秦苗苗 陳威 吳堅(jiān) 陳曉娟 楊梅 繆建國(guó) 唐秋陽(yáng) 季敏 管懷進(jìn)

飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(femtosecond laser-assisted cataract surgery,FLACS)是目前最先進(jìn)的屈光性白內(nèi)障手術(shù)，其精準(zhǔn)且微創(chuàng)[1]，已被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所接受。然而，對(duì)于初學(xué)該手術(shù)者甚至手術(shù)已相當(dāng)熟練的眼科醫(yī)師，在FLACS術(shù)中、術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)與飛秒激光相關(guān)的并發(fā)癥[2-3]。這些并發(fā)癥的發(fā)生顯然會(huì)影響患者的預(yù)后。為了預(yù)防和治療上述并發(fā)癥，進(jìn)一步提高患者的滿意度以及術(shù)后視力，我們調(diào)查了在我院行FLACS的老年性白內(nèi)障患者與激光相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及其原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料調(diào)查2017年6月至2019年9月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科行FLACS的老年性白內(nèi)障患者。所有患者術(shù)前檢查均符合白內(nèi)障手術(shù)要求，排除其他眼部疾患或影響眼部手術(shù)的全身性疾病。入組患者共498例678眼，年齡為(59.12±14.50)歲，全角膜散光度為(0.95±0.58)D，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2708.14±300.67)個(gè)·mm-2，中央前房深度為(2.65±0.54)mm，眼軸長(zhǎng)度為(24.14±2.80)mm，眼壓為(15.60±4.50)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。其中312眼散光度為(0.48±0.21)D，均為<0.80 D；366眼散光度為(1.35±0.49)D，均為≥0.80 D。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查方法所有患者均行以下眼科檢查：裸眼及矯正遠(yuǎn)視力、非接觸式眼壓計(jì)、裂隙燈顯微鏡、眼A超、眼B超、角膜內(nèi)皮顯微鏡、LenSTAR、Pentacam(測(cè)量全角膜散光)、眼后節(jié)OCT等。另外，使用VERION數(shù)字化導(dǎo)航系統(tǒng)采集眼前節(jié)圖像用于術(shù)中角膜子午線的定位。每一項(xiàng)檢查均由同一位操作熟練的技師進(jìn)行。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者均由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)師使用Alcon LenSx飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)和Centurion超聲乳化儀完成FLACS。術(shù)前準(zhǔn)備，設(shè)定好飛秒激光手術(shù)參數(shù)(表1)，啟動(dòng)激光，進(jìn)行晶狀體前囊膜切開、預(yù)劈核，制作透明角膜主切口和側(cè)切口，對(duì)于全角膜散光度≥0.80 D的患者行飛秒激光，完成一對(duì)弧形角膜松解切口來(lái)矯正散光。激光手術(shù)完畢，解除負(fù)壓環(huán)。將患者移至超聲乳化手術(shù)臺(tái)，置開瞼器，用角膜切口分離器分別分離角膜主切口、側(cè)切口，注入黏彈劑，確定撕囊完整后取出囊膜，水分離及水分層，進(jìn)行晶狀體核的超聲乳化，注吸皮質(zhì)，植入人工晶狀體，水密切口。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。記錄術(shù)中與激光相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 Alcon LenSx飛秒激光手術(shù)參數(shù)設(shè)置

