傅志勇，鄭競舟，龔廷，何峰，吳昌榮，敖小龍

(江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院，江西 南昌 330000)

斷指再植是臨床治療手指離斷的主要手段，是將完全離斷的指體或不完全離斷的指體重新接回原位，促進斷指血液循環(huán)重新恢復，以達到斷指指體成活的目的[1-2]。自體小靜脈橋接移植術是斷指再植中常用的血管移植手段，通過切取手背/前臂較細的靜脈修復缺損動脈，但因靜動脈間存在差異，易因管徑不匹配出現再植失敗[3-4]。同指指動脈轉位吻合術則可有效避免上述情況發(fā)生，同指動脈血管口徑基本匹配，轉位后動脈血流動力強，患者移植后不會因痙攣而形成血栓。本研究選擇2017年5月—2019年5月就診于我院的90 例斷指患者為研究對象，分析同指指動脈轉位吻合在斷指再植中的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2019年4月就診于我院的90 例(97指)斷指患者，按照治療方式不同分為兩組。對照組45 例(47指)中男35 例，女10 例；年齡(35.21±5.33)歲；受傷至入院時間3～12 h；受傷原因：碾壓傷19 例，電鋸傷15 例，旋轉撕脫傷11 例；受傷部位：食指15指，拇指12指，環(huán)指8指，中指10指，小指2指。觀察組45 例(50指)中男33 例，女12 例；年齡(35.19±5.29)歲；受傷至入院時間3～13 h；受傷原因：碾壓傷20例，電鋸傷13例，旋轉撕脫傷12 例；受傷部位：食指16指，拇指14指，環(huán)指7指，中指11指，小指2指。入組患者斷指均為完全離斷?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組手術均由同一組醫(yī)生在臂叢神經麻醉下實施，采用氣囊止血帶止血。使用0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫、生理鹽水對創(chuàng)面反復浸泡、沖洗，將肉眼可見的異物和壞死組織清除，顯微鏡下徹底清創(chuàng)，并注意保護指動脈、指神經，最大限度確保傷口整齊、清潔。復位指骨骨折斷端，并用克氏針貫穿固定，縫合離斷的肌腱，盡可能縫合多根靜脈，以提高再植成功率。觀察組行同指指動脈轉位吻合：顯微鏡下明確離斷血管與神經，再次清創(chuàng)，將動脈解剖游離至正常組織，將吻合口位置血管內血栓及外膜血管內血栓盡量修剪至正常血管。如患者兩側指動脈不在同一損傷平面且存在缺損，無法直接吻合，則行同指損傷較遠平面的指動脈轉位吻合損傷較近平面的指動脈，使用10-0無損傷縫合線縫合。將需吻合的血管兩斷端充分顯露，盡可能縱行吻合，并確保在無張力下縫合血管，提高血管吻合質量。使用外膜縫合法對神經行端端吻合，對指神經缺損患者行廢指指神經吻合，若患者無廢棄手指，盡量修復優(yōu)勢側指神經，最大限度避免健指指神經受損。術中邊吻合邊用肝素鹽水沖洗吻合口，避免出現血栓。對照組行自體小靜脈橋接移植術：仔細清潔創(chuàng)面后，顯微鏡下評估動脈缺損兩端長度，根據評估結果切取適宜長度的傷肢腕掌側淺靜脈進行移植，一般切取范圍為1～3 cm。倒置標記切取的靜脈，用肝素鹽水沖洗待用。兩組術后均行石膏固定患指，抬高患肢，以促進血液循環(huán)。常規(guī)行抗痙攣、抗感染、抗凝、烤燈等治療，術后4周拆除石膏，在醫(yī)生指導下進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

比較兩組斷指再植成功率。采用《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[5]評定兩組術后6個月時斷指功能，包括感覺(20分)、肌力(20分)、外觀(10分)、遺留癥狀(10分)、恢復工作情況(10分)、關節(jié)活動度(30分)。優(yōu)：總分≥80分；良：60～79分；差：40～59分；劣：總分<40分。比較兩組斷指末節(jié)活動度和指腹兩點辨別覺。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 斷指再植成功率

