王玉光 劉麗麗 賈志杰 閆香香 韓淼 趙玉龍 張喜維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149 1 ICU； 2 護(hù)理部)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，針對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療和管理方法有了明顯進(jìn)步，但中重度ARDS患者的病死率仍然高達(dá)40%[1]。機(jī)械通氣是中重度ARDS的主要治療方式。由于鎮(zhèn)靜制動的影響，患者肺部非重力依賴區(qū)(腹側(cè))肺泡過度擴(kuò)張，而重力依賴區(qū)(背側(cè))肺實質(zhì)相對萎陷[2]。俯臥位通氣可以使塌陷肺泡復(fù)張，改善患者的氧合狀態(tài)[2-4]。美國胸科協(xié)會/歐洲重癥醫(yī)學(xué)會/美國重癥醫(yī)學(xué)會于2017年發(fā)布的關(guān)于成人ARDS機(jī)械通氣指南指出，重癥患者的俯臥位通氣時間應(yīng)延長至12 h/d以上[5]。電阻抗斷層成像(EIT)技術(shù)是一種動態(tài)、安全、無創(chuàng)的功能成像技術(shù)，可對肺內(nèi)通氣情況進(jìn)行監(jiān)測[6]。本研究根據(jù)EIT的監(jiān)測結(jié)果對中重度ARDS患者肺通氣不良區(qū)域進(jìn)行針對性振動排痰，并觀察患者不同體位下肺通氣情況及相關(guān)指標(biāo)的變化?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月-2019年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院行機(jī)械通氣治療的患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤150 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)壓升高者；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；③脊髓損傷或骨折者，行腹部手術(shù)者，有頭面部損傷者；④妊娠患者。按照方便抽樣方法將2018年1月—2018年9月的33例中重度ARDS患者采取仰臥位振動排痰(對照組)，2018年10月—2019年6月 30例中重度ARDS患者采取俯臥位振動排痰(試驗組)。兩組患者一般資料比較，差異均無顯著性。研究方案得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者的治療實施均由同一團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，在原發(fā)病治療、保護(hù)性通氣策略、藥物抗感染及氣道溫濕化治療基礎(chǔ)上，所有患者均使用氣墊床。對照組患者平臥或側(cè)臥于床上，頭下墊軟枕，床頭抬高30°，每2 h變換體位1次；試驗組患者取俯臥位，受力部位應(yīng)用聚氨酯泡沫敷料或墊棉墊保護(hù)。每日17:00患者行俯臥位通氣，次日9:00停止俯臥位，每2 h變換體位1次。兩組患者均使用德國德爾格公司生產(chǎn)的Drager C500 EIT儀指導(dǎo)振動排痰。根據(jù)患者胸圍給患者佩戴EIT電極帶，包括16個電極，均勻分布于第5～6肋間隙(圖1)，設(shè)置EIT為4層模式，即ROI1～4區(qū)(圖2)，將ROI3～4認(rèn)定為重力依賴區(qū)，根據(jù)EIT監(jiān)測患者肺部通氣不良區(qū)域，如圖2中ROI3左下部分及ROI4區(qū)，患者每2 h利用振動排痰儀進(jìn)行集中振動排痰1次，每次10 min。使用PHILP心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度；使用Drager Savina300呼吸機(jī)輔助患者呼吸，預(yù)設(shè)潮氣量為6～8 mL/kg。

A：患者佩戴EIT電極帶示意圖；B：EIT圖像分布示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患者機(jī)械通氣行氣管插管前30 min(T0)氧分壓(PaO2)、PaO2/FiO2、二氧化碳分壓(PaCO2)及ROI1～4值，并以此作為為基線值。收集患者體位改變后24 h(T1)、48 h(T2)以及72 h(T3)的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2及ROI1～4值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者氧合指標(biāo)比較

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，時間對兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2具有明顯影響(F時間=4.712～182.993，P<0.05)；分組對兩組患者的PaO2/FiO2具有明顯影響(F組別=38.036，P<0.05)，對PaO2、PaCO2值無明顯影響(P>0.05)；時間與組別無交互作用(P>0.05)；單獨效應(yīng)顯示，兩組組內(nèi)PaO2及PaO2/FiO2比較差異具有顯著意義(F組內(nèi)=3.898～19.382，P<0.05)，而PaCO2比較差異無顯著性(P>0.05)。T1時試驗組患者PaO2/FiO2明顯升高，與對照組比較差異具有顯著性(F=19.188，P<0.05)，而PaO2、PaCO2比較差異無顯著性(P>0.05)；T2時試驗組PaO2、PaO2/FiO2與對照組相比較，差異具有顯著性(F=13.390、33.998，P<0.05),而PaCO2比較差異無顯著性(P>0.05)；T3時試驗組PaO2、PaO2/FiO2與對照組比較差異有顯著性(F=20.623、31.491，P<0.05)，而PaCO2比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者氧合指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者肺部氣體分布情況的比較