1.2.3 并發(fā)癥量化方法本研究使用Adobe Photoshop CC 2017對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行量化分析。(1)前囊膜切開不完整：將前囊膜未完全切開處的兩側(cè)邊緣點(diǎn)(白色圓點(diǎn))與角膜中心相連獲得兩條相交直線，所得夾角(紅色夾角)度數(shù)即為前囊膜切開不完整的弧度(圖1A)，根據(jù)弧度大小統(tǒng)計(jì)分類為<90°、90°～<180°及≥180°三個(gè)區(qū)間。(2)角膜切口靠?jī)?nèi)：畫出原本設(shè)定角膜主切口的外緣連線(藍(lán)色短虛線)與實(shí)際所做的主切口的外緣連線(藍(lán)色短實(shí)線)，測(cè)量出兩線之間的距離(紅色短直線)即為角膜切口偏移內(nèi)側(cè)的距離(圖1B)，根據(jù)距離大小統(tǒng)計(jì)分類為<0.75 mm、0.75～<1.50 mm及≥1.50 mm三個(gè)區(qū)間。(3)角膜切口傾斜：畫出原本設(shè)定主切口的外緣連線(藍(lán)色虛線)與實(shí)際所做的主切口的外緣連線(藍(lán)色實(shí)線)，兩線之間的夾角度數(shù)(紅色夾角)即為角膜切口傾斜度(圖1C)，根據(jù)夾角大小統(tǒng)計(jì)分類為<10°、10°～<20°及≥20°三個(gè)區(qū)間。(4)弧形角膜松解切口偏中心：找出成對(duì)的弧形角膜切口連線的中點(diǎn)(白色圓點(diǎn))，該中點(diǎn)與角膜中心之間的距離(紅色直線)即為弧形角膜松解切口偏中心的距離(圖1D)，根據(jù)距離大小統(tǒng)計(jì)分類為<0.5 mm、0.5～<1.0 mm及≥1.0 mm三個(gè)區(qū)間。(5)瞳孔縮小(|N|)：N=飛秒激光后瞳孔直徑-飛秒激光前瞳孔直徑，N為負(fù)值，瞳孔縮小；N為0，瞳孔不變。根據(jù)|N|值大小統(tǒng)計(jì)分類為<2.0 mm、2.0～<4.0 mm及≥4.0 mm三個(gè)區(qū)間。(6)前囊膜撕裂、劈核不完整、角膜切口分離不全、負(fù)壓環(huán)脫失及結(jié)膜下出血，均未進(jìn)行量化。

圖1 激光相關(guān)的并發(fā)癥量化示意圖 A：前囊膜切開不完整；B：角膜切口靠?jī)?nèi)；C：角膜切口傾斜；D：弧形角膜松解切口偏中心

2 結(jié)果

2.1 激光相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率各種激光相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)果見表2。

表2 激光相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

2.2 激光相關(guān)并發(fā)癥的原因構(gòu)成前囊膜切開不完整的原因構(gòu)成有：眼位偏斜(41.86%)、過(guò)熟期白內(nèi)障(23.26%)、PI下氣泡(18.60%)、前囊膜致密混濁(13.95%)及前房?jī)?nèi)存在乳化硅油小滴(2.33%)。前囊膜撕裂的原因構(gòu)成有：前囊膜切開不完整(55.56%)和囊膜邊緣受力不均(44.44%)。劈核不完整的原因構(gòu)成有：Ⅳ度硬核白內(nèi)障(42.86%)、全白過(guò)熟期白內(nèi)障(28.57%)、激光產(chǎn)生的氣泡(14.29%)及前房?jī)?nèi)存在乳化硅油小滴(14.29%)。角膜切口分離不全的原因構(gòu)成有：老年環(huán)(45.45%)、血管翳(31.82%)、眼位偏斜(13.64%)及激光產(chǎn)生的氣泡(9.09%)。角膜切口靠?jī)?nèi)的原因構(gòu)成有：眼位偏斜(50.28%)、角膜變形(38.86%)及老年環(huán)(10.86%)。角膜切口傾斜的原因構(gòu)成有：眼位偏斜(53.33%)、角膜變形(40.00%)及老年環(huán)(6.67%)?；⌒谓悄に山馇锌谄行牡脑驑?gòu)成有：眼位偏斜(44.44%)、角膜變形(38.89%)及老年環(huán)(16.67%)。負(fù)壓環(huán)脫失的原因?yàn)榛颊吲浜喜患?100.00%)。結(jié)膜下出血的原因?yàn)楦哓?fù)壓(100.00%)。瞳孔縮小的原因構(gòu)成有：前囊膜切口與虹膜太接近(63.27%)、糖尿病(26.53%)及打完激光后等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(10.20%)。

3 討論

FLACS可以制作精準(zhǔn)的前囊膜切開、預(yù)劈核、透明角膜切口及角膜緣松解切口，大大提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性和預(yù)測(cè)性。然而，任何技術(shù)的應(yīng)用均會(huì)伴有相關(guān)的并發(fā)癥，從而影響患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。故本研究調(diào)查了FLACS患者術(shù)中與激光相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并探討其發(fā)生的原因。