觀察組斷指再植成功率為96.00%(48/50)，對照組為80.85(38/47)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.530，P<0.05)。

2.2 斷指功能

觀察組斷指功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.860，P<0.05)(見表1)。

表1 兩組斷指功能對比 例(%)

2.3 末節(jié)活動度和指腹兩點辨別覺

觀察組末節(jié)活動度大于對照組，指腹兩點辨別覺小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組末節(jié)活動度和指腹兩點辨別覺對比

3 討 論

斷指再植是臨床治療手指離斷的主要手段，該技術較為成熟，但處理部分復雜損傷引起的手指離斷難度較大。隨著工業(yè)化的快速發(fā)展，手指損傷機制更加復雜，絞壓傷、旋轉撕脫傷等嚴重而復雜性損傷發(fā)生率逐漸增加，其最大特點是各組織受損平面在外力作用下不同，因此，對術者修復技術的要求更高。但因復雜斷指創(chuàng)傷較大，即使手術修復成功，也會影響手指功能恢復[6]。斷指再植成功率的關鍵在于重建血管結構，若對復雜斷指患者采用傳統(tǒng)短縮指骨方式進行處理，存在斷指成活率低、術后功能和外觀不佳等不足，因此臨床應用受到一定限制[7-8]。自體小靜脈橋接移植術無需縮短指骨，盡可能地將患肢長度保留，最大限度地促使患指功能恢復，是臨床治療復雜斷指的常用方式。自體小靜脈橋接移植術中取腕掌側靜脈，操作方便且不會損傷鄰指血管，但切取移植長度有限，移植后部分患者會形成痙攣或血栓，影響手指功能；與正常側切獲取的動脈血供相比，供血動脈近端穩(wěn)定性較差，且術中需吻合兩次，影響斷指再植成活率[9-10]。本研究結果顯示，觀察組斷指再植成功率、斷指功能優(yōu)良率、末節(jié)活動度高于對照組，指腹兩點辨別覺小于對照組，提示使用同指指動脈轉位吻合術行斷指再植成功率較高，指腹兩點辨別覺較小，能夠提高末節(jié)活動度，促進手指功能恢復。同指指動脈轉位吻合術無需使用靜脈移植，可就地取材，可將同指損傷較遠的指動脈直接與損傷較近平面的指動脈相吻合，不僅對斷指再植術后靜脈回流無影響，且不會對其他部位造成不必要的創(chuàng)傷。同指指動脈轉位吻合術中僅有一個吻合口，能減少栓塞、吻合口痙攣等不良情況的發(fā)生，提高再植成活率；且能減少顯微鏡下操作，尤其是對于部分顯微鏡基礎不佳的術者而言，能縮短手術時間。同指兩動脈管徑相吻合，管壁彈性較好，顯微操作更加順暢，能縮短顯微鏡下操作時間和手術時間，減輕患者痛苦。臨床治療時需注意以下幾點，以提高復雜斷指再植成功率。第一，因手指組織復雜且精細，肉眼無法很好地識別手指受損組織挫傷程度與污染程度，需在顯微鏡下對受損手指創(chuàng)面進行徹底清潔；第二，徹底清創(chuàng)受傷手指后，認真清理血管內膜，確保無損傷性剝脫和明顯水腫，在無張力下實施縫合，避免出現縫合線脫落，使吻合時間延長；確定血管吻合數量比例，若為近節(jié)或中節(jié)斷指，確保靜脈數量是動脈數量的兩倍以上，以確保充分的血液回流，防止斷指發(fā)生腫脹，壓迫血管，形成惡性循環(huán)，甚至引起手指壞死。故若動、靜脈無法達到該比例，建議將非優(yōu)勢側動脈結扎，以維持動靜脈比例。第三，指骨骨折斷端復位后，用克氏針貫穿固定，確保骨折固定牢固，為血管吻合贏得時間，提高再植成活率；避免破壞血管床，防止患者出現血管栓塞、痙攣，而影響血管成活率。骨折基本愈合后，將內固定取出，加強功能鍛煉，若患者存在肌腱、關節(jié)粘連，且在醫(yī)生指導下進行功能鍛煉后，關節(jié)活動度仍未改善，則給予手術松解，促使手指功能盡早恢復。