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，時間對兩組患者的ROI1～4值有明顯影響(F時間=19.384～38.795，P<0.05)；分組對兩組患者的ROI1～3值具有明顯影響(F組間=4.481～11.401，P<0.05)；對ROI4值無明顯影響(P>0.05)；時間與組別無交互作用(P>0.05)。單獨效應(yīng)顯示，兩組組內(nèi)ROI值比較差異有顯著性(F組內(nèi)=390.696～1163.747，P<0.05)。T1時試驗組患者ROI1和ROI2值與對照組比較明顯降低，差異有顯著性(F=9.707、26.252，P<0.05)；ROI3值明顯升高，差異具有顯著性(F=23.465，P<0.05)；ROI4值比較差異無顯著性(P>0.05)。T2時兩組患者ROI1～4值比較差異有顯著性(F=5.338～27.514，P<0.05)；T3時兩組患者ROI1值比較差異無顯著性(P>0.05),ROI2～4值比較差異有顯著性(F=8.207～15.330，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間肺內(nèi)不同區(qū)域ROI值比較

3 討 論

3.1 EIT指導(dǎo)振動排痰的意義

近年來評價肺內(nèi)氣體分布的新興手段是EIT，EIT儀應(yīng)用時電極帶施加一定頻率的安全電流，根據(jù)已知電流和測得的電壓判定通電電極和測量電極對之間的生物電阻抗[8]。EIT儀可以監(jiān)測病理狀態(tài)下肺通氣及灌注過程中的電阻抗變化，從而應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)的肺功能成像。正常通氣情況下，只有功能性活動肺組織顯影，而結(jié)構(gòu)性組織(氣胸、胸膜腔積液)并不能顯影[7]。根據(jù)此原理，對肺組織分層或分段觀察不同區(qū)域ROI值，從而可了解肺部在不同狀態(tài)下的通氣變化[8]，并可借以評估其通氣的不均一性。EIT儀檢查具有無創(chuàng)、床旁、實時、無輻射等優(yōu)點[9]，極大地降低了危重患者外出檢查帶來的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)通過EIT技術(shù)可精準(zhǔn)地監(jiān)測到ARDS患者的肺不張區(qū)域，進(jìn)而可以有針對性地實施振動排痰等物理治療手段。

3.2 振動排痰聯(lián)合俯臥位通氣對中重度ARDS患者肺通氣狀況的影響

振動排痰的目的是配合機(jī)械通氣病人將肺內(nèi)痰液排出體外，其原理是物理定向叩擊胸壁，從而通過垂直力松弛、液化呼吸道黏膜表面黏液和代謝物，通過水平力將已液化的黏液定向排出,該方法對肺深部的痰液具有良好排除效果[10]。臨床上患者常規(guī)采用仰臥位或側(cè)臥位，而部分ARDS患者在這兩種體位下，痰液引流效果較差[10-11]。ARDS患者行仰臥位通氣時，背側(cè)區(qū)域肺泡受重力壓迫而容積減小，腹側(cè)肺泡代償性擴(kuò)張。此時，肺泡受到重力和形變力相同方向的雙重作用[3，12]，表現(xiàn)為腹側(cè)的肺泡過度擴(kuò)張，而背側(cè)肺實質(zhì)相對萎陷。俯臥位時，由于重力的作用，可以促進(jìn)肺深部痰液排出，使痰液引流更充分。同時，心臟重力、腹腔壓力等因素也會導(dǎo)致肺實質(zhì)密度分布不均[13]。俯臥位通氣可改善ARDS患者肺內(nèi)氣體分布的不均一性[14-15]。同時俯臥位通氣還解除了背側(cè)肺泡所受的重力壓力以及心臟重力對背側(cè)肺組織的壓迫。本研究中通過EIT技術(shù)對肺不張區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)定位，并進(jìn)行重點振動排痰，從而提高了俯臥位時痰液的引流效果，促進(jìn)了肺復(fù)張，改善了ARDS患者的肺功能。本研究EIT監(jiān)測顯示，患者肺背側(cè)尤其是ROI4區(qū)通氣情況差。EIT技術(shù)指導(dǎo)的振動排痰聯(lián)合俯臥位72 h后，試驗組患者ROI1～4區(qū)通氣狀況均明顯改善，尤其是ROI4區(qū)域通氣狀況改善顯著，表明該措施可有效改善肺通氣狀況，尤其是改善肺背側(cè)區(qū)域的通氣狀況。

3.3 振動排痰聯(lián)合俯臥位通氣對中重度ARDS患者氧合狀況的影響

通過振動排痰排除下呼吸道分泌物，可以保持ARDS患者氣道通暢，降低氣道阻力，改善通氣以及換氣功能，從而提高PaO2/FiO2，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)[16]。由于背側(cè)肺組織總量大于腹側(cè)[17]，因此俯臥位可使氣血交換總面積增加，通氣血流比例明顯改善,氧合狀況明顯改善[18]。本研究結(jié)果表明EIT技術(shù)指導(dǎo)的振動排痰聯(lián)合俯臥位通氣能更好地改善患者的氧合狀態(tài)，改善患者缺氧癥狀。

總之，由于EIT技術(shù)能夠直觀地觀察到患者肺內(nèi)氣體分布情況，因此可以利用EIT技術(shù)對患者肺部病灶區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)定位。本研究結(jié)果顯示，EIT技術(shù)指導(dǎo)振動排痰聯(lián)合俯臥位通氣較其聯(lián)合仰臥位通氣，更有助于中重度ARDS患者肺重力依賴區(qū)的肺通氣狀況及氧合狀況的改善。由于本研究的樣本量較小，有待大樣本研究加以驗證。