有研究報(bào)道，前囊膜切開不完整發(fā)生率為1.40%～20.00%[4-5]，是FLACS中常見并發(fā)癥之一。本研究中前囊膜切開不完整的發(fā)生率為6.34%，發(fā)現(xiàn)其主要與眼位偏斜和過(guò)熟期白內(nèi)障有關(guān)。眼位偏斜使得前囊膜切開不在同一平面；過(guò)熟期白內(nèi)障皮質(zhì)溢出至前房，導(dǎo)致激光能量不能穿透前囊膜。本研究通過(guò)量化分析發(fā)現(xiàn)，前囊膜切開不完整主要集中在最小量化區(qū)間，其產(chǎn)生的主要原因也為眼位偏斜。為了避免眼位偏斜，術(shù)者在術(shù)前應(yīng)向患者充分宣教并在術(shù)中指導(dǎo)患者眼球保持正位；如果患者為過(guò)熟期白內(nèi)障，術(shù)者可適當(dāng)?shù)卦黾蛹す饽芰渴骨澳夷で虚_完整。前囊膜切開不完整的弧度越大，前囊膜撕裂的發(fā)生率就越高。國(guó)外研究報(bào)道，前囊膜撕裂的發(fā)生率為4.00%[2]。本研究中前囊膜撕裂發(fā)生率僅為 2.65%，主要是由于術(shù)者取出前囊膜時(shí)會(huì)輕輕用撕囊鑷下壓囊膜中央，將其向中央牽拉，觀察前囊膜是否從周邊部呈360°完全游離，再移除前囊膜。因此我們建議術(shù)者一旦發(fā)現(xiàn)前囊膜撕裂，先緩慢移除前囊膜，后續(xù)水分離和超聲乳化時(shí)需操作輕柔，在人工晶狀體植入過(guò)程中應(yīng)避開撕裂區(qū)。

有研究報(bào)道，劈核不完整的發(fā)生率為0.50%～1.67%[4,6]，可能與晶狀體核塊大小、硬度及劈核方案有關(guān)。本研究劈核不完整的發(fā)生率為1.03%，其中42.86%患者伴有Ⅳ度硬核白內(nèi)障，這會(huì)導(dǎo)致激光束不能穿透晶狀體核，從而導(dǎo)致劈核不完整。故我們建議術(shù)者在術(shù)前要對(duì)晶狀體核塊大小和硬度進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的激光能量和劈核方案來(lái)減少其發(fā)生。即使存在硬核白內(nèi)障無(wú)法完全劈開后板層的問(wèn)題，仍然推薦使用飛秒激光預(yù)劈核，這可以減少后續(xù)超聲乳化能量。一旦發(fā)生劈核不完整，術(shù)者可使用手工劈核完成超聲乳化手術(shù)。

Bali等[7]研究表明，角膜切口分離不全的發(fā)生率為13.60%。本研究中角膜切口分離不全的發(fā)生率為6.49%，其中77.27%患者角膜切口附近存在老年環(huán)或血管翳，這些因素的存在導(dǎo)致激光不能穿透角膜外切口，從而引起角膜切口分離不全。如果發(fā)生角膜切口分離不全，術(shù)者可使用手術(shù)刀輔助完成透明角膜切口。為了避免角膜切口分離不全，術(shù)中制作角膜切口時(shí)應(yīng)避開老年環(huán)和血管翳。

有文獻(xiàn)報(bào)道，角膜切口位置異常(角膜切口靠?jī)?nèi)或傾斜)的發(fā)生率為10.90%，這與負(fù)壓環(huán)吸引后引起眼位偏斜或角膜變形有關(guān)[8-9]。本研究角膜切口位置異常的發(fā)生率為28.02%(包括角膜切口靠?jī)?nèi)或傾斜)。切口越靠近角膜光學(xué)區(qū)，手術(shù)源性散光發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后視力越差[9-10]。傾斜角度越大引起的屈光意外可能性越大，給術(shù)者帶來(lái)更大的操作難度，容易導(dǎo)致更多的手術(shù)并發(fā)癥。此外，我們還分析了弧形角膜松解切口偏中心發(fā)生率為4.92%。眾所周知，角膜緣松解切口目的是用來(lái)矯正散光，但如果其發(fā)生偏中心，會(huì)明顯增加散光，影響患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。我們通過(guò)量化分析發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥主要集中在較小的量化區(qū)間，主要原因?yàn)檠畚黄?。眼位偏斜發(fā)生的主要原因是患者對(duì)正確眼位的理解不充分，這在理論上是可以避免的。另外也有文獻(xiàn)報(bào)道，弧形角膜松解切口偏中心可能與LenSx飛秒激光機(jī)有關(guān)，因?yàn)樵摍C(jī)器使用固定大小的角膜緣作為測(cè)量參照，不同患者的角膜緣大小會(huì)影響切口的定位[10]。為避免以上并發(fā)癥，術(shù)者在術(shù)前應(yīng)充分向患者宣教并在術(shù)中耐心指導(dǎo)其配合；術(shù)中對(duì)接眼球時(shí)應(yīng)確保眼球保持正位以便對(duì)接后系統(tǒng)能準(zhǔn)確識(shí)別眼球解剖結(jié)構(gòu)，擬行切口的位置應(yīng)調(diào)整精確并避開角膜欠透明區(qū)域。

