吳 艷，陳 楊，呂 銳，張 銘，魯開智，申江華

(陸軍軍醫(yī)大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 麻醉科，重慶 400038)

甲狀腺手術(shù)(thyroid surgery)是當(dāng)前臨床治療多種甲狀腺疾病的主要手段，患者在麻醉蘇醒期、拔管期由于氣管導(dǎo)管、疼痛、麻醉減淺等因素的影響，會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進，交感神經(jīng)興奮性增加，具體表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，嚴重的生理應(yīng)激反應(yīng)會增加心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，對患者生命安全構(gòu)成一定威脅[1-2]。右美托咪啶(dexmedetomidine)是一種具有高選擇性、特異性的a2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗交感、抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠等功效，無明顯呼吸抑制，安全性較高。但關(guān)于不同劑量右美托咪啶在甲狀腺手術(shù)全麻恢復(fù)期的應(yīng)用效果及安全性，是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容?；谝陨媳尘?，本文為進一步探究甲狀腺手術(shù)全麻恢復(fù)期持續(xù)靜脈注射不同劑量右美托咪啶的應(yīng)用效果及安全性，納入陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年11月至2019年11月收治的120例甲狀腺手術(shù)患者研究，具體如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年11月至2019年11月收治的120例甲狀腺手術(shù)患者，隨機平均分為2組，觀察組(60例)：38例女性、22例男性,年齡25～62歲(43.6±3.2)；體質(zhì)量52～84 kg(68.6±3.1)；對照組(60例)：39例女性、21例男性,年齡27～60歲(43.6±3.2)；體質(zhì)量54～83 kg(68.7±3.1)。兩組無差異，可比較。本研究通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批文號：2016科研第(93)號。

納入標(biāo)準：1)年齡18～65歲。2)ASA(American society of anesthesiologists)分級I-II級。3)具備正常溝通、交流能力。4)患者及家屬均已簽署有關(guān)本項研究知情同意書。

排除標(biāo)準：1)合并哮喘、上呼吸道感染、心臟病、高血壓者。2)預(yù)計困難氣道者。3)肝、腎、肺、心功能異常者。4)存在認知、心理、精神障礙者。5)重度貧血、營養(yǎng)不良者。6)近3月內(nèi)存在心肌梗死等病史者。7)涉及該類藥物過敏者。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方式:所有患者術(shù)前30 min，均予以肌肉注射0.5 mg阿托品(atropina)、100 mg苯巴比妥鈉(phenobarbital)，開放靜脈通路，持續(xù)輸注10 mg/kg乳酸林格液(lactated ringer’s solution)，面罩吸氧，加強BIS(腦電雙頻譜指數(shù),business information system)、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測。兩組麻醉誘導(dǎo)以及維持方法均一致。麻醉誘導(dǎo)方法：0.3 μg/kg舒芬太尼(sufentanil)、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨(cisatracurium)、0.2 mg/kg依托咪酯(etomidate)，3 min后患者意識消失，BIS在55以下進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，VT(潮氣量)設(shè)置為8～10 mL/kg，通氣頻率設(shè)置為10～14 次/min，氣體流量設(shè)置為2 L/min，N2O與O2流量設(shè)置為1∶1，PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入1.5%～3.0%七氟醚(sevoflurane)，持續(xù)泵入瑞芬太尼(remifentanil)0.10～0.15 μg/(kg·min)，BIS維持在40～55。誘導(dǎo)30 min內(nèi)，對照組持續(xù)靜脈注射0.8 μg/kg右美托咪啶，觀察組持續(xù)靜脈注射0.4 μg/kg右美托咪啶。麻醉期間瑞芬太尼以及七氟醚吸入濃度不變，縫合時停止吸入七氟醚，氧流量調(diào)整為6 L/min，瑞芬太尼停止泵入。

