王阜蕾 朱海峰

青光眼是導(dǎo)致人類失明的三大原因之一，病理性高眼壓是目前唯一明確導(dǎo)致青光眼發(fā)生和發(fā)展的致病因素[1]。通過抗青光眼藥物或手術(shù)來降低眼壓、阻止或減緩視神經(jīng)損害是其主要的治療手段。但是在治療青光眼的同時也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，臨床上最常見的就是藥物或手術(shù)對眼表的損傷。研究表明，長期使用抗青光眼藥物可導(dǎo)致患者淚膜穩(wěn)定性下降、淚液分泌減少、角膜上皮細(xì)胞凋亡、結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生和杯狀細(xì)胞減少，從而出現(xiàn)干燥、異物感等不適癥狀[2]；而抗青光眼手術(shù)則通過機械損傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、濾過泡干擾等方式影響淚液的分泌、分布和組成，進(jìn)一步促進(jìn)干眼的發(fā)生和發(fā)展[3]。目前，應(yīng)用人工淚液中和抗青光眼藥物的眼表毒性和改善抗青光眼術(shù)后干眼癥狀的報道已有很多，但術(shù)前人工淚液干預(yù)對術(shù)后淚膜的影響卻缺乏系統(tǒng)的研究。我們對青光眼患者小梁切除術(shù)前應(yīng)用3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液，評價其對術(shù)后眼表恢復(fù)的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性病例對照研究。選取2017年1月至2018年3月于我院住院首次行小梁切除術(shù)治療的原發(fā)性慢性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼患者52例63眼，其中男23例，女29例，年齡42～67 (54.36±9.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性開角型青光眼和原發(fā)性慢性閉角型青光眼診斷，擬行小梁切除術(shù)的患者；(2)年齡40～70歲；(3)術(shù)后不使用任何降眼壓藥物眼壓為10～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼部手術(shù)史；(2)合并眼瞼病變、角膜病變、結(jié)膜病變或葡萄膜炎等眼部病變；(3)合并糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病，或除抗青光眼藥物外使用過其他影響淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性的藥物。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，告知患者檢查和治療的目的，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 患者分組及處理52例(63眼)青光眼患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組。其中干預(yù)組25例(31眼)，男11例，女14例，年齡(56.12±8.62)歲；對照組27例(32眼)，男12例，女15例，年齡(53.85±9.16)歲。兩組患者間年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。干預(yù)組從術(shù)前1周即開始給予3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液[規(guī)格：5 mL：15 mg，參天制藥(中國)有限公司]，觀察組則從術(shù)后1 d開始給予3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液。用法均為每天滴眼4次，術(shù)后1個月停藥。

1.3 手術(shù)方法所有患眼均行小梁切除術(shù)，且手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。具體步驟為：患眼上方做以角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣及1/3～1/2厚度的梯形鞏膜瓣，結(jié)膜瓣下放置20 g·L-1絲裂霉素C棉片1～2 min，充分沖洗后切除小梁組織3 mm×2 mm，并做相應(yīng)部位的虹膜根部切除，鞏膜瓣置可調(diào)節(jié)縫線。術(shù)后局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液。

1.4 觀察指標(biāo)所有患眼均由同一位醫(yī)師分別于術(shù)前1周及術(shù)后1周、1個月和3個月進(jìn)行觀察評估。每次檢查均選擇在上午900～1000，安靜、暗光環(huán)境下進(jìn)行，檢查室保持溫度(25±2)℃、濕度41%±6%。觀察項目：(1)眼表癥狀評分：患者根據(jù)最近1周癥狀填寫眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問卷調(diào)查，該問卷包括12個問題，共100分，其中<12分為正常。(2)裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查：觀察濾過泡形態(tài)、結(jié)膜充血、前房反應(yīng)、角膜透明度及完整性等。(3)角膜熒光染色評分：用無菌生理鹽水濕潤熒光素試紙條，將浸濕部分輕輕接觸患者下方瞼結(jié)膜，囑其自然瞬目數(shù)次后平視正前方，在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察角膜上皮著染情況。評分采用 0～12分制，將角膜分為4個象限，每個象限0～3 分。0分：無染色；1分：散在染色點；2分：較密集的染色點；3分：密集染色點或斑片狀染色。(4)淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)：上述檢查完成后，囑患者再次瞬目數(shù)次，然后平視正前方，繼續(xù)鈷藍(lán)光下記錄從最后一次瞬目到角膜出現(xiàn)黑斑或黑線的時間。重復(fù)3次，取平均值。BUT<10 s 為淚膜不穩(wěn)定。(5)非表面麻醉性Schirmer Ⅰ：自然狀態(tài)下將檢測濾紙條掛于患者下瞼中外1/3交界處5 min，記錄濾紙條浸濕長度刻度，得出濾紙條刺激引起的淚液分泌量，用于評估主淚腺的分泌功能。(6)表面麻醉性Schirmer Ⅰ：患者結(jié)膜囊內(nèi)滴 1滴表面麻醉劑，閉眼2 min后重復(fù)Schirmer Ⅰ檢查，得出的是基礎(chǔ)淚液分泌量，用于評估副淚腺的分泌功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患眼術(shù)前1周眼表情況比較兩組患眼術(shù)前均有不同程度干眼癥狀和體征，但兩組間術(shù)前OSDI評分、角膜熒光染色評分、BUT、非表面麻醉性SchirmerⅠ和表面麻醉性SchirmerⅠ比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