國(guó)外研究報(bào)道，接觸式機(jī)型負(fù)壓環(huán)脫失的發(fā)生率為1.40%～2.50%[2-3]，發(fā)生的征兆有：PI壓平區(qū)域發(fā)生半月形水跡、多余結(jié)膜組織進(jìn)入PI下方以及PI固定區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣泡或皺褶[7]。本研究中負(fù)壓環(huán)脫失的發(fā)生率為0.59%，均為患者術(shù)中配合不佳，負(fù)壓吸引固定后眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)或用力閉眼，從而引起負(fù)壓環(huán)固定不牢導(dǎo)致負(fù)壓環(huán)脫失。一旦發(fā)生負(fù)壓環(huán)脫失，術(shù)者應(yīng)立即松開腳踏，終止激光操作，眼球表面注少許黏彈劑，調(diào)整激光參數(shù)繼續(xù)手術(shù)。另外，術(shù)前教育以及術(shù)中使用硬頭托可降低負(fù)壓環(huán)脫失的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

在既往報(bào)道中，結(jié)膜下出血是FLACS中最為常見的并發(fā)癥，Nagy等[2]研究表明，結(jié)膜下出血的發(fā)生率為34.00%，與重復(fù)docking和負(fù)壓吸引時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。本研究結(jié)膜下出血的發(fā)生率為31.12%，接近于Nagy等[2]研究結(jié)果，發(fā)生的主要原因是高負(fù)壓吸引后球結(jié)膜下小血管破裂出血。結(jié)膜下出血無(wú)需特殊處理，一般在術(shù)后1周左右自行吸收，不會(huì)對(duì)患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量造成影響[12-14]，但會(huì)對(duì)患者的心理造成恐懼。術(shù)者在術(shù)前進(jìn)行充分宣教、滴用血管收縮劑，術(shù)中輕柔操作、盡可能縮短操作時(shí)間，可最大程度減少結(jié)膜下出血的發(fā)生。

瞳孔縮小也是FLACS術(shù)中出現(xiàn)的不可避免的并發(fā)癥之一，Nagy等[2]報(bào)道其發(fā)生率為 32.00%。本研究遵循姚克等[15]的建議，術(shù)前常規(guī)使用散瞳劑聯(lián)合普拉洛芬滴眼液，瞳孔縮小發(fā)生率為7.23%，與張廣斌等[16]研究結(jié)果(6.92%)接近。本研究發(fā)現(xiàn)瞳孔縮小的主要原因?yàn)榍澳夷で锌谂c虹膜太接近，飛秒激光產(chǎn)生的沖擊波會(huì)影響瞳孔緣虹膜，從而刺激虹膜收縮，引起瞳孔縮小。我們通過(guò)量化分析發(fā)現(xiàn)，大部分瞳孔縮小都集中在較小的量化區(qū)間，其產(chǎn)生的主要原因是飛秒激光過(guò)程中產(chǎn)生的能量可以直接影響虹膜。瞳孔縮小程度越重，術(shù)中越難操作，晶狀體皮質(zhì)越容易殘留，虹膜也更易損傷，后囊膜也更容易破裂，術(shù)后炎癥反應(yīng)也越重。瞳孔輕度縮小可于術(shù)中前房?jī)?nèi)注入0.10 mL(110 000)鹽酸去甲腎上腺素注射液或眼用黏彈劑散大瞳孔，重度瞳孔縮小(瞳孔直徑≤2.00 mm)[15]可于術(shù)中使用機(jī)械裝置幫助散大瞳孔。

綜上所述，F(xiàn)LACS有其臨床優(yōu)勢(shì)，但也存在因各種原因而出現(xiàn)激光相關(guān)的并發(fā)癥，眼科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)關(guān)注這些并發(fā)癥的防治。術(shù)前應(yīng)合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格按規(guī)范操作，從而運(yùn)用新技術(shù)為患者提供更為安全有效的治療。