1.2.2 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準：對比兩組T0(給藥前)、T1(手術(shù)結(jié)束時)、T2(睜眼即刻)、T3(拔管即刻)、T4(拔管10 min后)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、Ramsay、VAS評分、蘇醒指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。1)Ramsay評分具體內(nèi)容：患者焦慮、躁動不安為1分，患者配合，有定向力、安靜為2分，患者對指令有反應(yīng)為3分，嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷為4分，嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍為5分，嗜睡，無任何反應(yīng)為6分。2)VAS(視覺模擬自評量表)：總分是10分，0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，分值越低，疼痛越輕。3)蘇醒指標(biāo)：包括睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間。4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：對比兩組惡心嘔吐、心動過緩、喉痙攣、嗆咳發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間段SBP、DBP、HR對比結(jié)果

觀察組T0、T1、T2、T3、T4時SBP、DBP、HR與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。

表1 不同時間段SBP、DBP、HR兩組對比結(jié)果Table 1 Comparison results of SBP, DBP and HR in different time n=60)

2.2 Ramsay評分、VAS評分兩組對比結(jié)果

觀察組T1、T2、T3、T4時Ramsay評分均顯著低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 不同時間段SBP、DBP、HR兩組對比結(jié)果Table 2 Comparison results of SBP, DBP and HR in different time periods

2.3 蘇醒指標(biāo)兩組對比結(jié)果

觀察組睜眼、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均顯著短于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 蘇醒指標(biāo)兩組對比結(jié)果Table 3 Comparison results of recovery indexes between two n=60)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組對比結(jié)果

觀察組心動過緩發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組對比結(jié)果Table 4 Comparison results of adverse reactions between two groups(%,n=60)

3 討論

甲狀腺手術(shù)需要在全身麻醉下實施，麻醉蘇醒期隨著麻醉深度逐漸變淺，在氣管插管、疼痛等刺激下，患者機體交感神經(jīng)興奮性顯著增高，出現(xiàn)心率增快、血壓升高等癥狀，尤其是氣管拔管時各種刺激會引發(fā)劇烈嗆咳，增加手術(shù)區(qū)域出血等不良事件發(fā)生率[3-4]。另外，甲狀腺部位血供豐富，一旦發(fā)生術(shù)后出血，會壓迫周圍氣管、神經(jīng)以及血管等，嚴重者還會出現(xiàn)窒息呼吸、心跳暫停等不良事件，對患者生命安全構(gòu)成一定威脅[5-6]。為避免手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的副損傷，麻醉蘇醒期有效、安全的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛極為重要。

右美托咪啶屬于咪唑類衍生物，具有較高的選擇性，主要作用在藍斑核a2腎上腺素受體，對多個器官具有保護效果，具有鎮(zhèn)痛、抗交感、抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠功效，右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用與自然睡眠極為相似，具有無呼吸抑制、清醒鎮(zhèn)靜等特點[7]。右美托咪啶可以抑制交感神經(jīng)興奮性，降低兒茶酚氨、皮質(zhì)醇釋放量，維持心率、血壓和心功能穩(wěn)定[8-9]。本研究示：觀察組SBP、DBP、HR、VAS評分、惡心嘔吐、喉痙攣、嗆咳發(fā)生率與對照組比較無差異。觀察組T1、T2、T3、T4 Ramsay評分均顯著低于對照組，觀察組蘇醒指標(biāo)優(yōu)于對照組，觀察組心動過緩發(fā)生率顯著低于對照組。提示持續(xù)靜脈注射0.4 μg /kg右美托咪啶應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期安全、可靠。且臨床推薦右美托咪啶有效劑量在0.2～0.7 μg /kg。

綜上所述，持續(xù)靜脈注射0.4 μg/kg右美托咪啶對甲狀腺手術(shù)患者全麻恢復(fù)期，可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，取得良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且心動過緩發(fā)生率較低，臨床應(yīng)用價值較高，值得將該麻醉方法進一步推廣。