表1 兩組患眼術(shù)前1周眼表情況比較

2.2 兩組患眼術(shù)后1周眼表情況比較兩組患眼術(shù)后均無濾過泡滲漏、淺前房等不良反應(yīng)發(fā)生；術(shù)后2周～1個月拆除鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線。5例(6眼)術(shù)后早期眼壓為24～30 mmHg，經(jīng)濾過泡按摩后眼壓穩(wěn)定在13～16 mmHg。術(shù)后1周，干預(yù)組和對照組患眼干眼癥狀均較術(shù)前加重，且對照組癥狀加重更為顯著；干預(yù)組OSDI評分和角膜熒光染色評分均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044、0.016)，BUT、非表面麻醉性SchirmerⅠ和表面麻醉性SchirmerⅠ均較術(shù)前減少，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.108、0.062、0.122)；對照組OSDI評分和角膜熒光染色評分均較術(shù)前明顯增加，BUT較術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013、0.005、0.009)，非表面麻醉性SchirmerⅠ和表面麻醉性SchirmerⅠ也較術(shù)前減少，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.232、0.088)。術(shù)后1周，干預(yù)組OSDI評分、角膜熒光染色評分及BUT均優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，但非表面麻醉性SchirmerⅠ及表面麻醉性SchirmerⅠ兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表2。

表2 兩組患眼術(shù)后1周眼表情況比較

2.3 兩組患眼術(shù)后1個月眼表情況比較術(shù)后 1個月兩組患者干眼癥狀均較術(shù)后1周改善，且以干預(yù)組改善明顯。術(shù)后1個月，干預(yù)組和對照組OSDI評分、角膜熒光染色評分均較術(shù)后1周下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P干預(yù)組=0.006、0.002；P對照組=0.006、0.002)，BUT均較術(shù)后1周增加(P干預(yù)組=0.001，P對照組=0.001)；兩組非表面麻醉性SchirmerⅠ和表面麻醉性SchirmerⅠ均較術(shù)后1周略有增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P干預(yù)組=0.056、0.062；P對照組=0.106、0.082)。術(shù)后1個月，干預(yù)組OSDI評分、角膜熒光染色評分和BUT的恢復(fù)均優(yōu)于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)；但非表面麻醉性SchirmerⅠ及表面麻醉性SchirmerⅠ組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表3。

表3 兩組患眼術(shù)后1個月眼表情況比較

2.4 兩組患眼術(shù)后3個月眼表情況比較術(shù)后3個月，干預(yù)組患眼干眼癥狀較術(shù)后1個月稍改善，但OSDI評分、角膜熒光染色評分、BUT、非表面麻醉性SchirmerⅠ和表面麻醉性SchirmerⅠ與術(shù)后1個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.656、0.076、0.152、0.700、0.744)；對照組干眼癥狀則較術(shù)后1個月明顯改善，OSDI評分、角膜熒光染色評分、BUT與術(shù)后1個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024、0.009、0.042)，非表面麻醉性SchirmerⅠ、表面麻醉性SchirmerⅠ與術(shù)后1個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.522、0.785)。兩組術(shù)后3個月OSDI評分、角膜熒光染色評分、BUT、非表面麻醉性SchirmerⅠ及表面麻醉性SchirmerⅠ比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表4。

