，女，54歲，雙髖疼痛活動(dòng)受限5年入院，診斷雙側(cè)股骨頭壞死Ⅳ期，經(jīng)DAA行THA，術(shù)前雙下肢全長X線片示雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨硬化，囊性變，邊沿骨贅形成，診斷為雙側(cè)股骨頭壞死，ACRO分期為Ⅳ期（a）；術(shù)后雙下肢全長X線片示髖關(guān)節(jié)假體大小合適、匹配良好，髖臼杯前傾角、外展角合適，雙下肢等長（b）；c、d：病人，男，58歲，雙髖疼痛活動(dòng)受限3年入院，診斷雙側(cè)股骨頭壞死Ⅳ期，經(jīng)PA行THA，術(shù)前雙下肢全長X線片示雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨硬化，囊性變，邊沿骨贅形成，診斷為雙側(cè)股骨頭壞死，ACRO分期為Ⅳ期（c）；術(shù)后雙下肢全長X線片示髖關(guān)節(jié)假體大小合適、匹配良好，髖臼杯前傾角、外展角合適，雙下肢等長（d）

通過對(duì)比術(shù)后住院臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)DAA組術(shù)后下地行走時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均明顯低于PA組，而DAA 組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于PA 組。DAA是通過闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙進(jìn)入暴露髖關(guān)節(jié)，肌肉沒有離斷；另一方面，PA中有臀大肌的廣泛撕裂、外旋肌群有離斷［12］；因此DAA 組術(shù)后疼痛腫脹明顯較輕。同時(shí)，DAA手術(shù)沒有破壞髖關(guān)節(jié)囊后側(cè)結(jié)構(gòu)，早期脫位率報(bào)道更低，術(shù)后可以采取相對(duì)自由的體位，而非預(yù)防性的限制髖關(guān)節(jié)屈髖內(nèi)收活動(dòng)［13］，因而DAA 能有效增強(qiáng)病人信心，使病人更積極主動(dòng)的配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。病人的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，恢復(fù)時(shí)間更快，從而縮短了平均住院日，提高了病人的滿意度。

根據(jù)本研究的VAS疼痛評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，在術(shù)后5 d 和1 個(gè)月的時(shí)間間隔，DAA 組的VAS 評(píng)分及Harris 評(píng)分高于PA 組，然而，術(shù)后6 個(gè)月，DAA組和PA組病人的疼痛、功能恢復(fù)幾乎是一樣的。表明DAA 組在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)疼痛感更輕，髖關(guān)節(jié)有更好的功能。這是由于DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)造成較少的肌肉損傷，更為順利的早期康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)［13］。其他DAA和PA的重復(fù)測(cè)量試驗(yàn)也表明［14］，DAA組術(shù)后6周Harris評(píng)分與時(shí)間間隔呈較強(qiáng)的正相關(guān)（坡度較陡）；經(jīng)過6 周的時(shí)間間隔，Harris 評(píng)分與時(shí)間間隔之間仍存在正相關(guān)，但相關(guān)性較弱。因此DAA組病人的恢復(fù)速度更快，早期功能更好。6周后由于大部分肌肉的恢復(fù)，兩組結(jié)果可能不存在顯著差異。

在比較DAA 組和PA 組的功能結(jié)果時(shí)，其他臨床評(píng)分和測(cè)試也經(jīng)常使用，最常見有加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）分?jǐn)?shù)和西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）分?jǐn)?shù)。本研究中雖然沒有進(jìn)一步評(píng)價(jià)WOMAC 及UCLA，但是，不同研究中各種方法的綜合，也都得出了與本研究一致的結(jié)論，即DAA術(shù)后早期臨床結(jié)果均優(yōu)于PA［15］。

THA 術(shù)后常見的并發(fā)癥包括雙下肢不等長（＞2 cm）、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、假體周圍骨折及假體斷裂、假體無菌性松動(dòng)、入路神經(jīng)血管損傷等。除DAA 組有6例發(fā)生不同程度的股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹，PA組發(fā)生1例髖關(guān)節(jié)脫位外，均無其他并發(fā)癥發(fā)生。股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹是DAA 手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其文獻(xiàn)報(bào)道［4］的發(fā)生率為2.8%～81%，發(fā)生率高的原因在于股外側(cè)皮神經(jīng)恰好出現(xiàn)在DAA 切口附近而手術(shù)醫(yī)師操作不夠精細(xì)，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的DAA 關(guān)節(jié)外科醫(yī)生而言，仔細(xì)解剖，避開股外側(cè)皮神經(jīng)并非難事。而PA手術(shù)由于術(shù)中離斷外旋肌群，在術(shù)后過度屈髖內(nèi)收動(dòng)作時(shí)，髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，國內(nèi)外研究報(bào)道的脫位率為0.6%～7%，脫位的原因主要為假體安放位置不良、不正確的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)等。PA手術(shù)后為了防止髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，有時(shí)不得已采取預(yù)防性限制髖關(guān)節(jié)屈髖內(nèi)收活動(dòng)，從而給THA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練帶來一定影響。

本研究仍存在一定的局限性，首先，本研究病例數(shù)有限，且為回顧性研究，因此結(jié)果有待多中心、大樣本、前瞻性研究的進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，本研究隨訪時(shí)間有限，接下來作者也會(huì)進(jìn)一步對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行長期隨訪，以期獲得遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的研究結(jié)果。

綜上所述，同PA 相比，采用DAA 行THA，病人術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快、疼痛感更輕，能顯著縮短病人的住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用推廣。