表4 兩組患眼術(shù)后3個月眼表情況比較

3 討論

青光眼患者由于長期局部應(yīng)用降眼壓滴眼液以及相關(guān)的接觸性檢查，不可避免地會出現(xiàn)眼表損傷，表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降、淚液分泌減少、角膜上皮細(xì)胞損傷、結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生和杯狀細(xì)胞減少[2]。本研究中術(shù)前患者普遍主訴干眼癥狀，檢查后發(fā)現(xiàn)BUT縮短、角膜熒光染色陽性等也證實了上述研究結(jié)果。其可能的機制為：(1)抗青光眼藥物中的防腐劑苯扎氯胺通過直接破壞淚液脂質(zhì)層、升高淚液中的炎癥因子、對結(jié)膜杯狀細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用等途徑對眼表造成不良反應(yīng)[4-6]；(2)抗青光眼藥物可引起結(jié)膜細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)增多，引起亞臨床炎癥的產(chǎn)生[7]；(3)β受體阻滯劑類抗青光眼藥物還能減少結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量，抑制角膜上皮細(xì)胞增生，降低角膜神經(jīng)敏感性，導(dǎo)致淚液分泌減少，淚液蒸發(fā)過多[8-9]。幸運的是，抗青光眼藥物對眼表的這種不良反應(yīng)是可逆的，在停藥或改用不含防腐劑的藥物2周后干眼癥狀即可得到緩解[10-11]。本研究中，所有患眼術(shù)后眼壓控制穩(wěn)定，未繼續(xù)使用降眼壓藥物，故術(shù)后眼表的異?？紤]主要與抗青光眼手術(shù)有關(guān)。

術(shù)前表面麻醉劑的防腐劑成分導(dǎo)致眼表上皮細(xì)胞損傷[12]，手術(shù)切口的機械性損傷導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少和上半角膜去神經(jīng)支配，術(shù)中抗代謝藥物的應(yīng)用導(dǎo)致鄰近角結(jié)膜上皮細(xì)胞增殖抑制，術(shù)后功能性濾過泡的干擾導(dǎo)致淚膜涂布和成分異常[3]，這些都是小梁切除術(shù)后眼表損傷的可能機制。本研究中，術(shù)后1周患者干眼癥狀普遍較術(shù)前加重，表現(xiàn)為OSDI評分和角膜熒光染色評分增加、BUT縮短和淚液分泌減少，與以往研究結(jié)果一致[13-14]。這些眼表的異常必然會導(dǎo)致患眼出現(xiàn)干澀、異物感等不適癥狀。如何在保證濾過手術(shù)成功率的同時，盡可能地減輕患者術(shù)后的不適癥狀，是值得眼科醫(yī)師深入探討的問題。目前，多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后加用人工淚液，認(rèn)為它不但可以潤滑眼表，促進(jìn)淚膜修復(fù)，而且可以稀釋可溶性炎癥介質(zhì)，減輕患者的不適癥狀[15]。玻璃酸鈉是天然高分子化合物，其分子結(jié)構(gòu)和性質(zhì)與淚液中的黏蛋白相似，易于與淚液發(fā)生作用，增加淚膜的穩(wěn)定性。同時，它還可以與纖維連接蛋白結(jié)合，促進(jìn)上皮細(xì)胞的連接和伸展，加速角膜上皮的修復(fù)[16]。目前，3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液已被廣泛應(yīng)用于抗青光眼術(shù)后以改善干眼癥狀。本研究對照組術(shù)后應(yīng)用3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液后眼表指標(biāo)改善的結(jié)果也證實了上述理論。同時我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 1周即開始應(yīng)用3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液的干預(yù)組術(shù)后1周OSDI評分、角膜熒光染色評分和BUT均優(yōu)于對照組，表明玻璃酸鈉術(shù)前干預(yù)可以修復(fù)青光眼患者術(shù)前已經(jīng)存在的不穩(wěn)定的淚膜，增加其抵御手術(shù)損傷的能力，從而對術(shù)后眼表損傷起到一定的保護和預(yù)防作用。并且干預(yù)組OSDI評分、角膜熒光染色評分和BUT于術(shù)后1個月已基本恢復(fù)，而對照組術(shù)后3個月才得以恢復(fù)，可見術(shù)前干預(yù)還可有效縮短術(shù)后眼表修復(fù)時間。但是,兩組在改善淚液分泌功能方面無明顯差別?？紤]淚液分泌主要依靠正常的神經(jīng)反射和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的功能，而手術(shù)機械性損傷導(dǎo)致的上半角膜去神經(jīng)狀態(tài)和結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少需要一定的時間修復(fù)。因此，有關(guān)小梁切除術(shù)后淚液分泌功能的恢復(fù)有待更大樣本量的長期觀察。

綜上所述，本研究證實小梁切除術(shù)確實會影響青光眼患者淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致干眼。3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液術(shù)前干預(yù)可以有效預(yù)防和減輕術(shù)后眼表損傷，縮短眼表恢復(fù)時間，改善干眼癥狀。臨床工作中，在保證濾過手術(shù)成功的同時，應(yīng)當(dāng)加強對患者眼表結(jié)構(gòu)和功能異常的正確認(rèn)識與處理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。